住院患者外购药品使用知情责任书.docx
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住院患者外购药品使用知情责任书.docx
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住院患者外购药品使用知情责任书
贵州医科大学附属医院
住院患者外购药品使用知情责任书
患者姓名
性别
年龄
科室
住院号
床号
临床诊断
外购药品
药品通用名称
规格/数量
有效期
生产厂家
生产批号
批准文号
用法用量
用药目的
备注
是否由医院护士替代保管:
是()否()
使用理由
患者及家属强烈要求使用外购药品,医师评估患者病情可以使用,我院药剂科无药品供应();
其他原因:
医师签名:
科主任(签名):
年月日
患者使用外购药品知情责任书
任何药物的使用均具有风险,医院根据病情,切实按用药操作技术规范使用外购药品的情况下,仍有可能发生以下难以避免的用药意外、并发症或其他情况:
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等;2.相关的药物不良反应;3.其他难以预料的意外和并发症;4.外购药品为假药、劣药等。
我声明:
经医师告知,我已知晓上述情况,本人及家属经慎重考虑,对使用外购药品可能出现的上述风险表示充分的理解并知情同意,并相信医护人员将竭尽全力救治。
本人将积极配合医师治疗,对于因使用外购药发生上述意外情况产生的费用,定将按规定缴纳。
另外,因使用外购药品引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径主张权利。
本人要求并授权医院使用外购药品,签字为证。
患者或家属(监护人)签名:
与患者关系:
身份证号:
医师签名:
药师签名:
日期:
年月日
注:
1.如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍,由监护人或亲属代签本知情同意书。
2.此责任书一式两份,一份交患者或家属,一份归患者病例存档。
访视1-入组基线信息患者ID:
3.一般状况和皮肤病学状况,必填
性别*(必填)
□男□女
年龄*(必填)
岁,出生年月年/月
身高*(cm,必填)
体重(kg,必填)
BMI
银屑病分型*(必填)
(可多选)
点滴状
斑块状
局限性脓疱性
泛发性脓疱型
红皮病型银屑病
关节病性银屑病
□
□
□
□
□
累及指甲*
(必填)□是□否
(选填)NAPSI评分
(选填)如果是:
累及的指甲数目(1-10手指)
其中:
>90%(完全)累及(1-10个手指)
50-90%累及(1-10个手指)
<50%累及(1-10个手指)
累及头皮*
(必填)□是□否(选填)PSSI评分
累及掌趾*
(必填)□是□否(选填)PSSI评分
累及生殖器*
(必填)□是□否
4.怀疑或明确诊断关节病型银屑病(PsA)*,必填
是
否
1.患者是否已经明确诊断为关节病型银屑病?
(回答“是”则不用填写问题8-9)
□
□
2.患者在过去5年中是否反复出现关节疼痛?
□
□
3.过去的12个月中是否反复出现关节肿胀?
□
□
4.过去的12个月中是否反复出现晨僵而白天缓解?
□
□
5.肌腱端炎(附着点炎):
在过去12个月中是否反复出现肌腱端疼痛,特别是跟腱和/或足底神经?
□
□
6.指趾炎:
在过去12个月中是否反复出现某个手指或某个脚趾疼痛肿胀(所谓的“腊肠指/趾”)?
□
□
7.炎症性骶骨骶髂关节?
疼痛:
在过去12个月中是否反复出现骶骨深部疼痛,并持续至少3个月,起病缓慢,晨僵,随活动缓解?
□
□
8.本次就诊目前为止是否确诊PsA?
