中医院中医健康体检表体质辨识表.docx

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中医院中医健康体检表体质辨识表

中医健康体检表

体

质

辨

识

表

XX中医院

XX中医院中医健康体检表

姓名编号

姓名

性别男□女□

年龄岁

电话

住址

建档日期：

年月日

过敏史1无2有：

既往史1无2有：

家族病史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他：

一般情况身高：

cm体重：

kg血压：

mmhg

内

科

体

检

桶状胸：

1否2是

肺脏肺脏呼吸音：

1正常2异常：

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他：

心脏心率：

次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

腹部肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

医生签名：

外

科

查

体

皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜1正常2黄染3充血4其他

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

四肢肌力及肌张力1正常2不正常

医生签名：

五

官

科

查

体

口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿┼3龋齿┼4义齿（假牙）┼

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力1听见2听不清或无法听见

鼻鼻及鼻窦疾病：

医生签名：

妇

科

查

体

医生签名：

辅

助

检

查

空腹血糖mmol/L或mg/dL

血常规血红蛋白gL白细胞血小板

红细胞其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血1阴性2阳性

乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性

肝功能ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,

TBILumol/L，DBILumol/L

肾功能Scrumol/L,BUNmmol/L

血脂（mmol/L）CHO，TG，LDL-C，HDL-C

辅

助

检

查

心电图1正常2异常

胸部X线片1正常2异常

B超1正常2异常

白带常规1正常2异常

其他检查结果

中

医

四

诊

检

查

舌象

舌色舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点

苔色苔白、苔黄白相间、苔黄、苔灰黑

苔质苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥

舌形胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹

面部色泽

面色红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑

局部特征两颧红、眼眶黑

面部光泽有光泽、少光泽、无光泽

唇色淡、红、暗红、青紫

脉象

浮、沉、迟、数、缓、疾、急、代、促、虚、实、玄、紧、滑、涩、平

XX中医院中医健康体检表

姓名编号

姓名

性别男□女□

年龄岁

电话

住址

建档日期：

年月日

过敏史1无2有：

既往史1无2有：

家族病史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他：

一般情况身高：

cm体重：

kg血压：

mmhg

内

科

体

检

桶状胸：

1否2是

肺脏肺脏呼吸音：

1正常2异常：

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他：

心脏心率：

次/分心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

腹部肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

医生签名：

外

科

查

体

皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

巩膜1正常2黄染3充血4其他

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

四肢肌力及肌张力1正常2不正常

医生签名：

五

官

科

查

体

口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿┼3龋齿┼4义齿（假牙）┼

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力1听见2听不清或无法听见

鼻鼻及鼻窦疾病：

医生签名：

妇

科

查

体

医生签名：

辅

助

检

查

空腹血糖mmol/L或mg/dL

血常规血红蛋白gL白细胞血小板

红细胞其他

尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

大便潜血1阴性2阳性

乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性

肝功能ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,

TBILumol/L，DBILumol/L

肾功能Scrumol/L,BUNmmol/L

血脂（mmol/L）CHO，TG，LDL-C，HDL-C

辅

助

检

查

心电图1正常2异常

胸部X线片1正常2异常

B超1正常2异常

白带常规1正常2异常

其他检查结果

中

医

四

诊

检

查

舌象

舌色舌淡红、舌淡、舌红、舌绛红、舌暗红、舌紫暗、舌边尖红、瘀斑瘀点

苔色苔白、苔黄白相间、苔黄、苔灰黑

苔质苔薄、苔厚、苔腻、苔腐、苔少、苔无、苔剥

舌形胖、瘦、齿痕、点刺、裂纹

面部色泽

面色红黄隐隐明润含蓄、面色白、面色苍白、面色晄白、面色青、面色青黄、面色黄、面色萎黄、面色鲜黄、面色暗黄、面色赤、面色暗红、面色黑、面色黧黑

局部特征两颧红、眼眶黑

面部光泽有光泽、少光泽、无光泽

唇色淡、红、暗红、青紫

脉象

浮、沉、迟、数、缓、疾、急、代、促、虚、实、玄、紧、滑、涩、平