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风湿免疫系统协和内科笔记
免疫系统疾病
风湿免疫病概论
基本概念:
包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病,主要症状为红肿热痛和功能障碍。
分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类;
最能提示有炎性改变的症状-肿胀;最不能提示有炎性改变的症状-疼痛;最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀
脊柱关节炎病的共同特征-
有家族聚集发病倾向
与HLA-B27有不同程度的关联,其中以AS和RS尤为密切
炎性外周关节炎常为病程中的突出表现
无类风湿皮下结节
血清类风湿因子阴性
X线证实的骶髂关节炎
病理变化主要为附着点炎
炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。
脊柱关节病的ESSG分类标准
主要标准:
炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎
次要标准:
阳性家族史;银屑病;炎性肠病;关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;双臀部交替疼痛;附着点炎;骶髂关节炎
主要标准+任1次要标准
弥漫性结缔组织病的特点
多系统/器官受累,炎性表现,ANA阳性(except系统性血管炎)
治疗:
类风湿关节炎的治疗原则:
早期诊断、个体化、联合治疗;
NSAID药物的共同作用:
解热、镇痛、抗炎;同时具备3个作用才是NSAID药物;使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药;(某病人用A药效果不良,先加量到最大允许剂量,不行再换B药,再加量);COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应,COX2被抑制可抑制炎症反应,选择性COX2抑制剂更好;
激素的使用指征,尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗;
免疫抑制剂的使用了解就可以;
抗体小结
抗核抗体ANA:
概述:
免疫性疾病的筛查指标,属于自身抗体中的一组,抗细胞核成分抗体的总称。
正常人血清中1/3可阳性,故>1:
80为阳性;滴度高低与病情严重程度无关,高滴度不表示病情严重;提示弥漫性结缔组织病;
四类:
抗DNA抗体、抗组蛋白抗体(AHA)、抗可提取性核抗原抗体(ENA)、抗核仁抗体;
均质型-核质染色均匀,与抗组蛋白抗体有关,多种免疫疾病可见此型;
斑点型-核内散在大小不等的着色斑点,对应抗可溶性核抗原抗体(ENA),应进一步作特异抗体检测;
核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗,对应dsDNA抗体,多见于SLE患者,尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者;
核仁型-只有核仁着色,对应于核糖体抗体rRNP,见于SLE、SSc;
着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性;(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型,即钙质沉积(calcinosis,C)、雷诺现象(Raynaud,sphenomenon,R)、食道功能障碍(esophagealdysfunction,E)、指端硬化(sclero—dactyly,S)和毛细血管扩张(telangiectasis,T)。
)
抗DNA抗体:
抗ssDNA抗体-非特异性
抗dsDNA抗体-对SLE比较特异,滴度的消长与活动度相关,该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大;病情控制后dsDNA可能转阴;高效价提示SLE,低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人;核膜型
抗组蛋白抗体AHA:
无特异性,可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期;均质型
抗可提取性核抗原抗体ENA:
抗原特点为都不含有组蛋白,可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液,抗体滴度与病情活动程度无关;斑点型
抗nRNP抗体:
临床常用的是U1RNP(73KD32KD17.5KD),抗原含有核糖核蛋白RNP,该抗体阳性基本就是结缔组织病,但无特异性,同CREST综合症相关,混合性结缔组织病患者100%阳性;
抗rRNP抗体:
抗原来自核糖体(38KD16.5KD15KD),由于ENA制备不纯而出现,实际不在细胞核内。
与SLE活动度相关,尤其是狼脑,与dsDNA消长平行,但消退较晚,常与U1RNP同时出现;
抗Sm抗体:
对SLE高度特异,尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE,但阳性率只有30%;
抗SSA、SSB抗体:
52KD的条带与干燥综合征有关,可单独出现或与SSB同时出现;
48KD的条带与干燥综合征有关,比SSA更特异,很少单独出现;
与口眼干燥有关,SSA敏感性高,SSB特异性高;
与原发和继发干燥有关;
SLE也可出现;
抗Scl-70抗体:
系统性硬化的标记抗体,阳性率60%,发生肺间质纤维化的危险较大;
抗Jo-1抗体:
是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体,阳性率20%;
常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象;
抗着丝点抗体ACA:
Crest综合征阳性率80%,与雷诺现象、皮肤硬化有关;着丝点型;
抗核仁抗体:
与系统性硬化症有关;核仁型
抗DNP抗体:
就是狼疮细胞
SLE的筛选试验;
抗磷脂抗体:
抗心磷脂抗体ACL:
高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异,与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关,水平越高、并发症发生率越高;
SLE中的ACL常为IgM、IgG型;也可见于感染、肿瘤等;
狼疮抗凝物:
与出血倾向和血栓形成有关,最早发现于SLE患者,SLE中阳性率最高,也见于感染和肿瘤;
血中如存在狼疮抗凝因子,APTT将延长。
但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别,没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。
凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法,取病人及正常人血浆,分别按下述体积混合:
完全混匀后,在37℃水浴中保存,测定前再混匀。
将各管混合血浆,分别测定APTT各两次。
余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.
