中级主治医师重症医学专业知识考点辅导.docx
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中级主治医师重症医学专业知识考点辅导
专业知识
重症加强治疗病房的建设与管理
一、引言
重症医学(criticalcaremedicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。
重症加强治疗病房(intensivecareunit,ICU)是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。
ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。
重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。
重症医学的学科建设和ICU的组织与管理,应该符合国家有关标准。
为促进我国重症医学的发展,规范我国医疗机构ICU的组织与管理,经过中华医学会重症医学分会反复酝酿、讨论,特制订《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)。
随着我国重症医学的发展与进步,本会将根据我国的实际情况适时做出修订。
二、基本要求
(一)我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。
ICU是重症医学学科的临床基地。
(二)ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
(三)ICU必须配置必要的监护和治疗设备,接收医院各科的重症患者。
三、ICU的规模
ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%~8%为宜,可根据实际需要适当增加。
从医疗运作角度考虑,每个ICU管理单元以8~12张床位为宜;床位使用率以65%~75%为宜,超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。
四、ICU的人员配备
(一)ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:
1以上。
ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。
医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
(二)ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:
1以上。
(三)ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
五、ICU医护人员专业要求
(一)ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训,以满足对重症患者进行各项监测与治疗的要求。
(二)ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。
(三)ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。
掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。
(四)ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能:
(l)复苏;
(2)休克;(3)呼吸功能衰竭;(4)心功能不全、严重心律失常;(5)急性肾功能不全;(6)中枢神经系统功能障碍;(7)严重肝功能障碍;(8)胃肠功能障碍与消化道大出血;(9)急性凝血功能障碍;(10)严重内分泌与代谢紊乱;(11)水电解质与酸碱平衡紊乱;(12)肠内与肠外营养支持;(13)镇静与镇痛;(14)严重感染;(15)多器官功能障碍综合征;(16)免疫功能紊乱。
(五)ICU医师除一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力:
(1)心肺复苏术;
(2)人工气道建立与管理;(3)机械通气技术;(4)纤维支气管镜技术;(5)深静脉及动脉置管技术;(6)血流动力学监测技术;(7)胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;(8)电复律与心脏除颤术;(9)床旁临时心脏起搏技术;(10)持续血液净化技术;(11)疾病危重程度评估方法。
ICU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。
(六)ICU护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,方能独立上岗。
六、ICU的医疗管理
(一)ICU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责,规范诊疗常规。
除执行政府和医院临床医疗的各种制度外,应该制订以下符合ICU相关工作特征的制度,以保证ICU的工作质量:
(l)医疗质量控制制度;