□确诊是□确诊不是□未做判断□需要进一步检查及随诊观察
9.为需要进一步确诊PsA,您计划用哪些措施(可多选)
□放射学诊断
(X光、超声、MRT、CT)
□转由风湿科医生确诊或风湿科会诊
□实验室:
□CRP或hs-CRP;□ESR;□HLA-B27;□RF;□抗-CCP
□其它,请具体描述:
访视1-入组基线信息患者ID:
5.皮肤病学状况评估*(必填)
5.1现在请收集患者的患病体表面积*(BSA)%
注释:
一个手掌大约为体表面积的1%
5.2现在请收集患者的PASI(银屑病皮损面积和严重程度指数)*
1)银屑疾病灶区的严重程度
请为以下每个症状和部位选择一个数字。
各症状严重程度的表述:
0=没有1=极少2=中等3=严重4=非常严重
头部
躯干
手臂
腿
1
红斑
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
2
浸润深度
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
3
鳞屑
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
4
总和
0
0
0
0
2)受损的体表面积:
请在第6行选择每个部位受损面积的百分比
5
头部
躯干
手臂
腿
6
受损面积
0=没有□
1=<10%□
2=10-29%□
3=30-49%□
4=50-69%□
5=70-89%□
6=90-100%□
0=没有□
1=<10%□
2=10-29%□
3=30-49%□
4=50-69%□
5=70-89%□
6=90-100%□
0=没有□
1=<10%□
2=10-29%□
3=30-49%□
4=50-69%□
5=70-89%□
6=90-100%□
0=没有□
1=<10%□
2=10-29%□
3=30-49%□
4=50-69%□
5=70-89%□
6=90-100%□
7
第4行和第6行的乘积
8
×0.10
×0.30
×0.20
×0.40
9
第7行和第8行的乘积
PASI绝对值计算(选填):
总PASI=第9行总和=
5.3现在请收集患者的IGAmod2011评分*
请根据下表中的具体描述,对患者的疾病严重程评分为分
0消退无银屑病体征。
可能存在炎症后色素沉着过度。
1几乎消退正常至粉红色皮损;未增厚;没有或极轻微的灶性鳞屑
2轻度粉红色至淡红色;勉强检测到或轻度增厚;绝大部分是细微鳞屑
3中度暗亮红色,清楚可辨的红斑;清楚可辨至中度增厚;中等鳞屑
4重度亮至深暗红色;重度增厚伴有硬边;几乎全部或全部皮损都覆盖有重度/粗的鳞屑
访视1-入组基线信息患者ID:
皮肤病学生活质量指数(DLQI)(必填)
您的皮肤问题在过去一周内对你的生活影响如何,请按照发生程度,在右面的相应选项选择。
请您对每一个问题勾选一个答案。
1.
您是否有皮肤“发痒”或“疼痛”的感觉?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
2.
您是否因为皮肤问题而产生“尴尬”、“沮丧”、“难过”?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
3.
您的皮肤问题是否影响您逛街买东西、打理家务?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
4.
您是否因为皮肤不适而选择不同或特殊的衣服、鞋子?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
5.
您的皮肤问题是否影响您的社交、外出活动、或娱乐?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
6.
您是否因为皮肤问题而影响您做体育运动?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
7.
您的皮肤问题是否影响您工作或者读书?
如果“有”:
您的皮肤问题在您工作或读书方面造成的问题有多大?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
8.
您的皮肤问题是否影响您和配偶或者好朋友、亲戚之间的关系?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
9.
您是否因为皮肤问题影响性生活?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
10.
您的皮肤问题是否造成日常生活上的不便?
极严重
严重
轻微
无
□
□
□
□
11.
(极严重=3分,严重=2分,轻微=1分,无=0分)总分=(0)
访视1-基线信息患者ID:
实验室检测结果
CRP:
检查日期
检测值:
mg/l
hs-CRP:
检查日期
检测值:
mg/l
ESR:
检查日期
检测值:
mm/小时
血常规:
白细胞计数(WBC)
红细胞计数(RBC)
血红蛋白测定(HB)
血小板计数(PLT)
检查日期
检测值:
×109/L
检测值:
×1012/L
检测值:
g/L
检测值:
×109/L
肝功能检查:
总蛋白(TP)
球蛋白(G)
白蛋白(AIb)
谷草转氨酶(AST)
谷丙转氨酶(ALT)
总胆红素(STB)
直接胆红素(DBIL)
检查日期
检测值:
g/L
检测值:
g/L
检测值:
g/L
检测值:
μmol/L
检测值:
μmol/L
检测值:
μmol/L
检测值:
μmol/L
肾功能检查:
血清尿素氮(BUN)
血肌酐(Scr)
检查日期
检测值:
μmol/L
检测值:
μmol/L
血脂检查:
甘油三脂(TG)
总胆固醇(TC)
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
检查日期
检测值:
mmol/L
检测值:
mmol/L
检测值:
mmol/L
检测值:
mmol/L
血糖检查:
空腹血糖(GLU)
餐后2小时血糖(P2hPG)
糖化血红蛋白(GHb)
检查日期
检测值:
mmol/L
检测值:
mmol/L
检测值:
%
年月日
访视1-基线信息患者ID:
5)此次银屑病就诊是否联合局部用药。
(可填写多个药物)
有效成分
既往使用至今
现在开始使用
糖皮质激素(GCS)
维生素D3衍生物
维生素D3/GCS复方
维A酸类
惠三酚
水杨酸
尿素
焦油制剂
保湿/润肤剂
钙调磷酸酶抑制剂
外用中药………………..
