前列腺癌临床路径护理常规.docx
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前列腺癌临床路径护理常规.docx
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前列腺癌临床路径护理常规
前列腺癌临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第1天年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
迎接病人,安置床位,建立入院病历
卫生处置,更换病员服
入院宣教,戴腕带,收集相关资料
称体重,测量生命体征
交代术前检查的目的意义、注意事项等
饮食指导及胃肠道准备
介绍留置胃管的临床意义
心理护理
一般护理指导
预期目标
结果评价
结果评价
结果评价
介绍相关规章制度、病房环境、设施及医疗团队,注意安全防范,办齐证件(医保、新农合)等
熟悉病房环境、设施,掌握宣教内容
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
指导患者饮食注意事项、坠床、烫伤、跌倒及其它意外;配合临床路径单,说明治疗过程及预估出院日期
患者能说出饮食注意事项及意外事件的防护措施,患者能了解疾病的治疗过程,配合诊疗
完全无法描述
部分描述
完全描述
完全无法描述
部分描述
完全描述
完全无法描述
部分描述
完全描述
其他护理记录:
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第1-2天(手术前准备)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
进一步完善术前检查
训练床上大小便,介绍术前灌肠的方法及意义
遵医嘱用药
手术前护理指导
手术前护理指导
执行时间
签名
向患者介绍手术的必要性,手术及麻醉方式,术后可能会出现的不适,需要患者的配合,做好术前宣教及心理疏导
术前胃肠道准备
皮肤准备,术前患者身体清洁(如洗头、洗澡等),术前更换清洁病员服、更换手腕带
抽取血标本,送化验室备血
告知患者术前留置各种管道的必要性、配合、注意事项、可能会出现的不适等
物品准备,嘱患者术前取下义齿及首饰等
术前晚20:
00开始禁食,术前晚保证充足的睡眠
术晨遵医嘱用药
变异:
有无变异原因
其他护理记录:
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第2-4天(手术日)年月日
护理记录
送患者到手术室前准备
进行项目
执行时间
签名
测量生命体征:
T:
℃P:
次/分R:
次/分BP:
mmHg
核对手腕带,嘱患者取下发夹、假牙、眼镜、首饰等
留置胃管、尿管
术前给药:
携带用物:
病历片袋术中用药其它
送病人去手术室时间:
月日时分
术后护理处置
白班
晚
夜
转入病房时间:
时分
平卧位,加护床栏,必要时使用约束带
是否
是否
是否
给予心电监护、血氧饱和度监测,密切观察生命体征变化
是否
是否
是否
保持输液、输血通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
禁食,(胃肠减压的护理),遵医嘱给予静脉富含营养及抗感染治疗
是否
是否
是否
检查切口敷料的情况,注意术后创口出血量,预防休克的发生
是否
是否
是否
妥善固定各引流管,密切观察各引流管的引流液
量ml
性质
颜色
量ml
性质
颜色
量ml
性质
颜色
疼痛的护理
是否
是否
是否
患者问题
麻醉后不适
症状缓解
是否
是否
是否
意外拔管
适当约束
是否
是否
是否
切口疼痛
疼痛指数﹤5分
是否
是否
是否
疼痛评分参照下表:
分
分
分
0246810
不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍
疼痛处置:
无处置处置
疼痛处置后评分
分
分
分
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第3-5天(术后1天)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
嘱翻身及床上活动,可下地活动
是否
是否
是否
心电监护,密切观察生命体征及血氧饱和度变化
是否
是否
是否
持续氧气吸入
是否
是否
是否
加强引流管(及胃管)护理
量ml
颜色
量ml
颜色
量ml
颜色
加强尿管护理及监测24小时尿量
量ml
颜色
量ml
颜色
量ml
颜色
落实各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
遵医嘱给予静脉营养及抗感染止血治疗,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验等检查
是否
是否
是否
密切观察有无切口出血及皮下气肿
是否
是否
是否
疼痛的护理
是否
是否
是否
护理指导
白班
晚
夜
加强意外拔管的宣教
是否
是否
是否
防止坠床:
使用床栏
是否
是否
是否
协助更换体位床上活动,鼓励深呼吸,指导有效咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎
是否
是否
是否
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第6天(术后2天)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
生命体征平稳者,遵医嘱监测生命体征变化
是否
是否
是否
视患者病情停吸氧及心电监护
是否
是否
是否
必要时行雾化吸入,行有效的咳嗽、咳痰
是否
是否
是否
病情允许的情况下,鼓励下床活动
是否
是否
是否
保持引流通畅,观察切口敷料情况
是否
是否
是否
术后2~3天,观察患者有无腹胀,给予合理饮食
是否
是否
是否
加强尿管护理及监测24小时尿量
量ml
颜色
量ml
颜色
量ml
颜色
落实各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