(2)临床诊疗及医疗护理操作常规;(3)患者转入、转出ICU制度;(4)抗生素使用制度;(5)血液与血液制品使用制度;(6)抢救设备操作、管理制度;(7)特殊药品管理制度;(8)院内感染控制制度;(9)不良医疗事件防范与报告制度;(10)疑难重症患者会诊制度;(11)医患沟通制度;(12)突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。
(二)ICU的患者由ICU医生负责管理。
患者的相关专科情况,ICU医生应该与专科医生共同协商处理。
(三)ICU的收治范围
1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。
2.存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者。
3.在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。
4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。
七、ICU病房建设标准
(一)ICU应在特殊的地理位置,设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素:
接近主要服务对象病区、手术室、影像学科、化验室和血库等,在横向无法实现“接近”时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
(二)ICU开放式病床每床的占地面积为15~18m2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为18~25m2。
每个ICU中的正压和负压隔离病房的设立,可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定,通常配备负压隔离病房1~2间。
鼓励在人力资源充足的条件下,多设单间或分隔式病房。
(三)ICU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等。
有条件的ICU可配置其他辅助用房,包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等。
辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5:
1以上。
(四)ICU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性,以减少彼此之间的干扰并有利于感染的控制。
(五)ICU应具备良好的通风、采光条件,有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统,能独立控制室内的温度和湿度。
医疗区域内的温度应维持在(24.0±1.5)℃左右。
每个单间的空气调节系统应该独立控制。
安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套。
(六)ICU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,最好通过不同的进出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。
(七)ICU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则。
(八)ICU的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。
(九)除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外,电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICU的噪音。
在不影响正常工作的情况下,这些声音应尽可能减少到最小水平。
根据国际噪音协会的建议,ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A),傍晚40分贝(A),夜晚20分贝(A)。
地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料。
(十)ICU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。
八、ICU必配设备
(一)每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。
每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上,压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。
医疗用电和生活照明用电线路分开。
每个ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。
ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置;最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。
