等级医院危急值.docx

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等级医院危急值

评审标准

评价要点

支撑材料

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【C】

1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

1、临床危急值报告制度与工作流程。

2、医技部门有“危急值”项目表。

3、有学习计划、签到表、培训和考核成绩记录。

【B】符合“C”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

职能部门每月对各科室进行督查，不断完善不足。

【A】符合“B”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

职能部门每季度对督查中出现问题进行总结、评估、不断改进。

危急值结果报告制度及工作流程

一、“危急值”报告制度

“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。

此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

为提高医疗质量，保障医疗安全，使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制定本制度。

各临床、医技科室应熟练掌握各种检查项目的“危急值”范围和临床意义，“危急值”一旦出现，就应当由该项目检验者在确认仪器运转正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急通知负责治疗的医护人员，无论平诊、急诊，在简要询问患者情况及用药情况后，立即电话或口头报告给相关临床科室，并作好记录，记录应有以下内容：

患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检验结果。

不能发有疑问的检验结果。

保存好所有有关“危急值”资料，包括检验结果记录、报告记录、以及接受报告人签名。

相关科室操作手册中应包括“危急值”试验的项目操作规程及“危急值”范围。

对有关“危急值”的工作要定期检查总结。

还应注意由于人体的复杂性及其他实验因素的影响，“危急值”会受到下列因素的影响：

患者年龄（新生儿、儿童、成人）、性别、种族等不同人群的“危急值”界限会有可能不同；不同科室所用的“危急值”项目及“危急值”都有所侧重；因此，各临床科室应根据本科室实施诊疗活动的实际情况适时调整制定本科室“危急值”并报医务科和相关检查科室备案执行。

各检查科室在征求临床医生意见的基础上，按检查项目规定确定需电话通知的异常结果范围。

二、危急值检查结果报告流程

（一）住院患者危急值报告流程

（二）门诊患者危急值报告流程

（三）、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

1、临床医生、护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符合或标本采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。

如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

2、临床科室在接到医技科室“危急值”报告时，应备有电话记录。

在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号.科室.床号）、检查或检验结果（包括记录重复检验结果）、报告接受时间和报告人员姓名等。

3、接受报告者应及时将报告交该患者的主管医师。

若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

4、医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施及时处置并记录在病历记录中。

5、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知接诊医师，接诊医师通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、总值班报告。

必要时门诊部应帮助寻找病人，并负责跟踪落实。

6、接到“危急值”报告15分钟以内主管医师对“危急值”报告必须有处理应答，应见医嘱及病程记录。

接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

三、危急值项目检查结果报告范围

（一）检验科

检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况，需立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单。

1、血液、生化部分：

检查项目

低于

高于

白细胞

1×109/L

血红蛋白

30g/L

血小板

20×109/L

1000×109/L

血糖

2.5mmol/L

35mmol/L

肌酐

880mmol/L

肌钙蛋白

阳性

钾

2.5mmol/L

6.5mmol/L

钠

115mmol/L

160mmol/L

钙

1.5mmol/L

3.5mmol/L

凝血酶原时间

8秒

35秒

活化部分凝血酶时间

70秒

二氧化碳结合力

10mmol/L

40mmol/L

2、微生物检查：

（1）所有阳性血培养结果

（2）所有阳性脑脊液革兰染色/培养

（3）所有阳性抗酸染色/培养

（4）隐球菌检查或墨汁染色检查阳性病例。

（二）放射科

放射科医生在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后，立即通知患者的主管医生或值班医生，并根据要求填写报告单：

