预防接种告知书.docx
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预防接种告知书.docx
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预防接种告知书
卡介苗接种告知书
卡介苗 (BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核
儿童家长或监护人:
您好:
根据《传染病防治法》、《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后24小时内接种卡介苗。
请您了解疫苗的相关内容
结核病(Tuberculosis)是由结核杆菌感染所致的传染病。
全身各个脏器均可感染,以肺结核为多见。
小儿患病在早期常没有明显的症状。
部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。
一、接种禁忌症:
1、免疫缺陷病,或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制,或使用皮质激素者。
2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。
3、发热、腹泻,凡患有结核病、急性传染病,心、肝、肾等慢性疾病,湿疹或其他皮肤病患者,神经系统疾病及对预防接种有过敏反应史者。
二、接种注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
三、接种后可能出现的反应
1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。
注射后2周左右可会出现红肿和硬块,逐渐形成白色的小脓疱,可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡,直径一般不超过0.5厘米,然后逐渐结痂,痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕,整个反应时间持续2~3个月,禁止热敷、挤压和包扎。
2、如接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况,请及时和医生取得联系,进行及时处理,以免延误。
四、接种效果:
新生儿出生后24小时内接种卡介苗,可提高儿童对结核病的抵抗力,降低结核病的发病和死亡,尤其是大大降低了粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,家长及监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子本次接种的是:
卡介苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
备注:
请家长或监护人及时到居住所在地乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。
切记!
接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备,保存至孩子21岁.
一式两份:
家长、接种单位各一份
告知书由接种单位保存2年
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗——预防乙型肝炎
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》。
您的孩子在:
0天(出生)、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。
请您了解疫苗的相关内容
乙型肝炎(ViralHepatitisB)简称乙肝,是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的一种传染病。
乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型,病程迁延,易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌,是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症:
发热者暂缓注射;患有急性或慢性严重疾病者;早产儿低体重(<2500g);严重皮肤湿疹、严重脏器畸形等病人。
二、接种注意事项
1、接种程序:
0、1、6月龄
2、接种后在接种单位停留30分钟,观察无异常后离开。
3、接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应:
接种乙肝疫苗很少有不良反应。
极个别人可能有中、低度发热,或注射部位微痛,这些轻微反应一般在24小时内消失。
极少数人可能会出现荨麻疹等过敏反应,可请医生给予对症治疗。
四、接种效果:
凡按规定程序注射3针乙肝疫苗的人,95%能产生保护作用,可以产生抵抗乙肝病毒的抗体。
但有5%的人注射3针后仍不产生抗体,出现免疫无应答或低应答状态。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,家长或监护人已仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子本次接种的是:
乙肝疫苗第()剂次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
备注:
请家长或监护人及时到居住所在地的乡、镇卫生院、社区卫生服务站给您的宝宝办理预防接种证。
切记!
