骨科常见疾病首次病程录和手术知情同意书.docx
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骨科常见疾病首次病程录和手术知情同意书
骨科常见疾病首次病程录和手术知情同意书
首程
T12压缩性骨折
患者陈春秀,女,59岁,因"摔伤致腰部疼痛4小时"入院患者4小时前走路滑倒,腰部撞击地面,仰面着地,当即感腰背部疼痛,不敢活动腰部,当时无短暂昏迷,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,双下肢运动,感觉正常,二便正常,随即送至我院就诊,查X线示:
T12椎体压缩性骨折遂拟“T12椎体压缩性骨折”收治入院病程中患者无头痛、发热食欲正常,二便正常既往体健,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史随社会人群预防接种否认手术外伤史否认药物过敏史无特殊家族遗传病史
入院体检:
T℃,P:
84次/分,R:
18次/分,Bp:
/80,神清,发育正常,营养良好,推入病房,查体合作全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大头颅无畸形,双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径约,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,甲状腺未及肿大胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音腹平软,腹部无压痛和反跳痛,未见肠型及胃肠蠕动波,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常专科检查:
脊柱生理弯曲存在,无侧弯畸形T12椎体棘突压痛明显腰椎活动度检查不能配合双下肢肌力5级,双足背伸及跖屈肌力正常双侧直腿抬高试验阴性双侧4字试验阴性四肢无红肿、畸形,无明显肌肉萎缩,四肢感觉、血供正常会阴区感觉正常双侧膝反射正常,余生理反射存在,病理反射未引出
辅检:
X线:
T12椎体压缩性骨折
右胫骨平台骨折
患者,邹衡宁,男51岁,因“外伤致右膝关节疼痛5小时”入院,患者5小时前不慎被车撞倒,右膝部受撞击,顿感右膝部疼痛,活动受限无关节痉挛,无瘫痪无发热,寒战,无恶心呕吐,无心悸气喘遂至南京浦厂医院,急诊行X片检查,示“右胫骨平台骨折”未经处理,遂来我院患者病程中无头晕头痛,无昏迷拟“右胫骨平台骨折”收住入院,患者入院以来精神不佳,饮食可,二便可患者既往体健,否认“结核”“麻疹”病史,否认“糖尿病”“血友病”病史,有高血压病史,最高达/90,自服“尼福达”治疗后血压控制平稳,维持在/80左右
入院查体:
℃,P80次/分,R16次/分,BP/80,神清,发育正常,营养中等,言语清晰,推入病房,查体合作全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大双瞳等大、对称,直径3mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无疤痕,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常生理反射存在,病理反射未引出
专科检查:
脊柱正常生理弯曲,无侧弯畸形,脊柱无叩痛,各棘突无压痛右膝关节周围皮肤无破损,软组织肿胀明显,右膝关节两侧有一定压痛,主动活动受限,被动活动疼痛、受限右膝关节内翻畸形侧方应力试验和浮髌试验均为阴性,右小腿感觉稍麻木,右侧下肢运动、肌力均无明显异常,足背动脉搏动较弱辅助检查:
X片示:
右胫骨平台粉碎性骨折
半月板损伤
患者,田新红,女,38岁,因“摔伤致左膝部疼痛22天”入院患者22天前步行时不慎摔倒,左膝部着地,后左膝部疼痛,肿胀,无出血,后到本院下关医院就诊,查左膝关节正侧位片时:
未见明显骨折征象,予口服药止痛消肿治疗,效果不明显,患者感疼痛无缓解,活动后疼痛加重,肿胀明显,时有弹响和交锁,12天前患者到我院门诊就诊,查左膝关节示:
左膝外侧半月板囊肿伴撕裂,内侧半月板变性,疑有水平状撕裂,建议手术治疗,患者经慎重考虑后,今日再次来我院就诊,为进一步治疗而收住入院病程中患者无头晕、头痛,呕吐,无胸痛、腹痛,食欲睡眠好,大小便正常
查体:
T:
℃P:
72次/分R:
18次/分BP:
/86神志清楚,言语清晰,发育中等,营养良好,步入病房,检查合作全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏,外耳无畸形,外耳道无流脓,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常专科检查:
脊柱无侧弯,生理曲度存在左膝关节局部皮肤温度正常,无红肿,左膝关节外侧间隙压痛阳性,内侧间隙压痛不明显,浮髌试验阴性,过伸及内翻试验阴性,外翻试验及过屈试验阳性,试验阳性,侧方挤压试验阴性,抽屉试验阴性,征阴性,左下肢末梢感觉、活动、血运好
辅助检查:
左膝关节示:
左膝外侧半月板囊肿伴撕裂,内侧半月板变性,疑有水平状撕裂
环椎骨折
患者朱元琴,女,33岁因"车祸致头颈右手外伤七日"入院
患者七日前坐摩托车发生车祸,当时摔伤头部颈部及右手,右手流血不止,患者出现短暂性意识障碍,自行清醒后,患者烦躁不安,意识不清,当时未经任何处置,急到江北人民医院就诊,江北人民医院复查头颅CT右手及骨盆X线片示:
未见明显异常复查颈椎X线片示:
寰椎骨折当时江北人民医院给予手部创口清创、颅骨牵引及对症治疗患者住院期间病情无明显加重为进一步治疗,今日患者转入我科治疗病程中患者无恶心及呕吐,无心悸及气短,无呼吸困难,二便自解
查体:
T37℃,P78次/分,R16次/分,BP/,一般情况可,神清,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅左颞顶部肿胀,压痛存在,未触及凹陷肿块与压痛双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双
肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
颅骨牵引在位,牵引维持重量公斤,颈椎过伸位牵引,颈椎活动受限,双侧肱二、三头肌反射存在,左上肢肌力5级,右上肢5级,双上肢感觉及运动正常,腹壁反射存在,左膝腱反射及跟腱反射存在,右膝腱反射及跟腱反射存在,霍夫曼征,双侧征阴性,左下肢肌力5级,右下肢肌力5级,双下肢感觉及运动正常,右手背部第一掌指关节部及第二掌指关节部分别见两横行创口,已缝合略肿胀,掌指关节功能活动正常辅助检查:
江北人民医院:
头颅CT右手及骨盆X线片示:
未见明显异常颈椎X线片示:
寰椎骨折
半月板前交叉韧带损伤
患者,王俊中,男,19岁,因"左膝关节疼痛5月余"入院患者5月前因左腿踢物踢空向左侧摔倒,左膝关节外侧着地,致左膝关节肿胀疼痛,不能站立及行走,遂送入上海梅山医院诊治,并行X线检查“1、左股骨外侧髁撕脱性骨折2、左膝关节囊积液”给予活血化瘀等治疗后患者返南京,在家休息两月余后,疼痛及肿胀逐渐消退,但仍感左膝关节时有隐痛,尤以左膝关节过度屈曲时为甚,同时左膝关节主动伸直受限,XX年x月x日于江苏省人民医院行检查示“1、左侧膝关节内侧半月伴后角损伤2级伴关节腔内少量积液2、左膝关节前交叉韧带损伤可能”,住院治疗一星期后患者出院现患者左膝关节活动障碍持续存在,无交锁及失控感,为求进一步治疗,入我院门诊,门诊拟“左膝关节损伤待查”收住入院患者病程中无发热、咳嗽,无低热、盗汗、乏力饮食睡眠可,大小便无异常
体格检查:
T:
℃,P:
78次/分,R:
18次/分,Bp:
/80神清,发育正常,营养良好步入病房,查体合作全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大头颅无畸形,双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径约,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,甲状腺未及肿大胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音腹平软,腹部无压痛和反跳痛,未见肠型及胃肠蠕动波,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常
专科检查:
左大腿及左小腿轻度萎缩,左膝伸度,过伸最大度,伸膝肌力4级右膝最大屈曲度,左膝最大屈曲度,最大屈曲时左膝关节内隐痛明显,右膝伸0度,过伸最大5度,伸膝肌力5级侧方应力试验,抽屉试验,试验,转移试验,旋转试验,半月板旋转挤压试验,试验,浮髌试验,双侧膝反射,双侧踝反射,髌阵挛踝阵挛,双下肢感觉无明显异常,余肢体感觉活动未见明显异常,