血浆
试管
1
2
3
4
5
正常人ml
0.0
0.1
0.25
0.4
0.5
病人ml
0.5
0.4
0.25
0.1
0.0
结果解释:
加入含50%正常血浆(即第3管),APTT仍延长者,可能存在抑制物。
如加入20%病人血浆(第4管)使正常血浆APTT明显延长者,提示病人血浆可能存在抑制物。
有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物),而狼疮抗凝因子则两者无差别。
如加入正常血浆后,病人的APTT延长被纠正,则可能是由于凝血因子缺陷,而非抑制物所引起。
抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA:
根据荧光分布分为胞质型C-ANCA(PR-3)和核周型P-ANCA(MPO);
C-ANCA相关Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎(PAN)、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征;WG特异性95%(与活动性有关);
P-ANCA相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC;
P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体,可以鉴别克罗恩病和溃结;
类风湿关节炎抗体谱:
RF:
不是RA独有的特异性抗体;出现率原发RA>干燥>SLE>SSC、PM/DM;
持续高滴度RF提示RA活动,且骨侵蚀发生的可能性大;
抗核周因子:
APF
APF对RA诊断特异性高达90%以上,早期诊断RA的指标之一;
抗角蛋白抗体:
AKA
AKA可出现于症状出现之前,与疾病的严重程度和活动度有关;
抗Sa抗体:
特异性高达98.9%,该抗体阳性病变进展快、症状较重;
抗RA33抗体:
RA早期诊断中,抗RA33特异性最高,滴度与用药和病情活动无关;
系统性红斑狼疮SLE
由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤,临床可出现多个器官和系统的损害。
病情反复迁延。
女性占90%,常为育龄女性。
肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因;患者年龄越小症状越重,肾、神经系统、血液的受累越多;有遗传倾向性;
病因:
遗传、感染、雌激素、药物、环境
发病机制:
免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制
产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎;
针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解;
免疫功能紊乱
滑膜炎,但是不造成骨破坏
临床表现:
缓慢发病,开始常只累及一个系统,缓解与复发交替的病程;急性,爆发性;儿童症状重,肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累;男性肾病多见,血小板减少;
全身表现:
长期低中度发热,乏力、消瘦、;
皮肤粘膜:
面部蝶型红斑(UV后加重)、盘状红斑(面部)、光过敏(日光暴晒后出现皮疹,为活动性指标)、脱发(播散性)、全身各部位斑丘疹(有色素沉着);
口腔溃疡(多见于硬腭和软腭与活动度有关),鼻粘膜溃疡;
肌肉和骨关节:
非侵蚀性关节炎-关节痛或肿,常无关节破坏
肌炎表现-肌腱炎,肌痛、肌无力、肌酶升高;
心脏:
心包炎最多见,纤维素性或心包积液,大多无症状,只能通过echo发现少量心包积液,少数出现胸闷和憋气;
心肌炎,心悸、气短、胸闷、不能平卧,心衰和心律失常,部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大,冠脉可能受累导致心肌缺血;
