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食管胃十二指肠疾病
第一单元 食管、胃、十二指肠疾病
第一节 胃食管反流病
大纲:
发病机制,临表,辅助检查,诊断治疗。
一、发病机制(重点,但不难)
胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
表l4-1胃食管反流病的发病机制
食管抗反流防御机制减弱(内忧)
抗反流屏障
是指在食管和胃交接的解剖结构,包括食管下括约肌(LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等,其中最主要的是食管下括约肌的功能状态
贲门失弛缓症手术
某些激素(如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)
食物(如高脂肪、巧克力等)
影响因素
药物(如钙拮抗药、地西泮等)
腹内压增高(如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等)及胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)
一过性食管下括约肌松弛
食管清除作用
食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用
食管黏膜屏障
反流物进入食管后,还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮等构成上皮屏障,以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障,发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用
反流物对食管黏膜攻击作用(外患)
胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜主要成分。
胆汁反流时,其中的非结合胆盐和胰酶成为主要的攻击因子,损害食管黏膜
二、临床表现
表14-2胃食管反流病的临床表现
反流症状
反酸、反胃等,多在餐后明显或加重,平卧或躯体前屈时易出现;因反流物多呈酸性,反酸(反流)常伴烧心,是胃食管反流病最常见的症状
反流物刺激食管引起的症状
烧心、胸痛、吞咽困难等
食管以外的刺激症状
如咳嗽、哮喘及咽喉炎
其他
一些患者诉咽部不适,有异物感或堵塞感,但无真正吞咽困难,称为癔球症
Barrett食管:
是食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代。
胃食管反流是Barrett食管的主要原因,Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。
三、辅助检查(了解)
1.内镜检查:
内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法,根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级,有利于病情判断及指导治疗。
目前多采用洛杉矶分级法:
正常:
食管黏膜没有破损。
A级:
一个或一个以上食管黏膜破损,长径小于5mm。
B级:
一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变。
C级:
黏膜破损有融合,但小于75%的食管周径(C图形半圆,提示小于75%)。
D级:
黏膜破损有融合,至少达到75%的食管周径。
2.24h食管pH监测:
特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。
常用的观察指标:
24h内pH<4的总百分时间、pH<4的次数、持续5min以上的反流次数以及最长反流时间等指标。
3.食管吞钡X线检查:
该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高,其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。
4.食管滴酸试验:
在滴酸过程中,出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性,且多在滴酸的最初l5min内出现。
5.食管测压:
食管下括约肌静息压为10~30mmHg,如食管下括约肌压<6mmHg易导致反流。
(巧记:
反流(6)提示小于6mmHg)
四、诊断(了解)
胃食管反流病的诊断应基于:
①有明显的反流症状;②内镜下可能有反流性食管炎的表现;③食管过度酸反流的客观证据。
五、治疗(掌握)
1.一般治疗:
为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高l5~20cm。