辅助检查:
X线检查:
左膝关节未见明显骨质异常CT检查示:
1、左股骨外侧髁撕脱性骨折2、左膝关节囊积液检查示:
1、左侧膝关节内侧半月伴后角损伤2级伴关节腔内少量积液2、左膝关节前交叉韧带损伤可能
右手尺神经炎
患者,何开明,男,54岁,因“右手第四五指麻木1年”入院,患者1年前无明显诱因下出现右小指、无名指尺侧半及手掌手背尺侧半麻木,感觉轻度减退,无疼痛为进一步治疗麻木,来我院就诊,拟“右侧尺神经炎”收治入院病程中患者无头晕头痛,无其他肢体麻木,无腰部束带感,无双上肢放射痛发病以来,精神食纳可,二便无异常,睡眠佳患者既往体健,于1年前外伤致“左膝胫腓骨骨折”,在我院行切开复位内固定术,手术顺利,术后摄x片示骨折对合好,术后恢复好,关节活动良好患者否认"高血压"、"糖尿病"病史,否认"结核"、"肝炎"等传染病史否认输血史、药物过敏史
入院查体:
℃,P76次/分,R19次/分,BP/80,一般情况可,神志清,精神状态可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,左膝下部6cm手术瘢痕,头颅无畸形,眼睑不肿,双瞳等大圆,直径3mm,耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科情况:
脊柱生理弯曲,无侧弯、无畸形双肘轻度外翻畸形,右侧轻度爪形手畸形,第一骨间肌萎缩明显,右小指、无名指尺侧半及手背尺侧半感觉稍减退,小指内收外展差,第四五指掌指关节屈曲稍受限、指间关节伸直受限,屈腕力稍差,征阳性病理反射未引出辅助检查:
右肘X片(-09-18本院)示:
右侧肱骨外髁发育不全,既往肱骨髁上骨折所致?
;右肘关节退变
右膝上部肿块
患者,男,施恒富,48岁,服务人员,因“发现右膝上部包块2年余”入院患者于两年前无明显诱因下发现右膝上部外侧一约2×2cm大小包块,无疼痛因无明显感觉异常,未予重视1月前肿块部位胀感加重,无疼痛,遂来我院就诊门诊拟“右膝上部肿块”收治入院病程中患者无头晕乏力、无低热盗汗、无体重减轻发病以来,精神食纳可,二便正常,睡眠佳既往体健,否认“糖尿病”“高血压”病史,否认“肝炎”“结核”等急性传染病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史
入院查体:
℃,P82次/分,R18次/分,BP/68,一般情况可,神清,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,淋巴结未及肿大,头颅无畸形,肿块与压痛双眼睑不肿,双瞳等大等圆对称,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大胸廓无畸形,无压痛触痛双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
脊柱生理弯曲,无侧弯,无畸形双侧上下肢感觉活动无异常,右膝上部外侧触及一约2×2cm大小包块,质软,无压痛,表面光滑,活动度佳,基底部宽,无蒂,与周围组织无粘连表面皮肤无红肿破溃听诊未及血管杂音足背动脉搏动良好,末梢循环可生理反射存在,病理反射未引出辅助检查:
暂缺
截瘫
患者,丁超群男性,27岁,工人,因“高处坠落致腰部疼痛,双下肢感觉活动丧失2小时”入院患者于今日上午作业时,不慎被高处落下的木板砸伤腹部后从7米高处摔下,臀部着地当时感到腰部腹部疼痛,双侧下肢不能动弹,双下肢深感觉、痛温觉消失急送我院救治,行腹盆部和胸腰椎CT检查,发现“胸12椎体爆裂性骨折累及三柱,腰2椎体左侧峡部骨折;腹部肠管改变,考虑肠郁张”,为进一步治疗,收住入院病程中患者未出现意识障碍,无头晕头痛,无胸闷胸痛,无心慌气短,无呼吸困难,无腹胀,无恶心呕吐精神萎,食欲差,小便不能自解,大便未解
入院查体:
℃,P64次/分,R18次/分,BP/54,一般情况可,神清,发育正常,营养中等,言语清晰,推入病房,查体尚合作全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大头颅无畸形右侧面部有一约2cm挫裂伤双眼睑不肿,双瞳等大、对称,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹平软,轻度压痛,无反跳痛肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