(二)应配备适合ICU使用的病床,配备防褥疮床垫。
(三)每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。
为便于安全转运患者,每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。
(四)三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机,二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。
每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊)。
为便于安全转运患者,每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。
(五)每床均应配备输液泵和微量注射泵,其中微量注射泵每床2套以上。
另配备一定数量的肠内营养输注泵。
(六)其他设备:
心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等)、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。
(七)医院或ICU必须有足够的设备,随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。
九、ICU选配设备
除上述必配设备外,有条件者,视需要可选配以下设备:
(1)简易生化仪和乳酸分析仪。
(2)闭路电视探视系统,每床一个成像探头。
(3)脑电双频指数监护仪(BIS)。
(4)输液加温设备。
(5)胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪。
(6)呼气末二氧化碳、代谢等监测设备。
(7)体外膜肺(ECMO)。
(8)床边脑电图和颅内压监测设备。
(9)主动脉内球囊反搏(IABP)和左心辅助循环装置。
(10)防止下肢深静脉血栓(DVT)发生的反搏处理仪器。
(11)胸部震荡排痰装置。
重症医学相关伦理学问题
目的要求
1.医患关系与沟通
2.医疗行为中的伦理道德
3.医学伦理道德的评价和监督
现代医学的进展,使得医生以及卫生保健团队能够利用多种形式的生命保障系统,包括药物、机械设备以及重要器官的移植技术来延长患者的生命。
科技上的成功暂且不论,这些治疗措施所带来的生命的延长,其质量对患者而言大多数是无意义的和没有回报的。
其结果是,医生和卫生保健团队有些时候必须帮助患者抉择,是否拒用或者撤销使用这些支持生命的药物或设备——有些时候甚至一些基本的生命支持措施,如营养和水合物,也需要帮助患者抉择是否不再供给。
在ICU,生命保障系统的抉择经常面临伦理或法律的两难境界,医护职员、患者以及患者家属或代理人必须解决这一难题。
本章将回顾构成现代医学实践伦理框架的基本原则,讨论这些原则的目的并不在于建立一种实践的标准或给予合法的建议,而是提供一种应用伦理原则以避免或解决冲突的系统。
这些原则也同样适用在卫生保健人员个人的以及职业的价值理念、机构政策以及政令法规和职业团体的出版物声明中。
一、医患关系与沟通
医患关系从客体角度的划分可分为,医疗关系、经济关系、道德(伦理)关系、法律关系和文化关系等技术关系和非技术关系的集合。
这只不过是一种对现象的描述、罗列和分类。
另一方面,如果从主体建构的角度,则可将医患关系的本质属性视为一种基于一定利益基础之上、广泛渗透着伦理关系的主体互动的特殊社会关系。
其表现形式有三种:
即情感、契约、消费。
三者可视为强度或紧张程度依次增强的社会关系。
(一)医患关系
(1)情感关系
医学是以有生命、有情感的人为研究对象,与人的健康和生命息息相关的科学。
医学不仅是“为学之器”,更是“为人之道”。
这也赋予了医患关系“为人”的基本价值指向。
换言之,在现实的医患关系中,医者不应仅仅是治疗疾病的“医匠”、“工匠”,更应是富有情感,深怀同情,充满责任、关怀和人性温暖的“医生”或“医师”,患者也应尊重医师的劳动,尊重医生的职业自主权,尊重医生的专业权威,理性对待医疗行为。
在医疗活动中,医生对患者的关爱、救助和患者对医生的理解、信赖以及医患之间为战胜共同敌人——病魔的战友或同事关系就是一种情感关系。
这种关系仅从文化和社会结构的变迁中即可得到印证。
医患关系作为人类文化中一个特有的组成部分,折射了文化传统的精神,刻上了社会结构的印迹,辉映了医学模式的影响。
(2)契约关系
医患关系从患者挂号就诊即是要约,医疗机构发给挂号单就属承诺,承诺一旦作出,医患关系即告成立,也就是履行契约关系之始。
即便不经过要约与承诺的过程,对于意识不明或不能作意识表示的危急病患,医方也具有救治义务,形成“事实上的契约关系”。
当然,有人认为鉴于医患双方的不平等性,患者自由、自主甚至自愿性的有限性,尤其每一方只考虑自身利益的驱动性,契约关系不能符合医患关系的要求,但医患关系又带有某些契约色彩,因此,医患关系是具有某种契约性质的信托关系,即患者出于信任把自己的生命与健康无条件地托付给医务人员,医务人员有义务去争取与维持患者的信任与依赖。
一般仍倾向认为,医患关系是一种具有信托性质的契约关系。
(3)消费关系
医患关系是否适用《消费者权益保护法》一直是学界争论的焦点问题。
