一例ERP暴露与反应阻止的心理访谈.docx
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一例ERP暴露与反应阻止的心理访谈
访谈记录
访谈时间:
2019-09-10
访谈地点:
医生办公室
来访者:
女性,22岁,因为“反复担心,怕脏,恐惧一年,反复洗手半年”于2019-08-19入院。
访谈过程(来访者一直站着)
医生:
这次到医院来,是你妈妈,奶奶让你来的?
还是你自己要来的?
来访者:
是我自己想来的。
医生:
那很不错,所以你这次想来主要是想解决什么问题?
来访者:
不想吃氯氮平,吃了难受。
医生:
那你为什么要吃氯氮平呢?
怎么回事?
来访者:
医生觉得我是精神分裂。
(转向奶奶:
奶奶不怕)
奶奶:
奶奶不怕。
医生:
你就喜欢站在这儿是吧?
来访者:
我想躺在这儿。
医生:
那不行。
你站着是担心什么吗?
来访者:
脏
医生:
你不坐是因为你觉得脏是吧?
那你怕脏有多长时间了?
妈妈:
好像有好几个月了。
奶奶:
不止,在成都就开始,有一年多了。
医生:
所以怕脏有一年多了?
妈妈:
对,当时怕脏没有这么明显。
医生:
怕脏到什么程度?
最严重达到什么程度?
来访者:
不见我爸,因为他脚臭。
奶奶:
还有就是你觉得所有的都是臭的,是不是?
来访者:
不是,我觉得我们家所有东西都是臭的,我姥姥家好多东西都是干净的。
医生:
那别人没有闻到臭吧?
来访者:
没有。
医生:
你在哪儿诊断的精神分裂症?
来访者:
成都某医院。
医生:
那医院就是因为你觉得臭,就诊断你精神分裂症吗?
还有什么其他的原因吗?
来访者:
减药时出现胡言乱语,妄想。
妈妈:
她说她头发有毒,反复洗头。
医生:
头发有毒?
那你说你减药时候胡言乱语,是什么情况啊?
来访者:
我自己不知道自己在说什么。
奶奶:
她原来吃的是奥氮平,最后给她换成氯氮平。
医生:
但是医生给她诊断精神分裂症除了她说臭,头发有毒,还有什么原因?
来访者:
从北京回来我就不行了。
医生:
什么叫不行?
来访者:
他们给我吃利培酮吃得我不行了。
医生:
怎么回事要给你吃利培酮呢?
来访者:
就怀疑我是精神分裂。
医生:
有什么依据,表现?
来访者:
我不知道呀,就觉得我是精神分裂。
我没说我有幻觉,幻视什么的。
医生:
那你觉得背后有人在议论你吗?
有人整你吗?
来访者:
没有呀。
有个最好的医生后来给我修正诊断说我是双相情感障碍。
妈妈:
其实之前在成都某医院就说她是双相,后来在北京也是说的双相。
结果她从北京回来就变糊涂了,就一直说她头发有毒,一直洗头,那个时候就不愿意去医院。
医生:
稍微等一下,让女儿自己说。
来访者:
奶奶不怕。
医生:
怎么回事?
来访者:
怕奶奶吓着,我都没告诉她有医生说我是精神分裂。
医生:
你不停在搓肚子是怎么回事?
妈妈:
肚子痛。
来访者:
我难道告诉你真正原因吗?
医生:
不告诉没关系。
我再想问一下,你这个怕脏的情况,医生都不知道吗?
来访者:
医生知道呀,他们说我是幻嗅。
医生:
幻嗅才怕脏吗?
来访者:
不是怕脏,我是觉得臭,臭又脏。
医生:
臭又脏,但这个幻嗅是强迫也可以出现的。
那除了这个你还有什么症状呢?
来访者:
不跟别人社交,天天在网上看相声。
我特别喜欢张云雷,其实我喜欢好多明星但是我就想嫁给张云雷。
医生:
张云雷是?
妈妈:
是郭德纲的徒弟。
医生:
好的好的,那你怕脏的话,你洗手吗?
一天洗多长时间?
来访者:
一次洗10-20分钟,但是这里有洗手液,我只洗10秒左右就好了。
医生:
那说明现在洗手要好多了?
妈妈:
对,她反复洗手是最近两个月左右的事情。
医生:
她最长一天洗多长时间?
奶奶:
她一般一天洗手20次,每次都在20分钟左右。
医生:
除了洗手以外,还有什么其他的强迫行为吗?