心内膜炎,Libman-Sack心内膜炎(无菌性心内膜炎)可造成栓塞
冠脉炎,可导致MRI
呼吸系统:
胸膜炎,双侧或左右交替,可为干性或胸腔积液,胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞,偶有血性胸水;
急性狼疮肺炎,呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血,弥漫性肺泡浸润,除外感染;
肺间质纤维化,进行性加重的呼吸困难,干咳,容易合并感染;
肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血;
消化道:
无特异表现,与肠壁和肠系膜的血管炎有关
腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸,纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎;
血液系统:
正细胞正色素贫血(可有溶贫)、白细胞减少、血小板减少(ITP有关);
无痛性轻度、中度LN肿大;脾大;
肾:
几乎虽有患者肾都有病理改变,
狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征,可继发高血压,晚期发生尿毒症,是SLE的常见死亡原因;
血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常;
神经系统:
累及脑最多见,头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关,狼疮脑病预后不良
(rRNP抗体—狼疮脑病相关)
其他:
眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明,及时治疗可逆转;眼底渗出、出血
继发干燥综合症—腮腺炎;
脱发
血栓性静脉炎
月经增多,胎死宫内,自发流产
辅助检查:
免疫指标:
ANA抗核抗体筛选试验,若多次阴性SLE可能性不大,可见于多种CTD故特异性差;
dsDNA-表示狼疮活动程度,滴度高者往往有肾损害;
Sm抗体-标记性抗体,与活动度无关,曾经有SLE也可查出,很难转阴;
rRNP-SLE活动度相关,与dsDNA消长平行,但消退较晚,提示CNS受累;
ACL-抗心磷脂抗体阳性,可继发于感染、肿瘤、CTD;
SSA/SSB阳性;
补体:
CH50、C3、C4降低提示SLE活动;
狼疮带试验:
免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带;
炎性活动指标:
ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低;
肾活检:
活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好;
腰穿:
CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低;
尿:
血尿、蛋白尿、管型尿;
诊断标准:
ACR诊断标准:
颧部红斑;
盘状红斑;
光过敏;
口腔溃疡;
非侵蚀性关节炎-至少2个关节(只有痛不能算关节炎);
浆膜炎-胸膜炎、心包炎;
肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型(+);
血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100;
神经系统受累-癫痫或精神症状;
ANA阳性;
免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一;
不论在病程中何时出现,满足4条就可以诊断;
鉴别诊断:
以下列表现发病的要考虑SLE可能
AIHA-2%患者以AIHA发病;
