病历管理委员会会议.docx
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病历管理委员会会议.docx
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病历管理委员会会议
2010年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见
讨论时间:
2010年3月2日
讨论地点:
四楼会议室
主持人:
高春新
参加人员:
张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍朱慧敏
王晓敏
一、1季度病历质量检查情况:
1.1季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高分98分,最低分分86.0分。
25份均为甲级病历,5份乙级病历,95分以上13份(产科份6份、妇科7份)。
二、主要存在问题
1病历有涂改、字迹不清
2缺72小时病情谈话
3首次病程录及大病历书写不及时。
3主要原因分析:
1医务人员对《病历书写》思想上不够重视,仍习惯于错字粘、刮。
2医务科、护理部检查、监督不及时,制度落实不到位。
3Ⅲ级医师业务忙,查房注重形式,少分析。
4医务人员的法律意识、安全意识不到位,对病历、处方、请检单书写不严谨。
4整改措施:
1医务科、护理部加大检查力度,及时督促。
2加强新版《病历书写》培训及《处方管理办法》学习,进一步规范
病历、处方及请检单的书写。
强调医务人员的医疗安全意识、医疗质量意识和法律意识,认真落实病历书写制度。
3科主任、护士长加强管理,发现不足之处及时整改。
5奖惩措施:
参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》
2010年第二季度病案管理委员会议总结及整改意见
讨论时间:
2010年7月29日
讨论地点:
四楼会议室主持人:
陈祖云
参加人员:
张群英潘晓平朱慧敏曹佳萍徐嘉沈剑虹
王晓敏
一、2季度病历质量检查情况:
12季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高分98.5分,最低分90.5分。
30份均为甲级病历。
95分以上8份(产科、妇科各4份)二、主要存在问题:
1个人史、既往史书写不全面
2首次病程录诊疗计划不具体
3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录
4病历书写不及时
5副高以上查房无诊治分析
6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体
3、主要原因分析:
1医疗各条线上人员紧张,工作强度大。
2临床科内人员主治医师较少,梯队欠合理,管理不到位。
3新同志较多,带教老师指导力度不到位,在病历、处方、请检单书写上不够严谨。
4医务科、护理部检查、监督不及时,制度落实不到位。
4整改措施:
1科室人员不足问题,已多次向院领导汇报,年轻人员逐渐增加。
2医务科、护理部加大检查力度,及时督促。
3科主任、护士长加强管理,发现不足之处及时整改。
4注重三级查房,加强与三级医师的沟通协调,以发挥三级医师在病历质量中的管理作用。
5奖惩措施:
参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。
2010年第三季度病案管理委员会议总结及整改意见
讨论时间:
2010年10月20日讨论地点:
四楼会议室
主持人:
朱慧敏
参加人员:
张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠
沈剑虹王晓敏
一、3季度病历质量检查情况:
3季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高分98.5分,最低分90.5
分。
30份均为甲级病历。
95分以上8份(产科、妇科各4份)。
2、主要存在问题:
1个人史、既往史书写不全面
2首次病程录诊疗计划不具体
3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录
4病历书写不及时
5副高以上查房无诊治分析
6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体
7病历归档不及时,存放欠合理。
3、主要原因分析:
1医疗各条线上人员仍旧紧张,工作强度大。
2医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。
3病历归档欠及时,科内无上锁的病历存放处。
4科主任、护士长病历管理欠到位。
4整改措施:
1科室人员不足问题,已多次向院领导汇报,人员正逐渐增加。
2向总务科提出申请,每个病区购置可上锁的病历存放柜。
3科主任、护士长加强管理,发现不足之处及时整改
4科内进一步学习《病历书写规范》相关制度。
5奖惩措施:
参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》
2010年第四季度病案管理委员会议总结及整改意见
讨论时间:
2011年1月20日
讨论地点:
医务科主持人:
朱慧敏参加人员:
张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠
沈剑虹王晓敏
一、4季度病历质量检查情况:
14季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高分97分,最低分92.0分。
30份均为甲级病历,95分以上12份(产科份4份、妇科5份、新生儿科3份)。
2现病历抽查情况:
共抽查现病历30份,不合格8份。