关门有吗?
来访者:
对对对。
医生:
关门一天要关多长时间?
来访者:
就是厕所的门一定要关上,但是我在我姥姥家的时候厕所门都不关。
奶奶:
但是我们家就是臭的,包括所有的衣服。
来访者:
因为爸爸睡过我的床,我的衣柜就摆在床尾,离他的臭脚丫特近。
医生:
那你经常洗澡吗?
来访者:
是的。
医生:
洗多久?
奶奶:
最长两个小时。
妈妈:
去年是天天都要洗,大冬天都要洗澡。
来访者:
后来吃氯氮平吃得我都不想洗澡了,洗澡都烦。
医生:
除了洗澡,洗衣服,其他还有什么强迫吗?
来访者:
我睡觉前要检查门都关好没有,东西放好没有。
医生:
我现在还看见你有强迫别人要按照你的要求做。
来访者:
对。
医生:
你跟妈妈说“你必须坐这”奶奶必须坐那儿。
奶奶:
她的东西也必须放端正,不能斜着。
医生:
这些都是强迫,还有不满意就会嗷嗷叫。
来访者:
不是的,你们要不要看我的遗书啊?
医生:
噢,还有遗书啊。
等会儿拿来看,可以。
而且你这个都是焦虑,还有说着说着就头疼,“我吃药头疼”这个就是强迫。
来访者:
才不是。
医生:
不是吗?
上次她打110,这些都是焦虑。
所以你这个病的表现都是强迫的症状,幻嗅的症状在强迫症也可以出现。
而且强迫症在以前多少都有一些表现了,这些都是强迫素质比如说:
比一般人爱干净,想问题容易纠结,做错了作业要推倒重来,特别认真,关了门不太放心,这些都是强迫素质。
包括以前她可能出现多动,抽动,有吗?
妈妈:
她小时候没有多动,也没有抽动。
医生:
那有咬指甲吗?
妈妈:
咬指甲是有的。
医生:
这些都是早期强迫的素质,有一定的关系。
这个也和你们家里小的遗传有关系,是不是家里有人也特别爱干净啊?
妈妈:
二舅特别爱干净。
医生:
所以现在的问题,好消息是她不是精神分裂症,这点你们能接受吗?
妈妈:
我自己看资料我也觉得她不是精神分裂症,也不是双相。
来访者:
我觉得她(妈妈)心理有问题,应该好好治疗一下。
医生:
她不是精神分裂症,精神分裂症的表现不是这样的。
精神分裂症是以多巴胺功能失调,是有明显的幻觉妄想,它的主要特征是现实感受损。
其实她的现实感还可以,就是脑袋是清楚的。
奶奶:
对啊,一直都是清楚的。
医生:
但是强迫症比较重的一部分,也会有对现实感有损害。
比如她幻嗅的状态,就有可能造成医生对她的误解。
妈妈:
但是她的强迫是最近这一年比较重的。
医生:
是的,因为现在的ICD-11和DSM-5的诊断是一个模式诊断,就是强迫除了强迫的症状以外,它一定还有强迫的素质。
它是基底节出了问题,还有相关的症状,还有一些遗传的特征。
都可以解释过来的,除了幻嗅,她没有其他表现了。
而且幻嗅也可以在强迫症里面出现。
所以你的病没有办法用精神分裂症解释。
双相是以情绪和心境障碍,更不能解释。
所以她这个是以强迫行为为主的。
所以她这个诊断一定要达成共识,这样才有利于更好的治疗。
来访者:
我还有好多话没有说完呢。
奶奶:
你等医生说完了你再说。
医生:
刚才我说这些你同意吗?
来访者:
同意。
医生:
同意就好,刚才你说你吃氯氮平很痛苦,所以我们慢慢把氯氮平减掉。
来访者:
你减了我也痛苦。
医生:
这也是一个强迫的症状,所以她也会痛苦。
她有很多强迫的特点,但是她能接受这个诊断就好。
接受之后,我们用强迫症来治疗,第一:
强迫症是五羟色胺和多巴胺有问题,主要是五羟色胺,所以药物方面一定要足计量足疗,因为这个病与生物因素关系非常密切。
生物因素造成了她这个怕脏,反复洗,执着,所以是病把她变成这样的。
第二:
这些是不可改变的,但可以改变的是用SSRI舍曲林加喹硫平,一定要足计量足疗程。
所以她现在舍曲林用到200,喹硫平刚刚用到0.4,显然计量还有点弱。
来访者:
我觉得计量够大的了。
医生:
这两天药改了之后,你们觉得她的状态怎么样?