遵医嘱给予静脉营养及抗感染止血治疗,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验等检查
是否
是否
是否
疼痛的护理
是否
是否
是否
护理指导
白班
晚
夜
加强意外拔管的宣教
是否
是否
是否
防止坠床:
使用床栏
是否
是否
是否
协助更换体位床上活动,鼓励深呼吸,指导有效咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎
是否
是否
是否
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第7天(术后3天)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
生命体征平稳者,遵医嘱监测生命体征变化
是否
是否
是否
视患者病情停吸氧及心电监护
是否
是否
是否
必要时行雾化吸入,行有效的咳嗽、咳痰
是否
是否
是否
病情允许的情况下,鼓励下床活动
是否
是否
是否
视患者病情拔除引流管,术后3天拔除导尿管
时间
时间
时间
术后2~3天,观察患者有无腹胀,给予半流质饮食
是否
是否
是否
遵医嘱停用或更改抗菌药物,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验、胸片及其他各项检查
是否
是否
是否
做好各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
加强尿管护理及监测24小时尿量
量ml
颜色
量ml
颜色
量ml
颜色
落实各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
遵医嘱给予静脉营养及抗感染止血治疗,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验等检查
是否
是否
是否
疼痛的护理
是否
是否
是否
护理指导
白班
晚
夜
加强意外拔管的宣教
是否
是否
是否
防止坠床:
使用床栏
是否
是否
是否
协助更换体位床上活动,鼓励深呼吸,指导有效咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎
是否
是否
是否
变异:
有无变异原因
其他护理记录
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第8天(术后4天)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
生命体征平稳者,遵医嘱监测生命体征变化
是否
是否
是否
必要时行雾化吸入,行有效的咳嗽、咳痰
是否
是否
是否
鼓励下床活动
是否
是否
是否
视患者病情拔除引流管,术后4天拔除导尿管
时间
时间
时间
术后4天,视情况给予合理饮食
是否
是否
是否
遵医嘱停用或更改抗菌药物,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验、胸片及其他各项检查
是否
是否
是否
做好各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
协助完成血液化验等检查
是否
是否
是否
疼痛的护理
是否
是否
是否
护理指导
白班
晚
夜
防止坠床:
使用床栏
是否
是否
是否
协助更换体位床上活动,鼓励深呼吸,指导有效咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎
是否
是否
是否
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第9-11天(术后5-7天)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
生命体征平稳者,遵医嘱监测生命体征变化
是否
是否
是否
必要时行雾化吸入,行有效的咳嗽、咳痰
是否
是否
是否
鼓励下床活动
是否
是否
是否
切口拆线,切口愈合情况
是否
是否
是否
视情况给予合理饮食
是否
是否
是否
遵医嘱停用或更改抗菌药物,保持输液通畅,并观察有无反应
是否
是否
是否
协助完成血液化验、肾功能及其他各项检查
是否
是否
是否
做好各项基础护理及心理护理
是否
是否
是否
护理指导
预期目标
结果评价
结果评价
结果评价
防止跌倒:
加强防跌倒宣教,教会患者下床三部曲,协助下床活动
患者能描述防跌倒宣教内容,避免意外发生
无法描述
部分描述
完全描述
无法描述
部分描述
完全描述
无法描述
部分描述
完全描述
指导患者留取及记录24小时的尿量
掌握记录尿量方法,了解目的及意义
不能掌握
部分掌握
完全掌握
不能掌握
部分掌握
完全掌握
不能掌握
部分掌握
完全掌握
饮食指导
患者了解饮食原则,并遵照执行
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
不了解
部分了解
完全了解
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
前列腺癌的临床路径(护士篇)
姓名床号性别年龄住院号
住院日第12天(出院日)年月日
护理记录
护理处置
白班
晚
夜
视情况给予合理饮食,逐步恢复正常饮食
是否
是否
是否
病理结果告知家属
术后活动指导
是否
是否
是否
出院指导
是否
是否
是否
出院护理记录
出院评估
执行时间
签名
测量生命体征:
T℃P次/分R次/分BPmmHg
精神状态:
好一般差
饮食:
流质半流质软食普食
胃肠功能恢复:
切口愈合:
良好红肿渗液
活动能力:
自主需协助
出院指导
签名
出院时间:
年月日
休息:
选择舒适的休养环境,适当运动,以增加体质,防止感冒,避免重体力劳动。
心理方面:
保持心情愉悦,避免情绪激动或悲伤
饮食方面:
注意饮食的搭配,科学进餐。
饮食需富含营养,高蛋白、高热量、高维生素,禁忌刺激性食物
用药方面:
遵医嘱用药,注意保护肾脏,勿滥用药物
定期门诊随访,复查肾功能,彩超及CT
变异:
有无变异原因
其他护理记录
护士签名:
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- 前列腺癌 临床 路径 护理 常规