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医疗纠纷分形分类1
医院
近八年(2000--2009)医疗纠纷综合评述
*医疗纠纷统计图(1—1):
年份
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
纠纷案例
5
10
11
13
17
21
27
27
图1-1:
医院近八年来医疗纠纷发生率
图示:
8年总计:
131例
非手术室46例
手术科室68例
医技后勤17例
*医疗纠纷分形分类:
一.法律法规意识淡漠
1.不注重医疗文件书写
2.违背诊疗常规及操作规范
3.出具不合法医疗证明(未见患者开具诊断证明)
4.修改住院证诊断,缩小创面面积。
二.并发症及风险防范欠缺
1.风险预见性差,或预见了但防范不够
2.检查或手术适应症掌握不准确
3.告知不到位或告知过度
三.责任心不强,违反工作制度
1.查对制度执行不严,发错药,打错针,输入被污染液体,手术器械、敷料遗留体内。
2.发生并发症后未详查原因,错误判断
3.无菌操作不严导致院内感染
4.推诿病人
四.服务态度不好,医患关系不融洽
1.对患者不关心,处置不积极,病人求助时推卸责任:
“不关我的事”
2.沟通缺乏技巧,解释不耐心,态度生硬。
五.技术方面
1.专业知识面窄,误诊误治或漏诊漏治
2.基本技能不过关,操作失误
3.新业务新技术操作欠熟练
六.非医源性问题引发纠纷
1.设备检修不及时,发生故障引起意外
2.医院环境安全疏漏致意外事故
七.患方原因
1.缺乏医学知识
2.期望值过高,缺乏风险意识,
3.法制不健全,促成患方无理取闹
*医疗纠纷案例分析:
一、法律意识淡薄,违背医疗法规规定
案例1:
患者女,40岁,以“昏迷待查”收入院,入院诊断为“急性重型肝炎、肝性脑病”,入院第三天患者家属认为患者治愈无望,要求放弃治疗和抢救,签字后自动出院。
出院后第二天上午患方家属来医院找到主管医师,说患者已死亡,因处理后事,要求出具死亡证明,主管医生就向其出具了死亡证明。
次日家属便以医生开具“假”证明闹医院。
事实是:
患者被送回当地后被确认死亡,放入当地医院太平间后苏醒,又在当地医院继续治疗。
本案例中主管医生法律意识淡薄,在未见到病人和明确认定患者情况,也未向上级医师及科室、医院请示,擅自出具死亡证明,严重违反了医院的规定,也被有意图的患者家属设了圈套。
案例2:
患者住院后单位方托关系要求修改疾病诊断,缩创伤上面积,违背医疗法律法规,造成不良影响和后果。
二、不注意医疗文件书写或违反医疗常规,
案例3:
患者女,60岁。
以“冠心病,心衰Ⅲ级,心律失常——房颤并预激综合症”于上午11:
30收入院,入院后即通知病危,入住监护室实施24小时心电监护,主管医师及上级医师对患者进行了详细的病史询问和体格检查,并向家属交待了患者病情告知随时有猝死的危险,家属在病危通知上签了字。
当日下午13时,患者出现大汗、极度烦躁、小便失禁、四肢冰冷等症状,家属找医生查看时发现患者用于心电监测的电极片脱落,值班医生随即用胶布粘连并实施抢救,半小时后抢救无效死亡。
患者死亡后,家属对患者死因及诊疗过程(用药:
心律平剂量)产生质疑,复印了病历(部分),并与医院双方共同封存了病历。
家属以患者入院长达67分钟无病情监护记录(一级护理、住监护室行心电监护),且心电监护电极片脱落,病情观察、抢救不及时为由与医院发生纠纷,经协商共同申请了医疗事故技术鉴定。
后患方放弃了鉴定,以民事损害向法院提请诉讼。
在法院审理的同时,我院单方申请医疗事故技术鉴定,专家认为:
医院对患者诊断心房纤颤是正确的,使用的药物剂量在药典范围内,患者死亡原因主要是快速室颤、房颤引起的心脏停搏所致。
但认为患者的主管医生(进修医生)为执业助理医师,违反了《执业医师法》第三十条之规定,故医疗行为中对心功能不全诊断认识不足,采取的纠正心功能不全措施欠全面。
同时法院判决医院承担相应民事责任。
