病历质量检查评分标准.docx
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病历质量检查评分标准.docx
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病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
住院病历质量检查评分标准
医院:
检查日期:
年月日
病历姓名:
病案号:
科主任:
病历记录医师:
项目
分值
检查内容及评分标准
扣分
首页
8
项目齐全,确诊日期、住院天数无误,诊断规范,出院情况确切。
诊断填写不规范一处扣2分。
确诊日期、住院天数及出院情况不确切
一处扣2分;首页空项一处扣0.5分。
首页空白视为不合格病历。
出院
记录
8
一般情况齐全,诊疗经过详细具体,手术病例应包括手术时间、
术式、麻醉方式、伤口愈合情况等,出院医嘱要具体。
空项一处扣0.5分;诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣3分;
无出院记录视为不合格病历。
入院
记录
12
入院24小时内完成,未及时完成扣4分。
一般项目缺项一处扣0.5分;主诉、时间、现病史不确切不系统
一处扣2分;既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分;
查体遗漏阳性体征或及本病有关的阴性体征一处扣2分,
专科情况描述不具体不准确无扣4分,过简扣2分;诊断不规范扣2分;
无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。
术后
首次
病程
4
由手术医师助手(经治医师)书写,在术后即时完成。
未及时完成扣2分;记录项目不全,缺项(内容包括6项)
一处扣0.5分;
三
级
查
房
主
治
医
查
房
4
病人入院48小时内有主治查房,以后每周至少两次主治查房。
查房不及时扣3分,无分析扣2分,分析不到位扣1分。
病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣3分。
科
主
任
4
病人入院72小时内有主任查房,以后每周至少一次主任查房。
在指导临床诊断及治疗中有明显作用,查房内容体现其专业水平。
及时纠正病历中的缺欠及错误。
查房不及时扣3分;无分析扣2分;分析不到位扣1分。
病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣2分。
无上级医师查房视为不合格病历。
病
程
记
录
16
记录时间不全、不规范一处扣0.5分;出院病程记录不及时,扣2分;
医嘱有治疗,病程无记录扣2分;书写不全扣1分;更改医嘱、重要
检查及结果回报无记录一处扣1分;抗生素应用不规范,或无依据
一处扣2分;病程未反映病情变化,特殊治疗、输血及有创操作记
录过筒或不规范一处扣2分;
病例
讨论
4
需作术前讨论的大手术及新技术或新开展的手术要进行术前讨论,
未讨论扣4分,内容简单扣2分,书写不规范扣1分。
病情
交代
10
各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书,并有受术者或其
家属签名。
各种协议书、手术同意书不规范或交代不足,扣3分;
自动出院无患者或家属签名一处扣2分。
无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。
病历
完整
及时
规范
20
手术记录要在手术后24小时内完成,由第一助手(术者签名)书写,
要详细具体,层次清楚地描述手术过程,术中出血量要具体
手术示意图清楚,能作为手术记录的图解;
各项检查报告要填写规范,项目齐全,内容清楚,结果明确。
各项签字要及时,病历书写格式规范,字迹清晰可辨,修改规范。
手术记录未按时完成扣2分;书写格式不规范或使用非医学术语、
一处扣1分;各种签字不全一处扣0.5分;各种表格病历填写空项
一处扣0.5分;检验报告单排列或项目时间眉标不清,一处扣0.5分。
各项检查报告不全一处扣3分,报告内容不具体,不明确扣2分。
排列顺序混乱或不规范扣1分;涂改、错别字一处扣0.5分。
手术记录过程不具体,层次不清,内容不全一处扣1分。
手术示意图不规范,一处扣1分。
缺少其他各项协议一处扣2分;
缺手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书视为缺少重要资
料,为不合格病历。
护理
记录
10
医嘱及护理记录要填写规范、清楚、完整,要及病历内容一致。
手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1分,空项一处扣0.5分;
护理记录及病历内容不一致一处扣2分。
医嘱不规范一处扣2分;
药物剂量或用法错误一处扣2分;药物名称不规范一处扣1分;
医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣1分;
体温单记录漏项一处扣0.5分;涂改一处扣0.5分。
检查者签字:
总分:
病历等级:
门诊(手术)病历检查评分标准
门诊手术病历质量检查评分标准
医院:
检查日期:
年月日
病历姓名:
病案号:
科主任:
病历记录医师:
项目
分值
检查内容及评分标准
扣分
门诊病历
记录
30
于受术者手术前完成,未完成扣2分;
一般项目缺项一处扣0.5分;主诉、时间、现病史不确切不系统
一处扣2分;既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣1分;
