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妇产科执业医师考试辅导

第二单元　妊娠合并症

妊娠合并症

1.妊娠合并心脏病

2.妊娠合并急性病毒性肝炎

3.妊娠合并糖尿病

4.妊娠合并贫血

　　归纳：

妊娠合并三个病

妊娠合并心脏病

妊娠合并糖尿病

妊娠合并病毒性肝炎

对母儿的影响

对母：

增加心脏负担，易心衰；

对儿：

易窘迫。

对母：

病情重，易合并妊高症；

对儿：

流产/早产/窘迫/巨大儿/

对新生儿：

呼吸窘迫/低血糖

对母：

发病率高，重症率高，死亡率高，易致产后出血；

对儿：

母儿垂直传播

可否承担妊娠

心功能Ⅰ～Ⅱ级可以妊娠；

心功能Ⅲ～Ⅳ级不可妊娠；

D/F/R级不宜妊娠。

可以妊娠：

妊娠合并普通性肝炎；

终止妊娠：

妊娠合并重症肝炎；

妊娠早期合并慢性活动性肝炎终止妊娠。

处理原则

■不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！

■＞12周、继续妊娠的处理——防心衰！

治心衰！

■心衰处理——先控制心衰，再终止妊娠。

控制血糖达目标值：

◆空腹和餐前30分钟血糖在3.3～5.3mmol/L；

◆餐后2小时以及夜间在4.4～6.7mmol/L；

◆孕妇无明显饥饿感。

●普通性肝炎——隔离、保肝、继续妊娠；

●重症肝炎——先控制肝炎24h后，剖宫产终止妊娠。

处理措施

■妊娠期：

防感染、防贫血；

■分娩方式：

Ⅰ～Ⅱ级可以经阴道分娩；Ⅲ～Ⅳ级剖宫产；

■分娩期：

第一产程：

镇静/吸氧/抗生素；

第二产程：

避免用力加侧切，缩短产程上助产；

第三产程：

腹部加压防心衰，产后出血缩宫素，禁用麦角诱心衰。

◆饮食控制＋胰岛素

◆分娩期胰岛素用法

停皮下，换静脉

测血糖，调用量

●肝炎的处理——同内科。

●新生儿处理：

主动免疫＋被动免疫；

●孕肝炎患者最佳妊娠时机是：

-肝功能正常；

-血清HBVDNA低水平；

-肝脏B超无特殊改变。

　　【案例分析题】孕妇，23岁，因“停经34+2周，活动后憋喘、气促1天”入院。

否认既往哮喘病史，昨日轻微活动后即感不适，休息后无不适，夜间可平卧，查体：

T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP128/88mmHg，口唇轻度发绀，无杵状指。

听诊：

双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，心律规整，第二音亢进，胸骨左缘第二肋间闻及3/6收缩期喷射性杂音。

宫高29cm，ROA，FHR：

140次/分，双下肢水肿，未触及宫缩。

　　「印象」劳力性呼吸困难+肺部湿罗音+心脏杂音

　　——妊娠合并心脏病、早期心衰。

　　<1>、要确诊，需要对患者进行以下哪些检查

　　A、心导管检查

　　B、超声心动图

　　C、孕期超声

　　D、胸片

　　E、心电图

　　F、凝血五项

『正确答案』BE

　　<2>、该患者心电图示：

P波增高，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。

超声心动图示：

房间隔缺损，室间隔收缩期异常向前运动，肺动脉压50mmHg，目前该患者的临床诊断为

　　A、34+2周妊娠

　　B、急性左心衰竭

　　C、妊娠合并先天性心脏病

　　D、房间隔缺损

　　E、室壁运动不良

　　F、妊娠期早期心衰

　　G、肺动脉高压

　　H、呼吸衰竭

『正确答案』ACDFG

　　<3>、对该患者进行以下产科处理，正确的包括哪些

　　A、立即行急症剖宫产术终止妊娠

　　B、限制食盐摄入量，记24小时出入量

　　C、脐血流检测

　　D、休息，避免劳累及情绪激动

　　E、NST检查

　　F、控制心衰

　　G、静点缩宫素诱发宫缩，经阴试产

　　H、心衰控制后行剖宫产术终止妊娠

　　I、积极做好术前准备，在全麻下行子宫下段剖宫产术

　　J、积极做好术前准备，在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术

『正确答案』BDFHJ

　　<4>、该患者于34+5周剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar评分：

1分钟5分，5分钟7分，10分钟8分，对于该患者术后的处理，正确的是

　　A、心电监护，吸氧

　　B、限制输液量，记24小时出入量

　　C、新生儿评分可，可以母乳喂养

　　D、休息，避免劳累及情绪激动

　　E、观察宫缩及阴道流血情况

　　F、严密观察24小时，若无心衰发生，则产褥期无需监测心衰

　　G、预防血栓形成

　　H、预防性应用抗生素

　　I、应用卡前列素预防产后出血

『正确答案』ABDEGH

　　<5>、患者术后4小时突然出现烦躁不安，呼吸急促，呼吸困难，发绀明显加重，T37.4℃，P120次/分，R28次/分，BP100/78mmHg，Sa0281%，颈静脉充盈明显，D-二聚体6500μg/L，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均大致正常，此时最有可能发生的是