尽管我国《消费者权益保护法》第二条界定“消费者”是“为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务的个体或单位”,但身体健康是生活的基础,看病吃药是生存消费,因为生存消费是关系到消费者的生死的问题,因此不能把医疗服务排除在生活消费之外。
既然看病是一种消费,医疗机构当然就是经营者。
这里需要澄清一个误区,即医院是不是以赢利为目的,并不是判断其是不是经营者的核心标准。
这与政府提供的公交、供水、供电、公用设施、文化教育等服务性质一样,都没有以赢利为目的。
那种认为消费关系就是商品交换买卖关系的观点,其实是对消费关系的误读,显然是错误的。
由于道义诉求,人们普遍认为生命健康永远是无价的,医疗行为的价值无法用价格来体现,医生不能因为患者没有钱而不进行救治,“救死扶伤”是政府必须无条件承担的责任。
但即使是在最富裕的国家,政府都不可能包揽每一个重病患者的全部医疗费用。
也就是说,医疗行业作为非赢利的社会公益事业,尽管不能以经济利益为目的,但也不能不考虑经济利益,尤其在市场经济条件下,仅靠国家有限的经济投入是不够的。
患者就诊看医生接受医疗服务时必须付费,要先付一定的挂号费、治疗费、检查费、药品费等,而且医疗费用的支出直接与患者个人利益挂钩,说明经济利益是连结医患关系的纽带,医患关系是一种经济关系,表现为特殊的服务消费关系。
此外,从法理上看,患者接受医疗服务的行为是一种必须的生存消费,患者就是消费者,患者不应被法律排除在“消费者”之外。
患者到医疗机构挂号看病实际上就构成了患者和医院之间契约关系,完全符合《消费者权益保护法》立法的基本精神,也符合保护弱者利益的立法初衷。
随着体制改革的不断深入,医患关系被确立为经营者和消费者的关系是不可避免的必然结果。
(二)医患沟通
医务人员在医患沟通应把握以下几个要点:
(1)诊断过程中的沟通,要重视做医务人员的基本原则和技能.医务工作者应具有较强的医患沟通观念和能力建立较科学完善的医患沟通的制度和规范。
才是进行有效医患沟通.融洽医患关系的关键。
(2)加强医患沟通,要落实知情同意原则加强医患沟通是将知情同意原则与医疗服务相结合的过程。
它是医生的基本道德义务。
也是患者的重要权利。
让患者了解治疗效果只是一个概率的医学特殊性。
了解医疗服务行业的高风险性和不确定性同时有针对性地制订治疗、护理计划,解除患者焦虑与紧张的心理,从心理上树立战胜疾病的信念,积极配合治疗。
(3)医患沟通应体现在整个诊疗过程中,在患者入院后、手术或做创伤性检查前、病情发生变化和出院时。
都要主动与患者谈,尊重患者的选择权和同意权、知情权。
对患者提出的问题热情、耐心地解释。
(4)医患沟通中应采用换位意识,充分理解患者。
强化角色意识,医学伦理道德的评价医术并重;协调社会关系,多方关心患者。
(5)患者选医生制度的实施能有效地进行医患沟通。
而且是病患有选择的、主动的沟通。
二、医疗行为中的伦理道德
(一)伦理原则
医学伦理的原则根植于宗教与哲学的传统,其中包括善良与罪恶、正确与错误等绝对价值观念,以及人的生命无限珍贵与神圣的理念。
所谓伦理,就是依托这些理念指导我们的行为以及我们与其他人相互作用的原则系统。
虽然这些理念的应用可能会因时而变以适应社会的需求,但是其中绝对价值的界限依然保持不变。
源自于这些绝对价值的四个基本伦理原则对医学实践有深刻的影响,尤其是对监护医学。
第一个是行善原则(beneficence),指导医生与卫生保健人员做善事,尤指重塑患者的健康与减轻患者的疼痛。
早在公元前4世纪,这一原则就已经成为医学实践的基本目标,但它不是惟一的目标。
与行善原则并行的是无害原则,督促医疗保健的从业人员首先要不做有害于患者的事情。
无害原则并不单纯是行善原则的必然结果,两者有时也会有冲突。
例如,对临终的患者使用吗啡减轻疼痛被认为是符合伦理的(行善原则),但是吗啡也会增加患者死亡的危险,这一行为又违反了无害原则。
第三个论理原则是自主原则,阐述的是任何一个具有完全法律能力的成年人在被告知适当的(医学)信息以后,有权接受或拒绝医学治疗,包括生命支持措施——即自我决定权。
它不包括采取自杀行为的权利或要求医生帮助其自杀或施行安乐死的权利。
尽管美国的俄勒冈州在1997年使在特定场合下医生协助自杀合法化,但是医生的参与依然是在自愿的基础上。
医生和医疗团队有责任通过诚实、真实地提供医疗信息以获取患者对治疗的知情同意,从而保护患者的自主原则。
表23-1列举了美国医院联合会(AmericanHospitalAssociation)所采纳的患者的权利。
卫生保健组织联席鉴定委员会(JCAHO)也起草了类似的患者权利列表。
表23-1患者权利法案
患者有权——
接受细致而受尊重的治疗
知道诊断、治疗与预后的信息
决定治疗相关的问题
预立指示(havEanadvancEdirective)
关注隐私
期望保密
审查医疗记录
要求医疗服务
被告知卫生保健事宜
同意或拒绝参与研究
期望得到合理持续的治疗
被告知医院关于患者治疗的政策,包括解决冲突的资源
第四个原则是公平原则,阐述的是个体应得到与其他患者同样公平的治疗,以及在整体医疗资源的分配上得到公正的配置。
当医疗资源紧缺时,这一原则解读为将有限的医疗资源配置给最可能从中获益的患者。
但医生高于一切的考虑是照顾他身边的患者的义务感,因此伦理学家呼吁医生应从社会整体的角度决定医疗资源的分配,而不是针对其个体的患者。