CT检查：

（1）严重的颅脑血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。

（2）急性硬膜下/外血肿。

（3）脑疝、急性脑积水。

（4）颅内大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围以上）。

（5）脑出血或脑梗塞复查程度加重与近期片对比超过15%以上。

（6）肝内占位病变。

（7）急性胆道梗阻。

（8）急性出血坏死性胰腺炎。

（9）液气胸，尤其是张力性气胸。

X光检查：

（1）气管、支气管异物。

（2）液气胸，尤其是张力性气胸。

（3）肺栓塞、肺梗死。

（4）食道异物。

（5）消化道穿孔、急性肠梗阻。

（三）超声检查室

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

3、急性胆道梗阻；

4、考虑急性坏死性胰腺炎；

5、消化道穿孔、急性肠梗阻；

6、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

7、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；

8、胎盘早剥；

9、胎儿心跳停止；

10、心脏普大并急性急性心衰；

11、大面积心肌坏死；

12、大量心包积液合并心包堵塞；

13、急性主动脉夹层动脉瘤；

14、急性动、静脉栓塞；

15、睾丸扭转。

（一）心电图检查室

1.心脏停搏。

2.急性心肌梗死。

3.致命性心律失常；①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑤心室率大于180次/分的心动过速；⑥心室率小于45次/分的心动过缓；⑥大于2秒的心室停搏。

（二）内窥镜检查室

1.胃、肠腔内异物；

2.急性活动性大出血；

3.术中出现穿孔等并发症；

4.在检查过程中及检查后出现有危及生命并需要及时处理的患者。

（三）病理检查室

1.病理检查结果是临床医生未能估计到的恶性病变；

2.恶性肿瘤出现切缘阳性；

3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

四、登记管理

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接受），谁记录”原则。

各检查、检验科室及临床科室均应建立“危急值”报告记录本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

五、要求

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告管理制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值范围”和处置程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告管理制度实施情况的督查，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告管理制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。

医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告管理制度持续改进的具体措施。

评审标准

评价要点

支撑材料

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★）

【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

1、医技部门人员有科内培训及考核，识别危急值项目和内容。

2、医技部门有危急值报告登记本及临床科室内有接听危急值登记本，能按制度、流程执行。

3、临床科室医师接到危急值报告后，及时处理，并详细记录在病历中。

有每月督查记录。

【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

评审标准

评价要点

支撑材料

4.4.1.1

按照《外科医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C】

1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4.指定部门负责上述工作。

1、临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，履行职责。

2、临床路径实施制度与程序。

3临床路径及单病种纳入医疗质量管理的内容。

4、医务科负责上述工作。

【B】符合“C”，并

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。

【A】符合“B”，并

有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

2013年勐海县人民医院

临床路径实施方案

为保障我院临床路径试点工作顺利实施，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发[2009]116号）、《云南省卫生厅转发卫生部关于开展临床路径管理试点工作及试点医院名单的通知》（云卫发[2010]87号）、《西双版纳州卫生局转发卫生部关于开展临床路径管理试点工作及试点医院名单的通知》（西卫发[2010]23号）的文件精神，同时根据我院与县卫生局签订的2012年卫生工作责任目标的要求，今年我院需要完成临床路径的病种数量由16个增加为24个。

结合医院评审工作的要求及单病种质量控制的病种，医院决定再次调整2013年临床路径开展的病种数量，数量为30个，制定2013年临床路径实施方案。

附病种名称。

一、指导思想

认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作,贯彻国家基本药物制度,进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量,保障医疗安全,为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标

 通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

同时完成州卫生局确定我院作为开展临床路径管理试点工作的任务。

三、临床路径的组织管理

（一）临床路径管理委员会

主任委员：

牛涛

副主任委员：

李群、史华祥

委员：

付天祥、邵亚仙、董娅萍、李耀红、玉龙娜、吕磊、梭飘、叶应、骆晓昌、李娅群、李从华、岩炳、太芳、陈燕、李灵娜、刘晓英、王芳惠刀群李焕英杨燕华周美英周忆兰郭俊坤刀美琼