此案例提醒医务人员,《执业医师法》规定医师合法执业必须具备的条件,一是经考试或认定获得执业医师资格,二是须经卫生行政部门注册后开展相应医疗工作。
三甲医院中助理医师只能在上级执业医师指导下进行工作,在医疗行为中,必须尽职尽责,严密观察患者病情变化,采取积极有效的抢救措施,并及时完整做好记录。
医疗文书在司法审理中是医方最有效的法律依据。
三、责任心不强,违背操作规范及工作制度
案例3:
患者,男性,55岁,以“左股骨颈骨折,巨幼细胞性贫血”收入院,完善相关检查后在硬膜外麻醉下行“左股骨颈人工全关节置换术”,术后给予预防感染,对症治疗,切口Ⅰ/甲愈合,术后一周复查X线片示:
人工关节位置良好,牢固;坐骨支处可见弯针样致密形。
后经手术取出缝合针一枚。
患者手术进行中,其手术台上的器械盘被不慎撞翻,器械护士对打翻后的器械未严格清点,责任心及风险意识不强,手术者对术中发生的问题缺乏高度的风险意识和防范处理措施。
(给病人造成严重损害,给医院造成负面影响和经济损失)。
四、服务态度不好,造成医患关系紧张
在医疗服务中,良好的医患关系,能有效促进医疗质量的提高和减少医疗纠纷隐患。
医护人员将不良的个人情绪带到工作中,表现对患者及家属解释漠不关心、不耐心、说话生硬或者不礼貌的语言、甚至推诿病人,均影响医患关系,当患者治疗效果不好或死亡后,家属以此为借口,并寻找医院的缺陷和不足之处,挑起医疗纠纷。
案例4:
患者女,62岁,以“右侧脑室脑膜瘤”收入院,头颅CT示:
肿瘤致梗阻性脑积水,排除手术禁忌症并向家属交待了手术风险及相关事宜后;在全麻下行“右侧脑室肿瘤切除术”,术后第二天脑室外引流脑脊液清亮,量不多,后拔除引流管。
术后第三天患者意识逐渐昏迷,急查头颅CT示:
梗阻性脑积水未排除,手术创面脑水肿。
再次行“左侧脑室外引流术”,术后患者仍昏迷且病情逐渐加重,经抢救无效死于中枢性呼吸衰竭。
患者二次昏迷后,家属向主刀医师咨询患者病情,医生解释不耐心,且抱怨说自己如何辛苦劳累,才拿多少钱,你们家属还不理解,家属听后非常不满,认为医生牢骚满腹,对病人是否尽到责任是否以挣钱多少来衡量手术质量。
随与之发生争执,患者死后引发纠纷。
案例5:
患者男性,73岁,以“前列腺增生症,慢性肾功能不全”入院,行前列腺电切术后出现急性肾功能衰竭,经多次血液透析后肾功能渐好转,进入多尿期,因透析使用抗凝剂和自身凝血机能差出现膀胱出血,给予耻骨上膀胱穿刺造瘘及汽化电切镜探查。
夜间患者因导尿管流尿不畅且腹胀腹痛,值班医生给通管处理后效果不佳,考虑腹胀痛可能因膀胱痉挛所致,即将尿管拔除。
拔管后患者腹痛未减轻且出现尿潴留,于次日晨再行“造瘘”后症状缓解。
后患者因肾功能衰竭、尿毒症、心衰抢救无效死亡。
患者死亡后,家属以“夜间叫值班医生时叫不起来,处理病人时医生态度不好”为由发生纠纷,并与之发生了冲突,使纠纷矛盾激化。
我们在处理纠纷中发现,不少医疗纠纷并非构成医疗事故,医务人员服务态度较差,说话不够文明礼貌,也是主要原因。
要有效防范此类纠纷的发生,必须加强医患之间的相互理解和沟通,医务人员真正树立“以人为本,病人至上”的服务理念,切实改善服务态度,提高服务质量。
与之类似的案例还有几例,很多患者家属与科室发生纠纷首先以服务态度为导火索借机闹事。
五、风险预见性不够或防范不到位,检查或手术适应症掌握不准。
案例6:
患者男性,76岁,以“咳血待查、肺TB、支扩、肺占位”二次入院。
4个月前曾以“左上肺继发性肺结核”在本院住院治疗好转出院。
20天前无明显诱因出现咳嗽、咳血色粘痰,每日咳血30—40ml不等,无发热、盗汗及胸痛,无心慌气短。
入院后查胸部CT与原片对照示“左肺上叶病变范围较前扩大”,经胸外科会诊阅片后转胸外科准备手术治疗。
为明确诊断,征得患者及家属同意,在CT引导下行经皮肺穿刺活检术,术中患者突然剧烈咳嗽,继之咯鲜红色血液,量多,并出现呼吸困难,复苏抢救后患者仍处于昏迷状,经抢救无效死亡于呼吸衰竭。
患者死亡后,患方家属认为医院在术前也告知了一定的风险性,但:
既然医生知道此手术有风险(穿刺),之前做了哪些防范准备是否有应急预案,抢救措施是什么?