右侧胸10平面皮肤刺痛觉过度敏感,平面以下皮肤感觉丧失左侧胸11椎体平面皮肤刺痛觉过度敏感,平面以下皮肤感觉丧失双侧上腹壁存在,中腹壁反射减弱,下腹壁反射消失提睾反射消失脊柱生理弯曲,无侧弯,胸12椎体后凸畸形胸12腰椎棘突及两侧压痛明显,脊柱活动度检查无法配合双侧下肢运动功能、深感觉、痛温觉完全丧失双侧踝反射、膝反射消失双下肢肌力0级双下肢末梢循环可,双足足背动脉搏动良好生理反射未引出,病理反射未引出
辅助检查:
CT示:
胸12椎体爆裂骨折累及三柱,腰2椎体左侧峡部骨折;腹部肠管改变,考虑为肠郁张X线示:
胸12椎体骨折,胸11以上椎体向前脱位腰椎磁共振示:
胸12椎体骨折伴胸11/12椎间盘水平截断、血肿形成;胸11以上椎体向前2度滑脱
颈椎病伴不全瘫
患者陈康平,男,56岁,因“双手麻木一年,伴行走困难一个月”入院患者一年前无明显诱因下出现双手麻木,当时未予重视,自觉休息后好转一个月前自觉双手麻木加重,同时出现双下肢行走困难,脐部周围有束带感为行治疗至六合区人民医院门诊,查示:
颈3/4椎间盘明显突出,继发髓内水肿;颈2/3、颈4/7椎间盘突出;颈3-7平面黄韧带增厚,继发椎管狭窄;颈椎退变,颈椎骨折增生,颈椎间盘变性为进一步治疗,今日来我院,门诊拟“1,颈椎病2,颈椎管狭窄症3,脊髓损伤4,四肢不全瘫”收治入院病程中患者无头晕,无神志改变,无心慌、胸闷、面色潮红、自汗、盗汗及其他不适精神可,食欲佳,睡眠尚可,大便正常,小便有不尽感既往体健,否认“糖尿病”“高血压”病史,否认“肝炎”“结核”等急性传染病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史
入院查体:
℃,P72次/分,R18次/分,BP/68,一般情况可,神清,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,肿块与压痛双眼睑不肿,双瞳等大等圆对称,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺
未及肿大胸廓无畸形,无压痛触痛双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
面部对称,颈椎变直,棘突、棘突两侧、横突无明显压痛,颈部前屈45°,后伸30°,左侧屈30°,右侧屈30°,左旋45°,右旋45°活动时颈部无明显疼痛双侧夹纸试验,压头试验,上臂牵拉试验双手握力无明显减退,右上肢肌张力增高、肌力4级,左上肢肌张力正常、肌力5级右半身T10平面以下感觉明显减退,左半身腹股沟平面以下感觉轻度减退双下肢关节活动正常,双下肢肌力、肌张力无明显异常双下肢直腿抬高试验及加强试验双侧足背动脉搏动好,末梢血供好双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射亢进双侧征上中下腹壁反射减弱双侧膝反射、跟腱反射稍亢进双侧髌阵挛、踝阵挛双侧巴氏征阴性评分10分
辅助检查:
示:
颈3/4椎间盘明显突出,继发髓内水肿;颈2/3、颈4/7椎间盘突出;颈3-7平面黄韧带增厚,继发椎管狭窄;颈椎退变,颈椎骨折增生,颈椎间盘变性
颈椎病
患者汪承贤,男,65岁,因"颈肩部不适伴四肢麻木1月"入院患者1月前无明显诱因下出现颈肩部不适,双手手指、双下肢及足底麻木,当时未予重视,自觉休息后好转无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无双下肢疼痛其后患者感下肢无力,但仍能正常行走,并自觉双手手指、双下肢及足底麻木,感觉减退,在当地医院查颈椎:
考虑颈椎病,颈4-5椎间盘膨出为进一步治疗,遂来我院就诊,门诊以“颈椎病”收治入院病程中,患者饮食可,睡眠好,大小便正常,体重无明显增加或减轻既往体健,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史随社会人群预防接种否认手术史、外伤史、输血史和药物过敏史
入院查体:
℃,P72次/分,R18次/分,BP/80,神志清楚,言语清晰,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
脊柱无侧弯畸形,颈椎生理曲度变直,前屈60°、后伸10°、左屈20°、右屈20°、左旋30°、右旋30°颈椎无明显压痛,双手手指、双下肢及足底感觉略减退,面部及颈部感觉正常四肢活动、末梢血供好,膝踝关节活动正常夹纸试验,臂丛牵拉试验,压颈试验,双下肢直腿抬高试验70°四肢肌力、肌张力正常髌阵挛、踝阵挛双侧征,征,余生理反射存在,病理反射未引出评分13分