妈妈:
她吃了药就喊头疼。
医生:
头疼她是在吃药以前也头疼,以前她最早就是头疼。
来访者:
痛的我都不行了,需要打止痛才能睡觉。
医生:
那她现在的反复洗手,反复检查的症状怎么样?
妈妈:
这些感觉是减轻了一些了。
医生:
药物方面可能还要作调整,她的头疼是强迫的症状,她也伴随一些焦虑。
比如睡不着觉呀,可以用一点抗焦虑的药物。
所以她的依从性起着非常关键的作用,但是还好虽然有这样那样的问题但是她还是在坚持,这一点需要给你点赞。
还有除了药物治疗之外,她这个病还需要运动,运动可能要跟她商量一下。
比如说她以前喜欢什么运动?
妈妈:
不爱运动。
医生:
那喜欢音乐吗?
可以多听听音乐。
还有一个最有效的方法叫做暴露与反应阻止(ERP),但是她现在比较严重的时候可能不适合做ERP,但可以慢慢尝试一下。
因为强迫症是由于强迫的思维,她觉得这个思维很不好所以就要出现焦虑,焦虑就通过洗手(强迫行为)来缓解。
虽然强迫行为可以减轻焦虑,但是强迫思维又出现,然后强迫的这个行为就被加强了。
ERP首先是暴露,因为出现强迫,产生焦虑。
这种焦虑的处理方式与一般焦虑处理方式不一样,一般人的洁癖没有太大的影响,但是她的洁癖就产生了痛苦了。
所以你跟主管医生讨论,你把痛苦分成10分到100分,最痛苦是100分。
什么样的强迫观念能够达到100分?
那50是什么观念?
然后就让她去想“我怕脏”
来访者:
我爸的脚是最脏的。
医生:
对,那就是脚最脏。
来访者:
你是不是以后还要我摸我爸的脚啊?
医生:
不用,你看你还是很聪明的,那你想想你中间50分的是什么?
来访者:
不知道呀。
医生:
那摸下凳子是多少分?
厕所?
来访者:
我不知道呀。
医生:
你要配合才可以呀,那你觉得别人摸你衣服呢?
摸桌子呢?
来访者:
都还是很轻的。
医生:
那你觉得中间痛苦的是多少呢?
来访者:
这个问题才让我痛苦。
医生:
那这样吧,你选择一个比较轻的,可不可以,比如说摸桌子,摸凳子。
来访者:
现在摸吗?
医生:
你现在可以想,也可以来直接摸。
你选择哪一个?
来访者:
我不知道。
医生:
那不知道你就想“我摸桌子很脏”,就念,你可以念5分钟。
或者你找主管医生带你摸桌子,你来摸一下呢?
来访者:
不行,我可以摸你的手。
医生:
不行,你不能摸我的手。
来访者:
那我摸主管医生的手。
医生,也不行。
那你觉得桌子脏,你就想我刚刚说的那个。
来访者:
我为什么要想啊。
医生:
我跟你讲了,你这个强迫的想法你就一直想,想着想着习惯了就行,适应了就行。
来访者:
我真的要摸吗?
妈妈:
试着摸吧。
(来访者去摸了一下)
来访者:
我要死了,我一摸你们又要高兴。
医生:
做的很好,来再摸一下。
来访者:
不摸,有什么好摸的。
(来访者继续摸了桌子)
医生:
不错,你之后可以加长时间。
奶奶:
做的很好,你现在就是什么都怕,跨出这一步你就越来越好了。
医生:
你摸了桌子有什么感觉?
来访者:
眼睛痛。
医生:
所以她这个都是焦虑的症状,你能够坚持做下来还是不错的。
来访者:
我可以告诉你一个秘密,我跟一个住院的病友特别亲密。
医生:
先说这儿,你今天摸了20次还是不错,而且你的反应不算很痛苦。
你想变的好一些吗?
你喜欢这样怕脏吗?