其它…………………….
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
10.就诊的信息收集结果*(必填)
□是□否
□是□否
医生表格是否填写完整
患者是否已经在线提交或者交回填好的调查问卷
下一次预约的时间
研究者严格遵守相关规定,所填写信息均真实可靠,与患者实际情况一致
医生签字:
日期:
访视1-基线信息患者ID:
此次就诊给与的银屑病治疗,必填
1)如果此次就诊给与司库奇尤单抗治疗,请填写
此次是否为第一次给与司库奇尤单抗治疗:
是□给药剂量mg;注射日期;
否□请填写以下信息:
既往司库奇尤单抗治疗方案概述
既往首次给药剂量mg;注射日期;
首次注射以后的给药记录如下:
剂量mg;注射日期;;;;;;
;;;;;;
剂量mg;注射日期;;;;;;
;;;;;;
此次给药剂量mg;注射日期;
2)此次给与司库奇尤单抗治疗的因素,可多选
□斑块状银屑病的皮肤严重程度
□关节病型银屑病(PsA)
□特殊部位银屑病,如甲,生殖器等
□对之前的治疗疗效不佳/应答不充分
□对之前的治疗不耐受/有禁忌症
□患者的治疗意愿
□其他:
3)此次银屑病就诊是否联合其他生物制剂/生物类似药治疗,请填写
是□选择是,需要填写以下信息(可填写多个药物)
否□选择否,则无需填写该条框内信息
有效成分
药物商品名
开始时间(年/月/日)
给药方案
□阿达木单抗
□英夫利昔单抗
□依那西普
□乌司奴单抗
□TNF受体-抗体融合蛋白
□其它
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
4)此次银屑病就诊是否联合系统性治疗(非生物药治疗)和光疗,请填写(必填)(可填写多个治疗方案)
是□选择是,需要填写以下信息(可填写多个药物)
否□选择否,则无需填写该条框内信息
有效成分
药物商品名
开始时间(年/月/日)
给药方案
□环孢素
□甲氨蝶呤
□维A酸类
□NB-UVB
□口服中药
□其它
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
年月日
访视1-入组基线信息患者ID:
伴随疾病和其治疗,必填
无
不清楚
目前有
正在接受治疗
无
不清楚
目前有
正在接受治疗
心血管疾病
精神疾病和成瘾性疾病
动脉阻塞疾病
□
□
□
□
抑郁症
□
□
□
□
脑血管疾病
□
□
□
□
睡眠呼吸暂停综合症
□
□
□
□
高血压
□
□
□
□
吸烟
□
□
□
□
心衰
□
□
□
□
曾经吸烟(戒烟半年)
□
□
□
□
冠状动脉心脏病
□
□
□
□
酒精滥用
□
□
□
□
其它…….
□
□
□
□
其他…….
□
□
□
□
糖尿病
神经疾病及眼耳鼻喉
1型糖尿病
□
□
□
□
多发性硬化症
□
□
□
□
2型糖尿病
□
□
□
□
眼葡萄膜炎
□
□
□
□
尿酸血症
□
□
□
□
眼虹膜炎
□
□
□
□
脂血症
□
□
□
□
其它…….
□
□
□
□
恶性肿瘤(何种?
)
?
部疾病
……………
□
□
□
□
陈旧性结核病
□
□
□
□
诊断时间:
……….