查体遗漏阳性体征或及本病有关的阴性体征一处扣2分,
专科情况描述不具体不准确无扣4分,过简扣2分;诊断不规范扣2分
无门诊手术病历记录、无受术者签字视为不合格病历。
病程
记录
10
记录时间不全、不规范一处扣0.5分;记录不及时,一处扣1分;
治疗、检查无记录一处扣1分;记录不规范一处扣2分;
病情交代
20
各种手术、麻醉及有创操作必须有知情同意书,并有受术者或其
家属签名。
各种协议书、手术同意书不规范或交代不足,扣3分;
无手术协议书及麻醉前谈话视为不合格病历。
病历完整
及时规范
30
手术记录要在手术后24小时内完成,由第一助手(术者签名)书写,
要详细具体,层次清楚地描述手术过程,术中出血量要具体
手术示意图清楚,能准确作为手术记录的图解;
各项检查报告要填写规范,项目齐全,内容清楚,结果明确。
各项签字要及时,病历书写格式规范,字迹清晰可辨,修改规范。
手术记录未按时完成扣2分;书写格式不规范或使用非医学术语、
一处扣1分;各种签字不全一处扣0.5分;各种表格病历填写空项
一处扣0.5分;检验报告单排列或项目时间眉标不清,一处扣0.5分。
各项检查报告不全一处扣3分,报告内容不具体,不明确扣2分。
排列顺序混乱或不规范扣1分;涂改、错别字一处扣0.5分。
手术记录过程不具体,层次不清,内容不全一处扣1分。
手术示意图不规范,一处扣1分。
缺手术记录及手术协议书视为缺少重要资料,为不合格病历。
手术护理
记录
10
手术护理记录、计价单填写不准确一处扣1分,空项一处扣0.5分;
检查者签字:
总分:
病历等级:
门诊手术病历书写质量检查评分表
门诊手术病历书写质量检查评分表
医院:
科室:
病历书写医师:
病案号
姓名
门诊手术
病历记录
30
病程记录
10
病情交代
20
病历完整
及时规范
30
手术护理
记录
10
病历评分
备注
扣分原因
检查者签字:
评价:
检查时间:
年月日
住院病历书写质量检查评分表
住院病历书写质量检查评分表
医院:
科室:
病历书写医师:
病案号
姓名
首页
8
出院记录
8
入院记录
12
术后
首次病程4
三级查房8
病程记录
16
病历讨论
4
病情交代
10
完整及时
规范20
护理记录
10
病历评分
备注
主诊医师4
科主任4
扣分原因
检查者签字:
评价:
检查时间:
年月日
非手术中心门诊专科病历评分标准
非手术中心门诊专科病历评分标准
医院:
检查日期:
年月日
病历姓名:
病案号:
科主任:
病历记录医师:
项目
分值
检查内容及评分标准
扣分
门诊
病历
记录
(首页)
30
由接诊主诊医师书写,或由助理医师书写,主诊医师需审核并签名。
应于各项治疗前完成。
一般项目缺项一处扣0.5分;现病史、既往史、过敏史、治疗史记述
不确切不系统一处扣2分;
专科情况描述不具体不准确扣4分,过简扣2分;诊断、治疗方案不
规范扣2分。
无门诊手术病历记录、无医师、受术者签字视为不合格病历。
知情
告知
20
各种治疗、检查操作必须有知情同意书,并有受术者或其家属签名。
各种知情同意书不规范或交代不足,扣3分;
无治疗操作知情同意书,视为不合格病历。
医学
摄影
20
治疗前、每次治疗后、疗程结束后应进行治疗部位的医学摄影。
摄影资料留存不全,一次扣3分。
未摄影也无患者拒绝摄影的签字者视为不合格病历。
病历
完整
及时
规范
30
每次治疗记录要在治疗后即刻完成,由治疗医师书写并签名,
记录治疗部位、目的要详细具体;治疗所用的仪器设备的名称
和型号治疗参数,术中反应(皮肤和病变部位的即时反应)
治疗示意图用红墨水笔标记清楚,上次治疗后的情况(改善、
副作用、并发症等)记录清楚。
各项签字要及时,病历书写格式规范,字迹清晰可辨,修改规范。
治疗记录未按时完成扣2分;书写格式不规范或使用非医学术语、
一处扣1分;各种签字不全一处扣0.5分;各种表格病历填写空项
一处扣0.5分;治疗示意图标识不规范,一处扣1分。
治疗示意图不规范,一处扣1分。
缺治疗记录;医患签字不全,视为不合格病历。
检查者签字:
总分:
病历等级:
非手术病历书写质量检查评分表
非手术病历书写质量检查评分表
医院:
科室:
病历书写医师:
病案号
姓名
门诊病历记录
30
知情告知
20
医学摄影
20
病历完整
及时规范
30
病历评分
检查者签字:
评价:
检查时间:
年月日
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
伊美尔咨询单书写质量检查评分标准
填写/检查
项目
分值
检查内容及评分标准
扣分原因
咨询师
填写
客人姓名
性别、出生日期
6
依病历号逐例记录
缺欠的项目按项目
填写问题减分
信息来源
工作单位
通讯地址
咨询要求
联系电话
咨询师
填写
/
主诊医师
填写
客人要求
10
咨询师、主诊医师
分别填写的项目
缺欠项各自减分
客人体征
既往史
推荐治疗
项目方案
适应症
并发症
禁忌症
治疗所需时间
是否需要住院
咨询师
填写
治疗金额
4
按缺欠项目减分
化验结果
咨询日期
治疗日期
咨询师负责
请客人填写
咨询师签名
【10】
一项未签名-10分
客人意见
签名
主诊医师填写
主诊医师签名
【10】
一项未签名-10分
咨询单
检查科室
手术室
【2】
咨询单填写不合格就
允许手术,责任护士-2分
美疗部
【2】
咨询单填写不合格就
允许治疗,责任美疗师-2分
病案室
【2】
咨询单填写不合格就
归档,病案管理员-2分
注:
咨询单填写和检查人的减分及奖金分配挂钩,分值参考病历评价标准。
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- 关 键 词:
- 病历 质量 检查 评分标准