避免睡前2h内进食,白天进餐后亦不宜立即卧床。
注意减少一切影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧束腰带等。
应避免进食使食管下括约肌压降低的食物,如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。
2.药物治疗
(1)促胃肠动力药:
这类药物的作用是增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。
西沙必利的疗效与H2受体拮抗剂相仿,适用于轻、中症患者。
(2)抑酸药
①H2受体拮抗剂:
如雷尼替丁、法莫替丁等。
H2受体拮抗剂能减少24h胃酸分泌50%~70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,适用于轻、中症患者。
疗程8~12周。
②质子泵抑制剂:
包括奥美拉唑、兰索拉唑。
这类药物抑酸作用强,特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
疗程4~8周。
③抗酸药:
氢氧化铝等。
仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
(3)抗反流手术治疗:
胃底折叠术,目的是阻止胃内容反流入食管。
抗反流手术指征为:
①严格内科治疗无效;②虽经内科治疗有效,但患者不能忍受长期服药;③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄,特别是年轻人;④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。
除第4项为绝对指征外,近年来由于质子泵抑制剂的使用,其余均已成为相对指征。
【经典例题】胃食管反流病的主要发病机制不包括
A.夜间胃酸分泌过多
B.Les降低
C.异常的Les一过性松弛
D.胃排空异常
E.食管廓清能力下降
[答疑编号500749010101:
针对该题提问]
『正确答案』A
【经典例题】反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是
A.胃酸与胃蛋白酶
B.胰液
C.胆汁
D.胰蛋白酶
E.胆盐
[答疑编号500749010102:
针对该题提问]
『正确答案』A
【经典例题】患者男性,31岁,主诉胸骨后疼痛伴烧心l个月余,首先要考虑下列哪种疾病
A.肠易激综合征
B.胃溃疡
C.慢性胃炎
D.胃食管反流病
E.心绞痛
[答疑编号500749010103:
针对该题提问]
『正确答案』D
【经典例题】确诊反流性食管炎主要依靠
A.既往病史
B.内镜检查
C.食管X线钡餐检查
D.药物试验治疗
E.食管pH值监测
[答疑编号500749010104:
针对该题提问]
『正确答案』B
【经典例题】胃食管反流病治疗措施不包括
A.应用促胃肠动力药
B.抗酸治疗
C.避免饮用咖啡和浓茶
D.减肥
E.高脂肪饮食
[答疑编号500749010105:
针对该题提问]
『正确答案』E
【经典例题】治疗反流性食管炎效果最好的药物是
A.奥美拉唑
B.肾上腺皮质激素
C.苯海拉明
D.雷尼替丁
E.异丙嗪
[答疑编号500749010106:
针对该题提问]
『正确答案』A
第二节 食管癌
大纲:
病理,临床表现,诊断及鉴别,治疗。
一、病理(掌握)
组织学分类食管鳞癌约占95%,食管腺癌约占4%,小细胞癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑素瘤较少见。
食管癌发生在中段较多,占50%。
淋巴转移是食管癌转移的主要方式。
(巧记:
女友爱中(中段多)午吃零(磷)食(食管癌)-锅巴)。
癌转移主要经淋巴途径:
上段癌可转移至锁骨上窝及颈部淋巴结;中段及下段癌常转移至食管旁淋巴结以及气管分叉和腹主动脉旁淋巴结;也可上行转移至锁骨上淋巴结。
表14-3食管癌的临床病理分期
分期
病变长度
病变范围
转移情况
0
不规则
限于黏膜(原位癌)
无转移
I
<3cm
侵入黏膜下层(早期浸润)
无转移
II
3~5cm
侵入部分肌层
无转移
III
>5cm
侵透肌层或外侵
局部淋巴结转移
IV
>5cm
有明显外侵
远处淋巴结或器官转移
表14-4早期食管癌病理形态分型
隐伏型(充血型)
食管癌最早期表现,多为原位癌
糜烂型
常见,分化较差
斑块型
最常见
乳头型
病变较晚,分化较好
巧记:
为了革命早日成功,使馆(食管)人员需要潜伏和流血牺牲,也需要经常搬家
表14-5中晚期食管癌病理形态分型(掌握)
髓质型
又称巨块型,常累及食管壁全层,引起明显的梗阻症状。
食管造影可见充盈缺损和软组织影。
本型多见,恶性最高。
(巧记:
质量问题是企业的生命,提示髓质型恶性程度高)
蕈伞型
瘤体向腔内突入,呈蘑菇状,食管造影显示局部食管壁呈不对称的蝶形充盈缺损