辅检:
颈椎:
考虑颈椎病,颈4-5椎间盘膨出
食指近节指骨骨折
患者李彦荣,男,39岁,工人,因"左手重物压伤疼痛半个月"入院患者15天前左手被一约1吨重的圆形钢管压伤,左手示指近节指骨受压严重,当时诉疼痛,活动受限当时左手背及各指均肿胀、压痛、活动受限,多处皮肤挫伤,出血X线示:
左手食指近节指骨骨折,后来我院门诊行石膏外固定术固定后复查X线片,骨折处对位对线尚可,向患者交待,在治疗过程中可能会再次移位,必要时手术治疗x月x日来我院门诊复查,X线示:
左手食指近节指骨骨折端分离移位,对线尚可遂以“左食指近节指骨骨折”收治入院,拟行手术治疗病程中患者食纳精神可,二便无异常,睡眠佳患者既往体健,否认“高血压”,“糖尿病”病史否认“肝炎”“结核”病史否认药物过敏史个人史家族史无特殊
入院查体:
℃,P82次/分,R18次/分,BP/80,神志清楚,言语清晰,发育正常,营养中等,推入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
左手石膏在位,拆除石膏体检见:
左手背及手指挫伤疤痕,肿胀不明显,左手食指近节指骨压痛明显左手食指掌指关节活动障碍明显,中指掌指关节轻度活动障碍手腕及以下感觉减退,循环尚可左食指末端感觉减弱,各指端末梢血运尚可
X线示:
左手食指近节指骨石膏固定术后,骨折线仍可见,略有骨痂形成,断端分离约3mm,对线尚可遂收治入院,拟行手术治疗
腰突症首程
患者朱晓军,男,41岁,公务员,因‘腰痛伴左下肢放射痛一年余’入院患者一年前无明显诱因下出现左腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛,为持续性酸胀样疼痛,并逐渐加重,伴有左下肢麻木感,疼痛初位于左侧下腰背部,后累及左侧臀部及左大腿后外侧中等程度疼痛,不影响患者正常活动和休息患者现不能久坐,无疼痛性跛行无发热未予重视今年2月份来我院就诊,患者不愿手术治疗,遂行保守治疗经抗炎、止痛治疗后无明显缓解遂于今日来我院,希望行手术治疗病程中患者饮食睡眠可,无大小便异常既往有完全性右束支传导阻滞病史有高血压史5年,自服“洛汀新”,“司乐平”,“双氢克尿塞”控制,现血压控制平稳无糖尿病史无外伤史,手术史
入院查体:
℃,P88次/分,R18次/分,BP/96,一般情况可,神清,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,肿块与压痛双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
脊柱生理弯曲,无侧突,无畸形各棘突无明显压痛,腰4-5椎体左侧轻度压痛,向左腰部和左下肢放射,脊柱屈曲55°,伸直20°,左侧屈25°,
右侧屈25°双下肢肌肉无萎缩,能自主活动,肌力Ⅴ级双下肢直腿抬高,加强试验双侧股神经牵拉试验阴性双侧膝反射无减弱,双踝反射无减弱双侧背伸、跖屈肌力正常左侧大腿外侧浅感觉异常,稍有麻木双下肢末梢循环良好,各足趾活动自如生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查:
腰椎示:
L4/5椎间盘轻度突出,L5/S1椎间盘左后突出
腰突症首程
患者董启寿,男,67岁,因‘左下肢疼痛2月加重20天’入院患者2月前出现左下肢疼痛,劳累后加重,休息后缓解口服止痛药减轻来我院就诊,CT示L4-5椎间盘突出伴椎管狭窄20天前出现左下肢疼痛,运动过量时加重,疼痛由加重,口服止痛药无减轻疼痛放射至左小腿外侧,较剧,伴左下肢麻木、跛行XX年前右下肢曾有疼痛饮食、睡眠均好,二便正常既往体健,高血压病史XX年
入院查体:
℃,P75次/分,R18次/分,BP/90,一般情况可,神清,精神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,肿块与压痛双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径4mm,对光反射灵敏耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在专科检查:
腰椎变直,无侧突,腰4-5棘突轻度压痛,椎旁压痛不明显,脊柱屈曲30°,伸直5°,左侧屈20°,右侧屈20
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