　　A、急性左心衰竭

　　B、急性右心衰竭

　　C、羊水栓塞

　　D、肺动脉栓塞

　　E、自发性气胸

『正确答案』D

　　【综合分析题】患者李××，女性，34岁。

G1P0。

因“停经30周，发现羊水过多2周，憋闷不能平卧1日”入院。

患者平素体健，无重大病史可载。

既往月经规律，未行常规产前检查。

2周前超声检查示：

“单胎头位，BPD：

7.9cm，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口9cm，胎盘Ⅰ级，AFI：

25。

”口服吲哚美辛，效果不佳。

近一日腹胀，憋闷不能平卧就诊。

入院查体：

T：

36.6℃，P：

96次/分，R：

22次/分，BP：

135/80mmHg。

神志清。

心肺（-），腹部膨隆，宫高34cm，腹围96cm，子宫张力大，胎位扪诊不清。

胎心遥远，150次/分。

水肿+。

复查B超：

AFI：

29。

　　「印象」羊水过多——胎儿畸形？

糖尿病？

……

　　<1>患者入院诊断为羊水过多，根据现有临床资料，在病因学上尚需要进一步排除的异常情况不包括

　　A、胎儿畸形

　　B、胎盘脐带病变

　　C、妊娠合并糖尿病

　　D、母儿血型不合

　　E、重度胎儿水肿

　　F、宫内发育迟缓

　　G、重度贫血

　　H、急性肝炎

　　I、甲亢

　　J、慢性肾病

　　K、系统性红斑狼疮

『正确答案』FIJK

『答案解析』易错选扣分；漏选不得分。

　　<2>患者入院常规检查发现：

空腹血糖6.4mmol/L。

追问病史，其母亲患有2型糖尿病10+年，口服降糖药治疗。

为了进一步明确诊断GDM，最合理的方法首选为

　　A、GCT

　　B、OGTT

　　C、复查空腹血糖

　　D、糖化血红蛋白

　　E、尿糖

　　F、尿酮体

『正确答案』C

　　<3>复查空腹血糖5.4mmol/L，进一步的诊断方法首选

　　A、GCT

　　B、OGTT

　　C、复查空腹血糖

　　D、糖化血红蛋白

　　E、尿糖

　　F、尿酮体

『正确答案』B

　　<4>患者诊断为妊娠期糖尿病，以下治疗措施正确的是

　　A、运动疗法

　　B、饮食控制

　　C、应用胰岛素治疗

　　D、监测血糖谱

　　E、加强胎儿监护

　　F、监测肾功能

　　G、口服罗格列酮

　　H、羊膜腔穿刺放羊水，≤500ml/h，＜1500ml/次

　　I、羊膜腔穿刺放羊水，≤1500ml/h，＜3000ml/次

　　J、继续应用吲哚美辛

　　K、放羊水后应用硫酸镁抑制宫缩

　　L、放羊水后应用舒喘灵抑制宫缩

　　M、放羊水后应用安宝抑制宫缩

　　N、地塞米松10mgivqd

　　O、地塞米松5mgimbid

　　P、地塞米松10mg羊膜腔内注射

　　Q、抗生素预防感染

『正确答案』BDEFHKPQ

　　糖5.9mmol/L，早餐后2小时血糖7.8mmol/L，中餐前血糖5.4mmol/L，中餐后2小时血糖6.8mmol/L，晚餐前血糖6.1mmol/L，晚餐后2小时血糖8.1mmol/L，晚10点血糖5.6mmol/L。