ITP-3%患者以ITP发病;
NS-鉴别原发还是继发
淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大,病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生,可能为免疫病;
关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别;
治疗:
治疗原则,迅速缓解,防止复发
治疗概述:
NSAIDS:
用于发热、关节、肌肉痛。
注意胃肠和肾毒性
抗疟药:
对皮疹、关节炎、光过敏有效。
防视网膜病变—羟氯奎
激素
冲击剂量:
甲强1000mg+5%GS250ml静滴3天,
用于心、脑、肾脏器受累,严重溶血、血小板和(或)白细胞减少
大剂量:
1-2mg/kg/d1M
中剂量:
30mg/d4~6W
小剂量:
<15mg/d
维持量:
<7.5mg/d通常无副作用
免疫抑制剂:
减激素者复发;并肾炎、脑病等难以控制的重症.CTX
生物制剂-美罗华(介导B淋巴细胞发生裂解);
静脉用丙种球蛋白
雷公藤
血浆置换
淋巴结照射
干细胞移植
免疫基因治疗
轻度活动(皮疹、关节痛):
NSAIDS或短程小剂量激素、抗疟药(羟氯喹)
重症患者:
激素+免疫抑制剂
关于妊娠:
缓解半年以上、无CNS症状、肾或心脏严重损害可妊娠;
非缓解期应避孕,妊娠可诱发SLE活动;
妊娠前半年停用免疫抑制剂,避免畸胎;少用或不用激素
习惯性流产、有胎死宫内史者应查磷脂抗体
抗SS-A和/或抗SS-B抗体阳性者,可能有新生儿狼疮或发生先天性心脏病
预后:
半数死于并发感染,其次是肾衰竭,再为脑病和心血管病;;
狼疮肾病LN分型:
Ⅰ型-系膜轻微病变型
Ⅱ型-系膜增生型
最轻、预后最好、少量蛋白尿和血尿,肾功能良好,GC反应好;
ⅡA-轻微系膜损伤,散在的系膜区电子致密物沉积;
ⅡB-系膜增殖性狼疮性肾炎,系膜区轻中度细胞增殖,电子致密物沉积;
Ⅲ型-局灶增生型
系膜弥漫增殖的基础上局灶和阶段性细胞增殖,伴有坏死,少量或中等蛋白尿;
Ⅳ型-弥漫增生型
最严重,重度蛋白尿、血尿、管型尿,病变活动可冲击治疗;
Ⅴ型-膜型
肾小球基底膜变厚,钉突形成,轻度系膜细胞增生,主要表现为NS;
Ⅵ型-进行性硬化型;
LN活动性指数(AI)有:
细胞增生;细胞浸润;纤维素样坏死,核碎裂;细胞性新月体;透明血栓,白金耳;小管间质单核细胞浸润。
按轻、中、重分别记1,2,3分,最高总分为18分
慢性指数(CI)包括:
肾小球硬化;纤维性新月体;间质纤维化;小管萎缩。
按轻、中、重分别记1,2,3分,最高总分为12分
如活动性指数≥12分,是进展为肾衰竭的危险因素,应积极免疫干预;如慢性指数≥4分,多数将进入尿毒症,提示预后欠佳
活动性:
尿沉渣-红细胞、白细胞、管型;
一般尿蛋白量与肾损害呈正比,但V型例外,虽有大量蛋白尿但肾无坏死性病理学损害;
骨关节炎:
OA
滑膜关节的软骨变性破坏,骨质增生,出现慢性关节疼痛、僵硬、肥大、活动受限,多见于老年患者,女多于男,关节劳损是发病基础,多累及负重关节,如膝、髋、远端指间关节;病理基础是软骨的变性坏死,骨质增生。
病理生理学
临床表现:
起病隐匿,负重关节及双手最易受累,炎症改变轻
关节痛及压痛:
活动后加重、休息后缓解,严重时休息时也疼痛
晨僵<30min、粘着感;
关节常有肿胀(骨性肥大或渗出性滑膜炎)、
骨摩擦音:
以膝关节多见,由于软骨破坏、关节面粗糙所致
关节活动受限、畸形
继发滑膜炎;
手-远端指间关节骨性膨大是特点,由于骨质增生形成硬性结节,DIP的是Heberden结节,PIP的是Bouchard结节;第1腕掌关节受累后,其基底部的骨质增生可出现“方形手”畸形
膝-关节痛明显,上下楼时明显,被动活动是有弹响和摩擦感;内外翻畸形
髋-腹股沟、臀部、大腿内侧疼痛,活动受限;
足-第一跖趾关节受累最多,局部疼痛、肥大、拇外翻;
脊柱-局部疼痛、活动受限、压迫神经根;以颈、腰段多见(颈椎病)