是否必须经肺穿才能诊断明确,诊断明确与否对这样高龄的老人意义有多大?
此例纠纷提示:
对高龄患者,高风险操作,医生在进行操作前一要严格掌握适应症,二要认真做好风险预测并制定严谨的防范计划和措施,不打无准备之仗,不报侥幸心理。
目前各科室在与患者签订并发症告知协议书后,防范措施是否落到了实处!
只有真正防范了,才能有效保证质量,减少纠纷。
六、并发症及风险告知不到位或告知过度
案例7:
患者男,38岁,以“上腹胀痛4月余,进食哽噎1月”收入院,CT检查示食管中段肿瘤,钡餐造影示食管弓下段溃疡性食管癌,心电图检查示:
窦性心律不齐,心电图大致正常(左室高电压),其他检查无明显手术禁忌,风险告知患者签字后在插管全麻下行“左侧开胸食管癌根治术”,术中探查见食管肿块位于主A弓水平,肿瘤侵及主A弓后壁,分离中出现主A弓后壁出血(约2500ml),立即止血输血,手术完毕关胸后患者突然血压下降,考虑胸腔内有出血可能,血压回升后再次开胸见胸腔内有积血,经止血、输血,血压不回升,继之出现心跳骤停,抢救无效死亡。
患者死亡后,家属认为对手术并发症及风险不知情(并让医生向患者本人做了告知,患者本人签了字),家属只听医生说手术做得没问题,结果是患者死亡,与医院发生纠纷。
本例纠纷提示:
手术知情同意和风险告知应让家属知情和签字(患者委托人),且委托人必须是具有民事行为能力的人。
另外,术中出现高难度高风险情况时,手术医师应及时请示及组织讨论并征求家属意见,及时改变手术方式或终止手术,把风险和损失降低到最小程度。
(曾有一例纠纷是患者入院后跳楼自杀,患方家属责怪医生向患者告知风险时言辞过激,病人受了刺激,认为治愈无望而采取的行为)因此,在意料行为中,风险告知,怎样告知,向谁告知,告知什么,都是我们医护人员应该认真熟悉和掌握的。
七、专业知识及基本技能不过关,操作失误
案例8:
患者,男,63岁,以“结肠镜检后腹痛4小时”之主诉,门诊以“空腔脏器破裂”收入院,4小时前在本院做“结肠息肉”镜检时出现腹痛,即停止检查后疼痛未缓解,操作医生考虑为肠痉挛,嘱喝水休息,休息后疼痛仍不缓解,医生让患者回家休息。
患者回家后腹痛腹胀难忍,速来我院,急诊拍腹平片示双下膈大量游离气体,膈顶抬升,查血常规示白细胞及中性均升高,查专科情况:
全腹膨隆腹胀气明显,全腹压痛,反跳痛阳性,肝浊音界上移,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音活跃,腹穿抽出大量气体,当即急诊在全麻下行剖腹探查术,术中见降结肠下端约1×1cm破口,边缘水肿充血,范围2×1.5cm,切除部分降结肠行Ⅰ期吻合,术后抗炎、纠正水电解质紊乱、对症等治疗后痊愈出院。
出院后与医院发生纠纷。
在本例中:
医生专业知识及基本技能不过关,操作失误,在患者出现腹痛时未引起高度重视,判断失误,错以为肠痉挛让患者喝了水,并让患者回家,并发症未得到及时处理,使损伤扩大,导致严重后果。
检查前未向患者履行风险告知义务。
案例9:
患者,女,59岁,2001年8月27日以“阴道间断性出血”在本院妇科门诊就医,取出宫内节育环并行诊断性刮宫,术后患者告诉医生下腹疼痛难忍,头晕无力,医生说不要紧,给开药后让回家观察(已到下班时间),等待病检结果。
8月29日患者出现发冷发热,在当地医院按上感治疗无效,9月2日患者出现发冷,四肢冰凉,脸色苍白,即到当地医院诊断为急性腹膜炎,中毒性休克,急行剖腹探查,术中见子宫穿孔,行子宫全切后送我院病检提示:
子宫全层穿孔。
患者行诊刮后表现腹部疼痛难忍,医生未详细询问患者情况,未认真分析是否发生并发症,未密切观察或让患者留观,术前未告知风险,且操作不慎,发生并发症后未引起重视,未及时处理,导致严重后果。
八、专业知识面窄,误诊误治或漏诊漏治
案例10:
患者男,49岁,以“咳嗽、胸痛4天”来门诊就诊,胸片报告:
“左上肺结核”,收入院后给予抗痨、抗炎、支持、对症治疗等。
入院后等三天查胸部CT报告为“左肺上中浸润性结核,空洞形成”。
继续抗痨治疗效果不明显,住院两月后行肺穿活检提示:
“左上肺腺癌”,转胸外科后检查癌细胞已脑转移、骨转移,已无手术机会,给予化疗,抑制癌细胞转移、抗感染支持治疗,终因呼吸衰竭抢救无效死亡。
患者死亡后,家属以误诊误治与医院发生纠纷。
该案例中,临床科室医生只注意检查报告结论,未细阅X片检查,上级医师对低年资医师带教培训不够。
胸片及CT报告医师对检查结果描述不准确,诊断与描述不一致,不仅导致了误诊,也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机,给患方及医院均造成严重损失。
案例11:
患者,男,75岁,以“左胫骨下段慢性骨髓炎(局限性)并皮肤溃疡形成”入院,经术前抗炎、换药处理后在腰麻加局麻下行清创、交腿皮瓣移植术,术后创面经久不愈,行植皮术后仍疗效不佳,患者出现心肺并发症。
请四医大教授会诊后为挽救患者生命,征得家属同意后行左下腿截肢术。
会诊讨论创面反复感染不愈原因:
患者合并糖尿病未诊治,入院后只考虑外伤治疗,未做相关检查。
此例虽然患者以外伤入院,是否有其它合并症(尤其中老年人)。
必须详细询问病史并作必要的检查排除,避免盲目带来不必要的损失。
八、非医源性纠纷,安全管理不到位:
(一)、设备维修不及时,因仪器故障导致创伤引发纠纷。
案例:
患者,女,27岁,以“双侧副乳、双侧乳腺增生”收入院,完善相关检查后在硬膜外麻醉下行双侧副乳切除术,术中顺利切除左侧副乳,在处理右侧手术创面浅层出血时电刀突然出现电弧,烧燃了手术巾致患者右胸壁烧伤。
术后给抗炎治疗后烧伤创面、手术切口均愈合。
患者以术中发生烧伤与医院发生纠纷。
医疗器械质量、设备的定期检修,都是医疗工作中不容忽视的环节,临床医技设备科都应高度重视,各司其责。
同时强调使用医务人员的规范操作。
(二)、医院环境安全管理疏漏导致意外发生。
患者,男,80岁,在78岁老伴陪同下来医院看病把地下室(未开灯、门未锁)误当厕所,进入后踩空摔倒后,患者已昏迷,查头颅CT示脑出血,由院保卫科送至神经外科,经抢救无效死亡。
二00九年二月十九日
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