进一步治疗措施正确的是

　　A、维持原饮食控制方案

　　B、进一步严格控制饮食

　　C、首选口服降糖药

　　D、胰岛素治疗

　　E、监测血糖及酮体

　　F、注意防止发生低血糖

　　G、注意防止发生酮症酸中毒

『正确答案』DEFG

　　【综合分析题】患者孙××，女性，22岁，农民。

G1P0。

因“停经33周，食欲差、恶心呕吐7天，加重2天”入院。

患者平素体健，无重大病史可载。

既往月经规律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。

3周前有不洁饮食史。

7天前出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲差，乏力。

当地医院检查：

AST：

2165U/L，ALT：

3210U/L，TBIL：

189μmol/L，DBIL：

106μmol/L，GLU：

4.3mmol/L，ALB：

26g/L。

近二日症状加重，不能进食，皮肤黄染。

入院查体：

T：

36.6℃，P：

96次/分，R：

22次/分，BP：

135/80mmHg。

神志清。

全身皮肤黏膜黄染，并散在瘀斑。

心肺（-），腹部膨隆，肝脏肋下未触。

移动性浊音（+）。

宫高30cm，腹围86cm，LOA，胎心150次/分。

辅助检查：

AST：

665U/L，ALT：

910U/L，TBIL：

489μmol/L，DBIL：

206μmol/L，ALB：

21g/L。

乙肝抗原抗体五项指标阴性。

　　「印象」不洁饮食后，严重肝损害，胆酶分离……

　　<1>根据现有临床资料，初步诊断考虑最可能疾病是

　　A、妊娠合并重症肝炎

　　B、妊娠期肝内胆汁淤积症

　　C、妊娠期急性脂肪肝

　　D、HELLP综合征

　　E、药物性肝损害

　　F、肝肾综合征

『正确答案』A

　　<2>为进一步明确诊断，评估病情，指导治疗，以下哪些检查没有必要进行

　　A、HAV-IgM

　　B、HCV-IgM

　　C、HDV-IgM

　　D、HEV-IgM

　　E、血常规

　　F、凝血功能检查及D-DIMER

　　G、肾功能

　　H、血生化

　　I、尿常规

　　J、血氨

『正确答案』C

　　<3>患者进一步检查，HEV-IgM阳性，凝血功能PT30秒，APTT89秒，Fib0.56g/L。

肝肾功：

AST456U/L，ALT610U/L，TBIL589μmol/L，DBIL306μmol/L，ALB20.8g/L。

BUN10.1mmol/L,Cr112μmol/L。

此时患者出现肝性脑病，陷入昏迷。

产科检查：

LOA，FHR：

166次/分。

以下处理哪些是不正确的

　　A、监测生命体征，加强护理

　　B、保肝治疗

　　C、补充凝血因子

　　D、应用左旋多巴

　　E、维持氨基酸平衡

　　F、降低颅内压

　　G、控制及降低血氨

　　H.立即剖宫产终止妊娠

　　I、经上述治疗24h，控制病情，及时剖宫产

　　J、立即水囊引产终止妊娠

『正确答案』H、J

　　科目二、科目三

　　本章节重要命题点

　　【妊娠合并心脏病诊断思路】

　　1.有没有心脏病

　　◇孕前病史采集

　　◇临床表现

　　（同内科）

　　◇辅助检查

　　◇心功能分级

　　2.能不能承担妊娠

　　◇可以妊娠：

　　轻、无心衰史、无并发症、心功能Ⅰ～Ⅱ级。

　　◇不宜妊娠：

　　＊重、有心衰史、有并发症、心功能Ⅲ～Ⅳ级；

　　＊年龄＞35岁，心脏病病程长者；

　　＊有肺动脉高压；

　　＊右向左分流型先天性心脏病；

　　＊严重心律失常；

　　＊风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎。

　　【妊娠分娩对心脏的影响及最危险时刻】

　　【心功能分级】——同内科

　　Ⅰ级：

一般体力活动不受限制。

　　Ⅱ级：

一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

　　Ⅲ级：

一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

　　Ⅳ级：

一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

　　【妊娠期早期心衰的诊断】

　　1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

　　2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

　　3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

　　4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

　　【妊娠合并病毒性肝炎的诊断思路】

　　认识两对半（乙肝五项）——

　　【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】

　　1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。

　　2.黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmo1/L（1mg/dl）。

　　3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

　　4.凝血功能障碍，全身出血倾向。

　　5.中毒性鼓肠：

出现腹水及严重的消化道症状（食欲缺乏、频繁呕吐）。

　　6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。

　　7.肝肾综合征：

出现急性肾功能衰竭。

　　【妊娠合并糖尿病的诊断思路】

　　【诊断标准】

（1）口服糖耐量试验结果2项异常。

（2）两次空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。

　　（3）任何一次血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），且再测空腹血糖≥5.8mmol/L（105mg/dl）。