溃疡型
食管壁有大小不等的溃疡,食管造影可见溃疡龛影,梗阻症状轻
缩窄型
又称硬化型,肿瘤环形侵犯全层食管壁,造成狭窄,狭窄上段食管高度扩张,梗阻发生早
未定型
巧记:
质量不好的伞,容易溃烂,缩又不回来。
二、临床表现(了解)
①临床上食管癌的典型症状为进行性吞咽困难。
并有咽下疼痛。
病人逐渐消瘦及脱水。
②当癌肿引起的食管痉挛、水肿及炎症消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻。
③持续胸痛或背痛多表示癌已侵犯食管外组织。
如侵犯喉返神经,可发生声音嘶哑(Horner综合征);癌肿侵入主动脉,可引起大呕血;如侵入气管,可形成食管气管瘘,或由于高度阻塞致食物反流入呼吸道,可引起进食时呛咳及胸部感染
三、诊断与鉴别诊断(熟悉)
表14-6食管癌的诊断
拉网普查(脱落细胞)
早期食管癌的发现率高达80%。
X线钡餐造影(掌握)
早期食管癌的X线征,主要表现在黏膜形态的改变:
①食管黏膜皱褶变粗,紊乱或中断;②小于1cm的黏膜充盈缺损,较扁平,边不整;③小溃疡龛影,其直径<0.5cm;④食管壁无蠕动,舒张度差、僵硬,时有钡剂滞留
中晚期多见病变段食管黏膜紊乱,管壁蠕动消失,溃疡龛影,巨大充盈缺损及病变段食管周的软组织影
食管镜检查(掌握)
早期食管癌。
早期食管癌的镜下表现:
①食管黏膜局限性充血,黏膜内小血管模糊不清,触之易出血;②黏膜局限性糜烂,可呈点片状分布,界清而边缘不整,形如地图;③食管黏膜表面粗糙不平,呈小颗粒状或大小不等的斑块,色潮红;④癌肿呈息肉状或小蕈伞型向腔内生长
用甲苯胺蓝染色,食管黏膜不着色,但癌组织可染成蓝色;用Lugol碘液,正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色,病变黏膜则不着色
(巧记:
女友爱(癌)蓝色妖姬不爱经典玫瑰)
胸CT
观察食管腔是否变形,管壁变厚程度,肿瘤大小,与周围脏器粘连或侵犯情况
食管内超声及体表超声(EUS)
判断癌肿侵润食管壁深度,食管壁外肿大的淋巴结及肿瘤位于食管腔内或壁外
正电子发射断层扫描(PET)
预测食管癌淋巴结转移
鉴别诊断
食管癌早期无吞咽困难时应与下列疾病鉴别
(一)反流性食管炎
有胸骨后刺痛及灼烧感,类似早期食管癌症状。
必要时行细胞学及内镜检查。
(二)食管憩室
食管憩室系食管壁的一层或全层从食管腔内向外突出,形成与食管腔相通的囊状突起,
X线检查,可见食管憩室内有钡剂影。
一室一厅
(三)食管静脉曲张
食管癌常呈息肉状或分叶状充盈缺损,管壁僵硬,不能扩张,病变范围短并与正常食管分界清楚。
食管静脉曲张呈广泛的蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁凹凸不平,柔软可扩张。
(四)有吞咽困难的食管癌应与下列疾病鉴别
1.食管贲门失弛缓症
多见于年轻女性,临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和胸骨后疼痛,症状时轻时重。
食管钡餐检查可见贲门梗阻,食管下端呈光滑的漏斗型或鸟嘴状狭窄。
给予硝酸酯类,可使贲门弛缓,钡剂通过。
2.食管良性狭窄
可由误吞腐蚀剂引起的瘢痕所致。
病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。
食管良性狭窄X线表现为线性狭窄,狭窄与正常食管过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。
3.食管良性肿瘤
主要为食管平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性。
X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围黏膜纹正常。
四、治疗
目前,食管癌的治疗,仍以外科手术为主。
上段食管癌放疗效果不亚于手术,可作为首选。
早期食管癌内镜介入治疗:
内镜下黏膜切除,适用于病灶<2cm,无淋巴转移的黏膜内癌。
【经典例题】食管癌多见于
A.颈部食管
B.胸部下段食管
C.腹部食管
D.胸部中段食管
E.胸部上段食管
[答疑编号500749010107:
针对该题提问]
『正确答案』D
『答案解析』女友爱中(中段多)午吃零(磷)食(食管癌)-锅巴
【经典例题】早期食管癌的典型X线表现是
A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄
B.长的线状狭窄
C.外压狭窄,黏膜光滑完整
D.食管黏膜呈珠状改变
E.黏膜呈局限性管壁僵硬
[答疑编号500749010108:
针对该题提问]
『正确答案』E
『答案解析』A-食管贲门失弛缓症;B-食管良性狭窄;C(下图);D-食管静脉曲张;
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- 食管 十二指肠 疾病