□
□
□
□
潜伏性结核病
□
□
□
□
…………..
□
□
□
□
支气管哮喘
□
□
□
□
诊断时间:
…………
□
□
□
□
慢性阻塞性肺疾病
□
□
□
□
肾病
其他……
□
□
□
□
慢性肾功能不全
□
□
□
□
其他………..
□
□
□
□
肝病
肝硬化
□
□
□
□
过敏性疾病&皮肤病
脂肪性肝病
□
□
□
□
过敏性鼻炎
□
□
□
□
转氨酶异常
□
□
□
□
特应性皮炎
□
□
□
□
其他…..
□
□
□
□
其他………..
□
□
□
□
胃肠道疾病
胃溃疡
□
□
□
□
溃疡性结肠炎
□
□
□
□
克罗恩病
□
□
□
□
其他…..
□
□
□
□
风湿性和免疫性疾病
类风湿关节炎
□
□
□
□
强直性脊柱炎
□
□
□
□
其他…..
□
□
□
□
访视1-基线信息患者ID:
既往接受的银屑病治疗,必填
既往接受的系统药物治疗(非生物药治疗)及光疗(可多选)
药物商品名
从未用过
曾经用过
累计治疗时间(月)
□环孢素
□甲氨蝶呤(MTX)
□维A酸类
□来氟米特
□NB-UVB
□口服中药
□其它
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
上一次系统治疗或光疗结束时间(年/月/日)
既往接受的生物药生物类似药治疗(可多选)
药物商品名
从未用过
曾经用过
累计治疗时间(月)
口阿达木单抗
□依那西普
□肿瘤坏死因子
抗体受体融合蛋白
□英夫利西单抗
□乌司奴单抗
□司库奇尤单抗
□其它
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
上一次系统治疗或光疗结束时间(年/月/日)
年月日
?
项
你的工作状态
全职(每周35小时以及更长时间)
兼职或按小时计算
失业
学生
退休
您的婚姻状况如何?
口未婚口已婚口离异口丧偶
您的最高学历为?
口无
口小学学历
口初中及同等教育学历
口高中及同等教育学历
口本科及以上学历
口其他学历,请具体描述
您的参保类型为(多选)?
口城镇职工基本医疗保险
口城乡居民基本医疗保险
口除了商业保险以外的补充医疗保险(如企业补充医疗保险、社会互助)
口公费医疗
口外地医保
口商业保险
口银屑病大病医保
口其他,请具体描述
访视1-基线信息患者ID:
乙肝检查结果:
阴性
阳性
结果
单位
检查日期
表面抗原HBsAg
□
□
COI
表面抗体抗HBs
□
□
IU/I
E抗原HBeAg
□
□
COI
E抗体抗HBe
□
□
COI
核心抗体抗HBc
□
□
COI
乙肝病毒DNA
□
□
COI
丙肝检查结果:
阳性阴性检查日期
丙型肝炎病毒抗体IgM□□
影像学检查及其他检查项目
检查项目
部位
检查日期
报告结论(具体描述)
胸片
胸部CT
其他部位CT
超声
核磁
心电图
手部/脚部的X光影像
骨盆的X光影像
其他………….
检查日期
报告结论(具体描述)
结核病检查项目:
T-spot
PPD皮试
其它…………….
检查日期
检查结果
其它
检查项目:
重置表单
年月日
访视1-入组基线信息患者ID:
1.入选/排除标准,必填*
入选标准
是
否
年龄
≥18岁;
□
□
诊断
临床明确的中度到重度斑块状银屑病诊断不伴有关节炎
临床明确的中度到重度斑块状银屑病诊断伴有关节炎
临床明确的中度到重度斑块状银属病诊断不确定是否伴有关节炎
□
□
□
□
□
□
知情同意
患者已经书面签署知情同意
□
□
2.基本情况
2.1*在哪一年您首次被诊断患有银屑病?
(必填*)
2.2*您的直系亲属中(孩子/父母/兄弟姐妹)是否有人患有银屑病?
□是□否□不确定
2.3*您对目前接受的银屑病治疗满意度如何?
(必填)
□非常满意
□满意
□一般
□不满意
□非常不满意
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