辅助检查:
ANA、RF、CRP、ESR正常;
滑液中特异性标记物:
葡糖胺聚糖升高,透明质酸减少
主要靠影像诊断
X线可见非对称性关节间隙变窄、软骨下骨化、关节边缘骨赘形成、关节鼠、骨囊性变、畸形;
诊断标准:
膝关节:
疼痛+2项(>50岁、晨僵<30min、骨摩擦音);
X线提示骨赘形成;
髋关节:
疼痛+2项(ESR<20mm/hr、股骨或髋臼骨赘、髋关节间隙狭窄);
手关节:
手疼痛+3项;
被选关节内至少2ge骨性肥大、至少2个DIP肥大、MCP关节肿<3个、被选关节至少1个变形;
被选关节-2、3DIP和PIP、1腕掌关节;
治疗:
止疼药、NSAIDs类可缓解疼痛;
透明质酸类制剂、激素关节腔内注射
软骨保护剂(硫酸氨基葡萄糖)关节内注射
关节置换;
类风湿关节炎
一种慢性的以侵犯关节为主要特征的,原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病。
RA不是一种良性疾病,如果控制不好,都要致残,实质性的不可逆损害发生在病变的前2年。
慢性、对称性、周围性多关节炎性病变,表现为关节疼痛、肿胀、功能下降,病变持续或反复发作;病理为慢性滑膜炎,侵犯软骨和骨可造成关节破坏;
病因
遗传
感染:
抗生素治疗可能有效
发病机制
分子模拟学说
局部组织MHC-II过度表达
细胞因子失平衡,TNF-alfa,IL-1过度
病理:
滑膜炎症、增生、肉芽组织形成,衬里细胞层形成的血管翳向关节腔内的软骨面生长,发生粘连,血管翳可释放多种炎性介质,破坏软骨和关节结构,最后关节相对的骨面融合发生纤维性强直、骨化;
关节腔积液
关节外表现由于局灶性血管炎,可表现为类风湿结节,病变性质同PAN;
临床表现:
起病隐匿,中年女性多见;
出现关节症状前先有低热、乏力、周身不适、体重下降、轻度慢性病性贫血(小细胞低色素性)等表现;
关节表现:
滑膜炎表现、关节破坏的表现,前者治疗后可逆,后者不可逆;提示炎症的体征-关节肿胀、关节肿痛;可动关节关节囊的内面才有滑膜,关节活动度越大越容易受到累及;多数累及多关节(>3),主要累及对称性小关节,尤其是手关节;累及关节的发生顺序:
掌指关节、近指关节、腕、肘、肩、颞下颌关节、胸锁关节、膝关节、踝关节、足部关节;很少累及骶髂关节和胸腰椎;
晨僵-时间>1小时,持续时间与关节炎程度呈正比;
关节肿痛和压痛-对称性、持续性,腕关节、掌指关节、近端指间关节受累;
关节肿胀-最能提示炎症,对称性、持续性,腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累;梭型肿胀;肿视觉;胀感觉
活动受限
关节畸形-晚期出现,尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花;
皮温升高-受累关节局部温度高,正常人膝盖温度较低;
特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限;颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛,张口受限;肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限;
手:
早期典型表现为近指关节梭形肿胀,随后出现对称的掌指关节肿胀,远指关节不受累为鉴别要点;由于肌肉废用,手部肌肉可萎缩;腱鞘囊肿-鞘液回流受阻
畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈(近伸远曲)、纽扣花(近曲远伸);爪形手
腕:
腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经,1-3和4指桡侧疼痛,感觉异常;
膝:
浮膑试验可发现关节积液;
颈:
颈痛和颈强直多见、X可见环枢椎半脱位(枕部痛或额部痛);
肘:
屈曲强直、旋后受限;
肩:
喙突下和外侧压痛、活动受限(不能梳头);