来访者:
不喜欢
医生:
那就好,如果有这种想法,医生就帮助你学习方法,慢慢一步步来。
这个关键就是你摸了之后,不要去洗手。
你要洗手,你可以延迟一点去洗手,要去适应它。
不是去消除你的焦虑和痛苦,你的眼睛痛和头痛一会儿就好了。
如果你能慢慢适应焦虑,那么你的眼睛痛和头痛也会慢慢消除。
我们不把你的强迫完全消除掉,但是在一定范围内可以接受,我可以正常生活,我可以交往,我不觉得痛苦,慢慢的你都可以接受了。
随着药物治疗,你的积极配合,情况会越来越好。
第二个方面,她强迫的症状让她对你们有很多要求,就让家里对她很妥协。
对于她的强迫,你们的妥协会加重她的症状。
但是如果你们对她说“不行,我就不听你的”这个对她又造成焦虑,她觉得家里又不理解她。
这需要保证有一个度,有一定的张力,让她接受20%或者50%以内的,让她焦虑,让她痛苦。
来访者:
你这么说有点困难,她们不知道要怎么做。
医生:
对,说的太抽象,她们不知道怎么做,我觉得你这个悟性很好。
所以她也接受这个方案,因为她知道这个让她更加暴躁。
所以这需要协商或者温柔的坚持,虽然有一点小小的痛苦,小小的强迫,有一点点不舒服,这个需要你去适应。
你同意吗?
来访者:
同意。
但我还有好多话没有说呢。
医生:
下一次再说,我们一次访谈就四十分钟。
来访者:
但是这药我不想这么吃。
医生:
药一定要这么吃。
来访者:
你有自信你开的药一定是正确的吗?
医生:
我相信。
药一定要这么吃。
医生讨论
医生1:
她的强迫焦点在医生上,她反复找医生,而且她的头痛,眼睛痛都是强迫的表现。
她刚来的时候就说头痛,在她的认知里面是药导致她头痛的。
但是我们现在也不能纠正她的认知,只能让她接受。
医生2:
对,她今天还说摸了桌子20次后眼睛痛,这也是强迫的表现。
还有其他想法的吗?
医生3:
在她做ERP的时候,她说她不知道50分是多少,能不能先让她列10个让她觉得焦虑的想法,然后让她自己来排序,再根据她焦虑的轻重程度实行依次暴露。
第二当时让她摸桌子的时候,应该是可以让她摸你们的手的,因为对她来说这个也是造成焦虑的原因。
还有她最后提出的问题,是让医生保证自己开的药是对的,这个就不会引出她的回避吗?
比如她在摸桌子的时候会问你“这个消毒了吗?
如果医生回答了她是或者不是,那么就会引出她的回避。
医生2:
你不能保证这个桌子是干净的,服药一定要保证因为她的依从性不是很好,但是这个病人还是要听我的,她每天都来找我。
这是因为上次讨论的时候,我就说她不是精神分裂症,她不能用氯氮平因为她吃了之后感觉很糟糕。
第二跟她讲了强迫的素质因素还有遗传因素,她能够接受,这就能够让她产生依从性。
所以脏不能保证,但是药一定要保证。
很多强迫症开始家里是不接受,不认同,但其实慢慢家里人会很顺从。
所以一定要跟她设限制,让她产生20%到30%的焦虑,当所有人都顺从她的时候那她的强迫行为就被加强了。
还有其他想法吗?
心理咨询师:
这个孩子诊断强迫确实是,这样的孩子家庭教育方式是冲突的(妈妈和奶奶是冲突的),奶奶很依着她但是妈妈就有点强迫她。
所以一定要把她的维持因素找出来,这孩子本身低估了自己的能力,她放大了外界的危害,这也是产生焦虑和强迫两个重要的原因。
当她提出来要摸医生的手是因为她信任医生,她觉得是安全的,她是会有一种专家崇拜的情绪。
医生2:
为什么我不准她去摸医生的手?
心理咨询师:
因为这是她的安全信号,她摸你的时候她觉得不危险,她摸桌子和摸你的手是不一样的事情。
医生2:
所以你知道为什么我不准她摸医生的手了吗?
医生3:
因为她觉得你们是安全的,所以不会觉得你们脏,那她摸你们就不会产生焦虑。
医生2:
对,还有一个问题就是这个来访者是在控制你,是在跟你较量。
她妈妈和她奶奶基本上不能跟她建立规则,而且她自己说了摸桌子她的焦虑值也不是很高,她还要摸你的手是让她焦虑值更低,这样你之后也很难再和她建立规则。
她会一直回避,这个暴露就很难完成,所以定了的规则一定要温柔的坚持。
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