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助理笔试题
类风湿关节炎(RA)
【大纲】
(1)临床表现
(2)诊断与鉴别诊断
(3)治疗
自身免疫性疾病;
主要特征:
对称性多关节炎症和骨质破坏;
慢性、进行性、侵蚀性疾病,逐渐加重,导致劳动力丧失和致残。
一、临床表现
最多见于35~50岁,女多于男。
表现多样。
1.关节表现
主要分为滑膜炎症(可逆)和关节结构破坏(不可逆)两个方面。
(1)晨僵:
受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后),开始活动时出现僵硬感。
活动一段时间后缓解。
持续时间≥1小时者对RA的意义较大(对比:
OA患者晨僵时间≤30分钟)。
(2)疼痛与压痛:
关节痛——首发症状,
对称性、持续性。
最常受累的部位——小关节:
腕关节、掌指关节、近端指间关节;
也可累及:
跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。
(3)关节肿:
多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;
病程较长者:
因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。
(4)关节畸形:
晚期;
最常见——腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。
重症——关节呈纤维强直或骨性强直,可完全丧失关节功能。
“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展,远端指间关节屈曲。
“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形,远端指间关节过度伸展。
2.关节外表现
(1)类风湿结节——最常见的关节外表现。
位于关节隆突部位及受压部位的皮下,如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。
质硬,无压痛,多对称性分布。
不仅是RA的特异性皮肤表现,也是疾病活动的表现。
【补充TANG】关节外表现
类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。
几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。
(2)类风湿血管炎:
如皮肤缺血溃疡,眼巩膜炎等。
(3)肺:
最常见的是肺间质病变,高分辨CT有助于早期诊断。
此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。
(4)血液系统:
贫血和血小板增多。
【Felty综合征】
RA患者可以出现中性粒细胞减少,甚至贫血和血小板减少,并伴有脾大,部分患者血抗核抗体阳性,称为Felty综合征,多见于病程较长者。
(5)干燥综合征:
30%~40%。
(6)其他:
心包炎、周围神经系统病变,肾脏受累少见。
实验室和其他检测【TANG补充】——大纲及教材均不要求,但对考试及工作均很重要,建议掌握。
1.实验室——重要!
(1)类风湿因子(RF):
70%(+);滴度多与疾病活动性和严重性相关;
【强调】
RF(-)不能排除RA;RF(+)也不一定能够诊断RA。
(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP):
对于RA诊断,尤其是早期诊断非常重要。
敏感性66%,特异性约>95%。
抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
(3)血沉、C反应蛋白:
增高有助于判断疾病活动性。
(4)血常规:
轻中度贫血、血小板增高。
2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
早期:
骨质疏松、软组织肿胀;
长期慢性:
典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
3.手MRI:
尤其是增强MRI对早期诊断重要。
4.关节穿刺及关节镜检查。
5.肌肉骨骼超声技术
可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变,尤其是滑膜炎症和骨侵蚀,对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。
二、诊断标准和鉴别诊断
1.诊断标准——欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】
至少有一个关节肿痛,没有其他病因可以解释;
传统X线没有发现典型骨侵蚀病变;
满足以下各项的总分至少6分。
RA诊断标准(TANG改良版,2013)
至少有1个关节肿痛+6分
滑膜炎持续时间
<6周
0
≥6周
1
急性期反应物:
CRP或ESR
均正常
0
有1项增高
1
血清学抗体检测:
RF或抗CCP
均阴性
0
至少1项低滴度阳性
2
至少1项高滴度阳性
3
受累关节数
1中大关节
0
2~10中大关节
1
1~3小关节
2
4~10小关节
3
>10至少1个为小关节
5
2.鉴别诊断
鉴别点
(1)骨关节炎,累及手指关节
50岁以上;受累关节骨性膨大;
血沉正常、RF(-);
X线:
关节间隙狭窄、边缘骨质增生
(2)强直性脊柱炎
青壮年男性;家族史;
外周关节受累,以非对称性的下肢大关节为主,极少累及手指关节;骶髂关节和脊柱典型的影像学改变;RF(-),HLA-B27(+)
(3)银屑病关节炎
皮肤银屑病史,手指受累以远端指间关节最常见,常伴该关节的附着点炎,可同时有骶髂关节炎,RF(-)
(4)SLE
关节病变较轻,为非侵蚀性关节炎,常伴有关节外症状,如皮疹、脱发、蛋白尿等,血抗核抗体、抗dsDNA等阳性,补体下降
三、治疗——目的:
减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
1.非甾体抗炎药:
起效快,但不能控制病情进展,必须与改变病情抗风湿药(DMARD)同服。
2.DMARD:
首选甲氨蝶呤。
延缓疾病进展,应尽早使用。
其他:
柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺;雷公藤多甙、白芍总苷。
3.糖皮质激素——迅速缓解症状。
用于:
DMARD起效前的“桥接治疗”,以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。
口服泼尼松剂量<15mg/d;
关节腔内注射,适于单关节炎症突出者,但一年内注射不宜超过4次。
4.生物制剂:
是治疗RA最有效的药物。
肿瘤坏死因子-α拮抗剂(类克、益赛普);
CD20单克隆抗体(美罗华)。
可减轻炎症,且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。
【小结】类风关的药物治疗TANG
1.NSAIDs+DMARD(首选甲氨蝶呤)
2.激素(桥接、重症)
3.生物制剂(最有效)
5.手术:
关节镜下关节清理术\滑膜切除术,
晚期:
关节成形术\人工关节置换术。
【实战演习】
类风湿关节炎,受累关节最常见的是( )
A.肩关节 B.膝关节 C.足关节 D.近端指间关节 E.远端指间关节
[答疑编号700444030101:
针对该题提问]
【答案】D
类风湿关节炎关节外最常见的表现是( )
A.胸腔积液
B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节
C.弥漫性肺间质病变
D.足跟、足掌部位痛
E.小腿痛性皮下结节
[答疑编号700444030102:
针对该题提问]
【答案】B
(1~2题共用题干)
女,45岁,双手指间关节疼痛半年,左腕关节肿痛1个月。
查体:
左腕关节肿胀,压痛(+),双手第2、4、5近端指间关节压痛(+),无肿胀。
化验:
ESR45mm/h,CRP18.7mg/L(正常<8mg/L),RF(-),抗CCP抗体152RU/ml(正常<5RU/ml)。
1.该患者最可能的诊断是( )
A.风湿性关节炎
B.系统性红斑狼疮
C.骨关节炎
D.类风湿性关节炎
E.强直性脊柱炎
[答疑编号700444030103:
针对该题提问]
【答案】D
RA诊断标准(TANG改良版,2013)
至少有1个关节肿痛+6分
滑膜炎持续时间
<6周
0
≥6周
1
急性期反应物:
CRP或ESR
均正常
0
有1项增高
1
血清学抗体检测:
RF或抗CCP
均阴性
0
至少1项低滴度阳性
2
至少1项高滴度阳性
3
受累关节数
1中大关节
0
2~10中大关节
1
1~3小关节
2
4~10小关节
3
>10至少1个为小关节
5
2.首选的治疗药物是( )
A.柳氮磺胺吡啶
B.地塞米松
C.布洛芬
D.青霉素
E.甲氨蝶呤
[答疑编号700444030104:
针对该题提问]
【答案】E
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