髋:
臀外侧、腰、腹股沟区疼痛,关节活动受限、不正常步态;没有肿的余地,一旦积液体征不明显但剧痛;
颞颌关节:
咀嚼痛、耳痛、面区痛;
关节外表现:
大多有血管炎的病理基础;
皮肤:
类风湿结节-前臂伸侧、鹰嘴附近、跟腱附近,质硬、无压痛、对称分布,其存在表示病变活动,积极治疗后很快消失;
心脏:
心包炎多不产生症状,类风湿心脏病(冠脉血管炎、瓣膜上类风湿结节);主要累及主动脉瓣
循环:
血管炎,发生堵塞。
坏疽时单纯切除无法愈合,因为没有血供,所以保持干燥,抗感染,使其自动脱落
肺:
胸膜病变-多无症状,可发生胸腔积液;
肺类风湿结节-多位于胸膜下、肺的外周,无症状;
肺间质病变-弥漫性间质性肺纤维化;容易受感染,呼吸衰竭
Caplan综合征:
状矽肺样表现
肺动脉高压
胃肠道:
本身很少累及消化道,与服用NSAID有关;
神经系统:
多为外周单神经炎(由于滑膜炎而受压)导致运动、感觉障碍,CNS受累少,;
血液系统:
小细胞低色素性贫血(慢性病性贫血);
Felty综合征-RA、脾大、中性粒细胞减少,多伴有LN大、贫血、血小板少、发热、消瘦;
肾:
肾淀粉样变,或因为药物引起肾间质病变;
眼:
巩膜穿孔(脊柱关节炎为虹膜炎)
辅助检查:
血液:
plt越高,病情越重。
可有慢性病性贫血。
ESR,CRP反应活动性。
RF-滴度与活动度呈正比,高滴度IgM型RF多在重型、活动性、易于有骨侵犯和关节外表现的病人出现,也可出现在正常人;
关节滑液:
粘蛋白试验降低(炎性滑液干扰);
WBC5,000-20,000/mm3,多核为主;
蛋白>3.5g/dl
关节X线:
RA X线分类标准
I期 正常或关节端骨质疏松
II期 偶有关节软骨下囊性破坏(皮质完好)或骨侵蚀(皮质破坏)
III期 明显的软骨下囊性破坏,并有关节半脱位
IV期 除II,III外,还有关节融合,关节纤维化或骨强直;
7个关节区-近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节;
ACR(美国风湿病协会)诊断标准:
4项可诊断
晨僵-每天>1小时,至少6周;
关节肿胀-至少3个关节区、至少6周;
手关节炎(腕关节、掌指关节、近端指间关节至少一个区域肿胀),至少6周;
对称性关节区肿、至少6周;
类风湿结节;
RF(+);
X线至少有骨质疏松或骨侵蚀;
早期诊断:
定义:
非常早期RA:
<12W--可以治愈
早期RA:
12W~2Y–可以控制
都必须满足:
关节没有破坏
方法:
—自身抗体、影像学
RA自身抗体
RF
ARF抗核周因子
AKA抗角蛋白抗体
抗CCP(抗环瓜氨酸肽抗体)
没有达到ACR诊断标准,如果同时出现两个以上RA自身抗体,诊断率可以达到95%
MRI:
T2—炎性改变
超声:
核素:
炎性改变
关节功能状态分类标准:
I级生活可自理、进行各项工作;
II级生活可自理、可参加某些工作;
III级生活可自理、不能工作;
IV级生活不能自理、不能工作;
鉴别诊断:
骨关节炎-多发于45岁以上,年龄越大发病越多,无系统症状,DIP(heberden)和负重关节受累多,膝关节、髋关节,运动后疼痛、休息后缓解,X线提示关节边缘唇样增生或有骨刺形成,关节软骨下骨钙质沉着硬化,RF(-);
RA
OA
年龄
30-50为高峰
越老越多
性别
女性多
男女一致
全身和关节外表现
有
无
受累关节
对称性多关节(手)
非对称的负重关节
体征
梭形肿胀
实体性肿大
晨僵
长
短
辅助检查
RFESR
RF(-)ESR正常
X线
关节破坏、畸形
骨赘形成、骨质硬化
脊柱关节炎AS-多见于青壮年男性,明显家族史,少关节、非对称性、下肢、大关节受累,很少累及手,骶髂关节100%受累;骶髂关节有典型X线改变,90%HLA-B27阳性,RF(-);
AS
RA
发病人群
年轻男性
中年女性
骶髂关节受累
100%
0
侵犯脊柱
从下向上全脊柱受累
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