　　【葡萄糖耐量试验（确诊试验）】

　　方法：

空腹12小时后，口服葡萄糖75g，于空腹时、服糖后1小时、2小时、3小时测血糖。

　　其正常上限——5.8mmol/L、10.5mmol/L、9.2mmol/L、8.1mmol/L。

（即105mg/dl、190mg/dl、165mg/dl、145mg/dl）。

　　意义：

≥2项达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。

仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

　　【糖尿病对妊娠的影响】

　　【妊娠合并糖尿病的处理】

　　第四节　妊娠合并贫血

　　【例题】妊娠合并贫血的诊断标准是

　　A.Hb＜110g/L，红细胞比容＜32%，红细胞＜3.0×1012/L

　　B.Hb＜110g/L，红细胞比容＜32%，红细胞＜3.5×1012/L

　　C.Hb＜100g/L，红细胞比容＜30%，红细胞＜3.5×1012/L

　　D.Hb＜110g/L，红细胞比容＜32%，红细胞＜3.3×1012/L

　　E.Hb＜120g/L，红细胞比容＜35%，红细胞＜3.3×1012/L

『正确答案』C【妊娠期贫血的诊断标准】

（1）红细胞计数＜3.5×1012/L。

（2）血红蛋白＜100g/L。

　　（3）血细胞比容＜0.30。

　　【例题】一般情况下，胎儿缺铁的程度不会太严重，但若孕妇严重贫血时，即当血红蛋白低于多少时可导致流产、早产、死胎、死产及胎儿发育迟缓

　　A.血红蛋白≤50g/L

　　B.血红蛋白≤40g/L

　　C.血红蛋白≤30g/L

　　D.血红蛋白≤60g/L

　　E.血红蛋白≤70g/L

『正确答案』D

　　【例题】临产前重度贫血的处理关键是

　　A.口服硫酸亚铁片

　　B.注射维生素K预防产时出血

　　C.预防性给予抗生素

　　D.少量多次输入浓缩红细胞

　　E.少量多次输入血小板

『正确答案』D

　　【例题】妊娠合并巨幼红细胞性贫血的临床表现哪项是不恰当的

　　A.常伴有头晕、乏力、心悸

　　B.多发生于妊娠早中期，随着妊娠逐渐加重

　　C.一般贫血较严重

　　D.伴有周围神经变性导致多种症状

　　E.腹泻、舌炎

『正确答案』B

　　【妊娠期贫血的临床表现】

疾病

共同临床表现

特异临床表现

缺铁性贫血

疲乏、困倦、软弱无力；皮肤黏膜苍白、毛发干枯；呼吸加快、心慌气促；心率加快、心悸；头晕、眼花、耳鸣、失眠；消化不良、食欲减退、腹胀腹泻等。

烦躁易怒、注意力不集中；异食癖、吞咽困难；勺状甲。

再障、白血病

极易感染、出血倾向。

多发生于妊娠中晚期，起病急而重；舌炎、舌乳头萎缩、恶心、呕吐；手足麻木、针刺、冰冷等感觉异常及行走困难等（神经系统症状）；低热、水肿、脾大、表情淡漠。

巨幼红细胞性贫血

　　【例题】22岁孕妇，孕34周，平时厌食，重度贫血貌，考虑为妊娠合并巨幼红细胞性贫血，下列实验室诊断哪项是不恰当的

　　A.红细胞平均体积＜80fl

　　B.红细胞平均血红蛋白含量＞32pg

　　C.血清叶酸值＜6.8nmol/L

　　D.红细胞叶酸值＜227nmol/L

　　E.血清维生素B12＜74pmol/L

『正确答案』A

　　【妊娠期贫血的实验室检查】

疾病

MCV（fl）

MCH（pg）

MCHC（%）

病因特异检查

缺铁性贫血

＜80

＜27

＜32

血清铁＜6.5umol/L（35ug/dl）

再障

80～100

27～32

32～35

全血细胞减少，骨髓增生减低

巨幼细胞性贫血

＞100

＞32

32～35

血清叶酸值＜6.8nmol/L（3ng/ml）

红细胞叶酸值＜227nmol/L（100ng/ml）

　　MCV—红细胞平均体积；MCH—红细胞平均血红蛋白含量；

　　MCHC—红细胞平均血红蛋白浓度。

　　【妊娠合并缺铁性贫血的治疗】

　　1.补充铁剂：

硫酸亚铁0.3g，每日3次，同时服用维生素C以促进铁的吸收；也可用右旋糖酐铁50mg，深部肌注，每日1次。

　　2.输血：

当血红蛋白＜60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产者，应少量多次输血。

　　3.预防产时并发症：

备血；防止产程延长，缩短第二产程；防止产后出血；严格无菌操作，减少感染，产后应用抗生素预防感染。