2主要存在问题:
1、个人史、既往史不完整。
2病情告知不到位、缺72小时病情谈话。
3首次病程录及大病历书写不规范、不及时。
4抗生素使用前未采样送培养。
5门诊日志登记不全。
3主要原因分析:
1医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。
2医务科、护理部检查、监督不及时,制度落实不到位。
3业务量大,人员相对配备不足。
4医务人员的法律意识、安全意识不到位,对病历、处方、请检单书写不严谨。
4整改措施:
1医务科、护理部加大检查力度,及时督促。
2加强医务人员的医疗安全意识、医疗质量意识和法律意识,认真落实各项医疗制度。
3科主任、护士长加强管理,发现不足之处及时整改。
4科内《病历书写规范》、《处方管理办法》学习,进一步规范病历、处方及请检单的书写。
5为了更好的加强病历管理,提高病历质量,建议医院尽快开展电子病历系统。
6、进一步完善医疗质量管理组织,完善院科病历质控组织,明确病历质控小组职责。
5奖惩措施:
院办讨论后决定。
2011年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见
讨论时间:
2011年4月10日
讨论地点:
四楼会议室
主持人:
朱慧敏
参加人员:
张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏
一、1季度病历质量检查情况:
1季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高产科一份97分,最低一份妇科78分。
甲级病历25份,乙级病历4份,丙级病历1份。
甲级病历83%。
抽查现病历30份,不合格7份。
主要存在问题:
1首页有缺项或不完整
2现病史中记录患者提供的病名和药名无“”
3个人史中缺冶游史
4既往史个系统叙述不完整
5专科检查阳性体征无图标,个别检查与诊断不符
6术前非主刀查房
748小时内无主治查房
8、三级查房拘于形式,病程记录无病情分析
9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知
10、出院前无上级医师同意出院的记录
11、发热病人未送血培养
12、更换抗生素或抗生素联用在病程录中无说明原因,二线抗生素使
用率高
13、手术风险评估表和安全核查表医生漏签字
二、门诊病历查30份有8份不合格。
主要的问题有:
1、一般项目缺项多,仅有姓名及年龄。
2、现病史无重点,描述太简单,甚至空白。
3、过去史、个人史及家族史未描述
4、月经史描述不全。
5、个别医生漏签名。
6、医生字迹潦草、涂改。
7、复诊时间未写,无随访告知。
3、主要原因分析:
1医务人员法律意识、安全意识尚不够强。
2医疗业务量大,人员配备相对不足。
3病历书写内容较多,较花费时间。
4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。
5科内质控小组未充分发挥职责。
4整改措施:
1人员问题,已逐步缓解。
2医务科再次组织《病历书写规范》培训。
3院科二级病历质控小组加强督查力度。
4科内进一步学习《病历书写规范》相关制度。
5再次与设备科联系,成立电子病历系统以减少医务人员的工作量五奖惩措施:
参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。
2011年二季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间:
2011年7月10日讨论地点:
四楼会议室主持人:
朱慧敏参加人员:
张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏
一、2季度病历质量检查情况:
1、2季度病历检查情况:
共检查30归档病历,最高妇科住院号112303、产科11227695.5分,最低一份妇科住院号11389385分。
甲级病历22份,乙级病历8份。
甲级病历7303%。
抽查现病历30份,不合格8份。
主要存在问题:
1现病史中记录患者提供的病名和药名无“”。
2相关既往史未在现病史后记录。
3专科检查阳性体征无图示。
4入院前辅助检查未写明时间、检查机构。
5主治、三级医生查房内容简单,流于形式,无具体分析。
6首次病程记录未归纳病史特点。
7诊疗过程中阳性发现无记录、无分析、未告知治疗。
8、出院前有上级医师同意出院的记录,但无具体分析指导。
9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知
10、抗生素使用无指征或未在病程录中说明理由,更换抗生素在病程录中无说明原因。
11、手术风险评估表不完整。
二、门诊病历查30份有5份不合格。
主要的问题有:
1、一般项目缺项多。
2、现病史无重点,描述太简单甚至空白。
3、过去史、个人史忽略、月经史描述不全。
4、医生漏签名。
5、字迹潦草、涂改。
6、复诊时间未写,无随访告知。
三、主要原因分析:
1个别医护人员法律意识淡漠、安全意识不强。
2医疗业务量大,人员配备相对不足。
3部分医生工作不严谨,责任心不强。
4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。
四整改措施:
1严格按照《病历书写规范》要求,职能部门加大检查力度,及时督促。
2充分发挥电子病历系统的作用,注意电子病历书写的严谨性。
3院科二级病历质控小组加强督查力度。
4科内加强对新同志病历书写的培训和指导。
5奖惩措施:
参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。
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