接种证是孩子入托、入园、入学、出国必备,保存至孩子21岁。
告知书由接种单位保存2年
脊髓灰质炎疫苗接种告知书
脊髓灰质炎疫苗(OPV)——预防小儿麻痹症
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后2、3、4月龄、4周岁要接种脊髓灰质炎疫苗。
请您了解疫苗的相关内容
脊髓灰质炎(Poliomyelitis) 是由脊髓灰质炎病毒所致的急性传染病,病毒主要侵犯人体脊髓灰质前角的灰、白质部分,对灰质造成永久损害,使这些神经支配的肌肉无力,出现肢体弛缓性麻痹。
好发于婴幼儿,故又称小儿麻痹症。
本病可防难治,一旦引起肢体麻痹易成为终生残疾,甚至危及生命。
一、接种禁忌症:
有免疫缺陷症禁服,在接受免疫抑制剂治疗期间禁服;对牛乳及牛乳制品过敏者禁服糖丸剂型疫苗;凡发热、腹泻(1日大便超过4次)、急性传染病者忌服。
二、接种注意事项:
服脊髓灰质炎疫苗(俗称糖丸)前后半小时内不要哺乳或喂食热食物。
糖丸疫苗要用冷开水送服,并应在现场由接种人员观察下服用。
如小孩吐出或部分吐出,需进行补服1粒。
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
三、接种后可能出现的反应
仅少数人会出现发热、恶心、呕吐、皮疹等轻微反应。
只有极少数婴幼儿服用脊髓灰质炎疫苗后发生一过性腹泻,可不治自愈。
在极少数婴幼儿中,服用脊髓灰质炎疫苗后,有可能发生急性迟缓性麻痹症状即脊灰疫苗相关病例(VAPP),发生率约1/300万-1/500万。
四、接种效果:
3次服苗后,保护率可达90%以上。
血清中3型抗体阳性率可达95%以上。
同时抗体可阻止野病毒在肠道生存。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子本次接种的是:
脊髓灰质炎疫苗第()剂次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
。
告知书由接种单位保存2年
百白破三联疫苗接种告知书
百白破疫苗 (DPT)——预防百日咳、白喉、破伤风
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗,请您了解疫苗的相关内容
百日咳(Pertussis)是由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病。
本病通过飞沫传播,传染性极强。
可并发肺炎和脑炎,是导致婴儿死亡的主要原因。
白喉(Diphtheria) 是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。
其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状,是对儿童健康威胁极大的传染病。
破伤风(Tetanus) 是由破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。
破伤风杆菌侵入伤口,引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡,具有较高的病死率。
一、疫苗种类:
1、全细胞百白破疫苗 2、无细胞百白破疫苗
二、接种禁忌症:
注射第一针后出现高热、惊厥等异常情况。
有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。
发热者暂缓注射。
儿童免疫制剂,成人禁用。
三、接种注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应:
局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、头痛等。
一般不需特殊处理即自行消退。
偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿,无菌性化脓等,若局部或全身反应较重,应及时到医院进行诊治。
无细胞百白破疫苗副反应发生率明显低于全细胞百白破疫苗。
五、接种效果:
全程接种全细胞百白破疫苗后,血清抗体凝集效价保护水平可达到80%~90%。
无细胞百白破疫苗可达到90%以上。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是:
1、全细胞百白破疫苗 2、无细胞百白破疫苗第()剂次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
白破二联疫苗接种告知书
白破疫苗 (DPT)——预防白喉、破伤风
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满6周岁,现接种白破二联疫苗,请您了解疫苗的相关内容
白喉(Diphtheria) 是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。
其临床特征为白喉杆菌外毒素引起的中毒症状,是对儿童健康威胁极大的传染病。
破伤风(Tetanus) 是由破伤风杆菌感染创伤部位引起的疾病。
破伤风杆菌侵入伤口,引起肌肉强直及阵发性痉挛症状为特征的神经系统中毒症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡,具有较高的病死率。
一、疫苗种类:
白破二联疫苗
二、接种禁忌症:
有癫痫、神经系统疾患者、急、慢性疾患及对疫苗过敏者。
发热者暂缓注射。
儿童免疫制剂,成人禁用。
三、接种注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应:
局部可出现红肿、疼痛、发痒、硬结或有低热、疲倦、头痛等。
一般不需特殊处理即自行消退。
偶见过敏性皮疹、血管神经性水肿,无菌性化脓等,若局部或全身反应较重,应及时到医院进行诊治。
无细胞百白破疫苗副反应发生率明显低于全细胞百白破疫苗。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子本次接种的疫苗是:
白破二联疫苗,您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
麻疹疫苗接种告知书
麻 疹 疫 苗——预防麻疹
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后8月龄接种麻疹疫苗,请您了解疫苗的相关内容
麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。
主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹,严重可并发肺炎、脑炎等。
传染性很强,好发于儿童。
一、接种禁忌症:
发热者暂缓注射。
对药物、血清等有过敏者〈特别是有鸡蛋过敏者〉。
急性传染病病人(包括恢复期)、器质性疾病患者(如严重先天性心脏病、血液病、肝肾疾病等)。
先天性免疫缺陷者及正在使用肾上腺皮质激素等药物者。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
2、接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
3、衣服或纸尿裤应以柔软无刺激皮肤的为好,以免刺激皮肤诱发皮疹。
三、接种后可能出现的反应:
有5%~10%的儿童于接种疫苗后6~12天可出现短暂的发热(不超过38.5℃)及一过性的皮疹和卡他症状,一般不影响食欲,持续时间不超过2天。
偶尔发现稀疏皮疹,主要在躯干部,多于1~2天自行消失。
四、接种效果:
全程接种后,血凝抑制抗体的阳转率可在95%以上。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子现在已满8月龄,本次接种的疫苗是:
麻疹疫苗第()剂次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
乙脑疫苗预防接种告知书
乙脑疫苗——预防流行性乙型脑炎
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后8月龄、2周岁接种乙脑疫苗疫苗,请您了解疫苗的相关内容
流行性乙型脑炎(JapaneseBEncephalitis) 主要是蚊子传播的人畜共患的急性传染病。
夏秋季为发病高峰季节。
10岁以下儿童多见。
本病常累及患儿的中枢神经系统。
重度患者病死率高达10%以上,幸存者常有明显的后遗症。
一、接种禁忌症:
有神经系统疾病、体质虚弱、有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。
有免疫缺陷、近期进行免疫抑制剂治疗者和孕妇不能接种。
发热者暂缓注射。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
2、接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应
注射疫苗后,局部和全身反应均较轻微。
个别人在注射部位可能有轻度疼痛、红肿,有的人会有低热。
一般不需要处理,2~3天后会自行恢复。
还有极少数人可能有皮疹,经对症治疗也会很快痊愈。
四、接种效果:
乙脑减毒活疫苗经1针基础免疫后,中和抗体阳转率在80%以上。
次年加强1针注射后中和抗体滴度上升明显,阳转率可达到90%以上,且可维持相当长的一段时间。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子现在已满8月龄、2周岁本次接种的是:
乙脑减毒活疫苗第()剂次。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
甲型肝炎疫苗接种告知书
甲型肝炎疫苗——预防甲型肝炎
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子现已满18月龄接种甲型肝炎疫苗,请您了解疫苗的相关内容
甲型病毒性肝炎(ViralHepatitis) 简称甲肝,是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的一种急性肠道传染病。
主要是经粪-口途径传播,因食用了被污染的食物和水引起感染。
甲肝是一种常见病、多发病,发病率高,病程长。
甲肝病毒主要侵犯肝脏,临床表现有乏力、食欲不振、厌油、恶心及黄疸。
一、接种禁忌症:
身体不适、发热者应推迟接种。
患有严重疾病者。
原发性和获得性免疫缺陷者。
接受免疫抑制治疗者。
孕妇和已知对本疫苗任何一种成分过敏者。
二、接种注意事项
1、接种后在接种单位停留观察30分钟,无异常后离开。
2、接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应:
局部副反应一般为疼痛,偶有红肿、硬结;极少数有头痛、发热、恶心等,持续时间不超过24小时,一般可自行缓解;出现过敏反应,应及时对症治疗。
四、接种效果:
甲肝减毒活疫苗接种人体后1个月,抗体阳转率>80%。
接种后3~6个月抗体滴度达到高峰,抗体阳转率>90%,接种疫苗后3年抗体阳性率仍达80%。