(二)伦理原则之间的冲突
医学实践经常产生基本伦理原则之间的冲突。
人们试图在它们中间分出个优先等级,例如把自主原则作为最重要的伦理原则,但争议不断。
不管怎样,医生和卫生保健团队都应该结合每一个具体患者的背景去考虑这些基本原理之间的冲突。
患者的自主原则必须受到保护,也许有时候医生会发现患者的意愿与医生自己职业的、个人的或宗教的信仰发生冲突。
这个时候,应首先考虑患者的意愿,同时该医生应尝试将对该患者的(治疗)责任转移给另一位医生。
如果医生认为患者要求的治疗,尤其是生命支持措施的治疗在医疗上无益,也会引起冲突。
如果一种治疗方法经过论证或经验提示该方法很可能不会导致有意义的生存,则被判定为医疗无益。
无需下结论说该治疗措施没有成功的可能,只要有合理的理由提示它不成功的可能性很高就足够了。
例如,有人提议判定医疗无益的工作标准为:
在最近100次尝试该治疗的过程中没有观察到或记录到成功结果。
医生最有资格判定医疗无益,但只有患者才有权决定继续生存是否为个人所接受。
一个临床的实例就是决定是否对重度慢性进展性肺病患者进行呼吸支持治疗。
比较理想的治疗目标应当是患者与医生彼此认同的一致的目标。
伦理学家比较一致认为,医生没有伦理上的义务为患者实施他/她认为无益的生命支持治疗,但是他/她确实有义务告知患者为什么他们有这样的观点。
如果患者要求这种无意义的治疗,则医生应该采取措施将对患者的治疗转移到愿意采纳患者意愿的医生或机构中去。
与此同时,所有其他的治疗措施,无论是医疗显示需要的还是经患者同意的,都应当继续给予。
(三)伦理决策
决策能力的评估
ICU中的医疗决策权受控于患者的自主原则,但患者的病情也许会严重影响患者的决策能力。
决策能力通常被定义为患者有以下能力:
①接受并理解相关信息;②对信息做出适当反应;③与治疗者沟通决定和意愿。
决策代理人
当患者的决策能力削弱或丧失,应该寻求决策代理人(代理决策)。
理想的情况是,该代理人最好是患者的书面指示中预定制定的人选。
再有,就是法定监护责任顺序的家庭成员。
通常的顺位为患者的配偶、成年子女、患者父母、成年亲属、患者(外)祖父母。
较为罕见的是由法庭任命的个体(保护者,conservator)代理这一角色。
在没有预先得到患者对特定医疗措施的决策时,则责成代理人最大程度地代表患者的利益,权衡治疗可能带来的风险与收益,也就是说应用比例的概念。
因此,理想的代理人应当:
①愿意接受这些责任;②理解并接受患者的个人价值观点;③没有严重的情感阻力实施这一责任;④没有利益冲突。
在某些情况下,如果合适的代理人找不到,医疗卫生机构应当具有相应的机制指定某个人代表患者的最大利益。
这一机制应当在地方医疗实践、法律援引案宗以及医院政策的控制下进行。
也许可以从适当的资源部门,如生物伦理委员会或医院的卫生保健伦理委员会中获取咨询。
尽管很少需要,但是在诸如下述情形中,诉求法律裁定也是一个办法:
①对患者决策能力的状态存疑;②决策代理人不能或拒绝决策;③医疗保健团队感到代理人的决定没有代表患者的最大利益;④代理人的决策与患者的预立指示相违。
共同决策
在ICU的决策过程应当是医生、患者或决策代理人共担责任的过程。
医生应避免在患者决策生命支持措施的时候给予独立的家长式的医疗决策,即便是该决策似乎最大程度上代表了患者的利益也不行。
医生只被赋予判断特殊的治疗措施是否医疗无益的资格,只有患者或其代理决策人才有权决定生命质量相关的问题,也就是说,判断生命的延长对患者是否具有意义和价值。
医生应当试图从其他患者治疗队伍(如护士)或其他治疗人的角度涉入决策过程。
预立指示
为了支持患者自主这一基本伦理原则,相应法律的执行使得患者能够在其不能行使决策权的时候,其意志也可以得到贯彻执行——也就是说,患者预先给予医生或卫生保健团队指示他/她想做什么、不想做什么。
美国联邦法律要求所有接受Medicare与Medicaid基金的医院或技能护理机构,都必须告知每一位患者他们有权利填写这样一个预立指示表格。
(一)生活意愿是最常见的文件形式,通过它,患者在他/她疾病临终,并且不再能够进行医疗决策时或永久昏迷时要求或拒绝生命支持治疗。
这些文件可以作为医生或代理决策人的指导。
自然死亡的宣判可以合法地决定撤除人工途径的基本的生命支持措施,如营养和水合物。
(二)预立卫生保健指示(AdvancEHealthCarEDirective)指定一个卫生保健代理(实际上充当律师)在患者不能够执行自己的权利时代表患者的最大利益。
如果患者以书面的形式详尽地表达了他/她的意愿而不是概而言之,如“不要冒险的措施”,那么这样的预立指示就具有很大的帮助。
理想地,个体在酝酿这些指示时,除了填写预立指示以外,还应当与他们的卫生保健代理人、家人以及医生探讨他们的意图、信念以及价值系统。
同样很重要的是,这些意愿与指示应当被常规地审阅,尤其是患者每一次住院以后。
决策的医学法学观点
监护医学的实践深受旨在解决针对个体患者伦理冲突的法律行动的影响。
尽管法律行动(只对所涉案宗具有约束力)对所涉案宗以外的(事件)不具有法律的约束力,但它们可以作为法律的援引案宗指导(人们的)行为,并有助于将来的法律决策。
已有相当数量的案例强化了患者的自主性这一基本原则,并且帮助
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