办公室负责人：

刘晓英

工作职责：

1、制定医院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

3、确定实施临床路径的病种。

4、审核临床路径文本。

5、组织临床路径相关的培训工作。

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

7、定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。

（二）成立临床路径指导评价小组

组长：

牛涛、李群

成员：

史华祥刘晓英李劲松阮玲清苏丽红董娅萍邵亚仙李耀红玉龙娜吕磊梭飘叶应骆晓昌李娅群李从华岩炳太芳陈燕李灵娜

职责：

1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2、制定临床路径的评价指标和评价程序；

3、对临床路径的实施效果进行评价和分析；

4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）成立科室实施小组

1、各临床科室成立以科主任为组长的临床路径实施小组，医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。

临床路径实施小组履行以下职责：

（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；

（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（4）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

2、各科室参照卫生部制定的22个专业321个病种（卫生部网站医政管理下载），选择本科室本专业的病种开展临床路径相关工作。

3、科室临床路径实施小组设立个案管理员，由较高水平的主治医师以上人员担任，负责以临床路径技术管理委员会、指导评价小组的联系与沟通、指导经治医师、定期汇总分析本科医务人员实施临床路径相关工作情况。

四、工作要求

1、统一思想，提高认识

临床路径管理试点工作是公立医院改革的具体探索。

各科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

2、落实责任，务求实效

各科室按照卫生部网站下发的临床路径步骤确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。

领导小组将定期对各临床科室临床路径工作开展情况和效果进行检查、监督和考核。

3、积极探索，总结提高

临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外借鉴的经验很少。

各科室要在工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

医务科

2013年1月01日

勐海县人民医院临床路径及单病种名称：

科室

病种名称

病种疾病编码

务注

内一科

胃、十二指肠溃疡

ICD-10:

K2507/K26.7K27.7

慢性支气管炎

ICD-10：

J42.x02

上消化道出血

ICD-10:

K92.204

慢性肺源性心脏病

ICD-10:

127.9

急性肾盂肾炎

ICD-10:

N10.X02

2型糖尿病

ICD-1:

E11.2-E11.9

Graves病

ICD-10：

E05.0

内二科

结核性胸膜炎

ICD-10:

A15.6,A16.6,A16.5

初治肺结核病

ICD-10：

A15.001

复治肺结核病

ICD-10：

A16.2

五官科

老年性白内障

ICD10:

H25.901

鼻出血

ICD-10:

R04.0

慢性化脓性中耳炎

ICD-10H66.1-H66.3/H71

妇产科

计划性剖宫产

ICD-9-CM-3:

74.1

输卵管妊娠

ICD-10:

000.101

子宫平滑肌瘤

ICD-10:

D25

子宫腺肌病

ICD-10：

N80.003

外一科

急性单纯性阑尾炎

ICD-10:

K35.1/K35.9

腹股沟疝

ICD-10:

K40.2,K40.9

胆总管结石

ICD-10:

80.3/K80.5

外二科

胫腓骨干骨折

ICD-10:

S82.201

股骨干骨折

ICD-10:

S72.30

重度膝关节炎

ICD-10：

M17

儿科

母婴ABO血型不合溶血

ICD-10:

P55.101

轮状病毒性肠炎

ICD-10:

A08.001

单病种

急性心肌梗死

ICD-10I21

急性心力衰竭

ICD-10I05-I09,III-II3,I20-I25,伴+150

社区获得性肺炎—住院、成人

ICD-10J13-J15,J18.1

社区获得性肺炎—住院、儿童

ICD-10J13-J15,J18

脑梗死

ICD-10I63

剖宫产

ICD-9-CM-3:

74.1

围手术期预防感染（PIP）

甲状腺切除术

ICD—9—CM—3：

06.2；06.3；06.4；06.5

半月板摘除术

ICD-9-CM—3：

80.6

子宫摘除术

ICD—9-CM—3：

68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

剖宫产术

ICD—9-CM-3：

74.0；74.1；74.2；74.4，74.9。

腹股沟斜疝修补术

ICD-9-CM-3：

53.0；53.1。

阑尾切除术

ICD-9-CM-3：

47.0

乳腺手术

ICD-9-CM-3:

85.4