甲肝灭活疫苗全程免疫后疫苗滴度高,保护性抗体期持续,可有效保护20年以上。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,请受种人(监护人)仔细阅读以上接种本疫苗的相关内容,了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子现在已满18月龄本次接种的是:
甲型肝炎疫苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
流脑多糖疫苗接种告知书
流脑多糖疫苗——预防流行性脑脊髓膜炎
儿童家长或监护人:
您好:
。
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在6-18月龄接种两剂次A群流脑疫苗、A群C群脑膜炎球菌结合疫苗、两针最少间隔3个月。
3周岁、6周岁接种接种A+C群流脑疫苗,请您了解疫苗的相关内容
流行性脑脊髓膜炎(CerebraSpinalMeningitis,简称流脑)简称流脑,是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病,常在冬春季节发病和流行,发病集中在儿童及青年,我国儿童病例占全部病例90%以上。
临床以突起发热、剧烈头痛、呕吐、皮肤粘膜有瘀点、瘀斑及颈强直和败血症的表现为特点,发病率和死亡率较高。
一、疫苗种类:
1、A群流脑疫苗:
预防A菌群引起的流脑。
2、A+C群流脑疫苗:
预防A菌群及C菌群引起的流脑。
二、接种禁忌症:
发热者暂缓注射。
有过敏体质的人和急、慢性疾病患者。
癫痫、癔症、抽搐、脑炎后遗症等神经系统疾患者。
三、接种注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
四、接种后可能出现的反应:
一般接种后,儿童及成人均会出现较轻微反应,局部有些红晕和压痛,24小时内会自行消退。
偶尔有人出现短暂的发热,无需特殊处理。
如发热超过38℃以上者,可给予退热和对症处理。
偶见有过敏反应。
五、接种效果:
已证实A群和C群多糖疫苗对2岁以上儿童和成人有85%~100%的短期效果。
而2岁以上儿童或成人,接种1剂A+C群多糖疫苗可提供至少3年的保护作用,但对<2岁儿童,疫苗接种后头2~3年内,临床保护作用和特异性抗体水平迅速降低。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子现在已满()月龄、()周岁,本次接种的疫苗是:
1、A群流脑疫苗、2、A群C群脑膜炎球菌结合疫苗、3、A+C群流脑疫苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
二:
暂缓接种:
暂缓接种原因:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
三:
拒绝接种:
家长或监护人签字:
时间:
年月日
告知书由接种单位保存2年
麻腮风接种告知书
麻腮风疫苗(M-M-R)——预防麻疹、流行性腮腺炎、风疹
儿童家长或监护人:
您好:
按照《预防接种工作规范》的要求,依据《疫苗免疫程序》您的孩子将在18-24月龄接种麻腮风疫苗。
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
主要症状有发热、全身疲倦、咳嗽、畏光、流泪、眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹,严重可并发肺炎、脑炎、中耳炎等。
流行性腮腺炎(Mumps) 是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病,也可侵犯睾丸、卵巢、中枢神经系统,严重可并发脑炎、睾丸炎等。
风疹(Rubella) 是由风疹病毒引起急性呼吸道传染病,儿童常见,成人也可发病。
临床症状轻微,以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征。
一、接种禁忌症:
妊娠期、育龄期妇女在接种疫苗3个月内应避免妊娠。
对新霉素和鸡蛋有过敏史或类过敏反应者。
免疫缺陷病人或接受免疫抑制剂治疗者。
个人或家族有惊厥史和脑外伤史。
二、接种注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行剧烈的活动。
三、接种后可能出现的反应:
常见的接种反应是在注射部位出现短时间的烧灼感及刺痛,个别受种者可在接种疫苗5~12日出现发热(38.3℃或以上)或皮疹。
罕见的接种反应包括一些轻度的局部反应,如红斑、硬结和触痛、喉痛及不适、恶心、呕吐、腹泻等,极其罕见的有过敏反应、一过性的关节炎和关节痛。
四、接种效果:
免疫前血清抗体阴性的接种者,全程接种后麻疹抗体阳转率为98.0%,流行性腮腺炎抗体阳转率为96.1%,风疹抗体阳转率为99.3%。
本疫苗为一类疫苗,免费接种。
为了保障受种方接种之前同意权,特向受种方告知上述内容,家长及监护人已了解预防接种目的、作用、接种禁忌症、不良反应以及注意事项,如不理解,可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
儿童家长或监护人:
按照免疫程序您的孩子现在已满()月龄,本次接种的是:
麻腮风疫苗。
您已认真阅读并理解本知情同意书内容:
确认是否同意接种,并在签名处签字确认。
受种者姓名:
性别:
男女出生时间:
年月日
一:
同意接种:
家长或监护人签字:
接种时间:
年月日
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