HSE各类表格.docx
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HSE各类表格
河口采油厂年职工HSE培训办班计划
编号:
HC/HSE—CX01—JL—01
序
号
时间
培训天数
培训
地点
主办
单位
培训对象
培训内容
参加人数
负责人
HSE培训计划审批表
编号:
HC/HSE—CX01—JL—02
单位
培训班名称
培训对象
及人数
培训形式
脱产(),半脱产(),业余(),技术讲座()
培训地点
起止时间
计划授课时
培训内容及进度安排:
(内容多可加附页)
厂培训中心意见
采油厂主管领导意见
签字(章)
年月日
签字(章)
年月日
执行情况检查
说明:
1、此表办班前一周报培训中心审批。
2、基层队每周集中2小时上一次技术课的学习不填报此表。
特种作业人员统计表
工种:
编号:
HC/HSE—CX01—JL—03
序号
单位
姓名
性别
出生年月
取证
日期
证书
编号
准许操作种类
(类型)
IC卡证号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
填表:
单位:
(章)
HSE专业教育培训台帐
编号:
HC/HSE—CX01—JL—04
序号
单位
姓名
性别
文化程度
职称
身份证号
发证机关
发证编号
发证日期
证书类型
备注
三级安全教育记录
编号:
编号:
HC/HSE—CX01—JL—05
姓名
性别
出生年月
毕业院校
学历
分配单位
厂级安全教育记录
时间
学时
考核成绩
安全教育情况:
负责人(签字)年月日
三级单位安全教育记录
时间
学时
考核成绩
安全教育情况:
负责人(签字)年月日
基层单位安全教育记录
时间
学时
考核成绩
安全教育情况:
负责人(签字)年月日
组织科(劳资科)考核意见:
负责人(签字)年月日
安全技术科考核意见:
负责人(签字)年月日
使用说明:
1.表一式三份,由二级单位、三级单位安全部门、基层单位填写。
2.此表由二、三级安全部门、基层单位各留存一份。
河口采油厂HSE法律法规及其它要求条款清单
被评审单位:
评审人员:
评审时间:
编号:
HC/HSE—CX02—JL—01
序号
法律法规及其他要求
颁布时间
颁布部门
简介及重点关注条款
存放(收录)何处
适用单位
河口采油厂HSE法律法规及标准符合性评审表
被评审单位:
评审人员:
评审时间:
编号:
HC/HSE—CX02—JL—02
序号
类别
法律法规
及标准名称
相关条款
是否符合
备注
是
否
1
2
3
4
5
6
7
信息交流记录表
编号:
HC/HSE—CX03—JL—01
单位:
姓名:
时间:
传递至相关单位:
建议反馈时间:
信息来源内容及建议:
签收单位:
反馈时间:
处理意见或建议:
主管领导审批:
文件发文审批表
编号:
HC/HSE—CX04—JL—01
文件名称
文件编号
发布时间
实施时间
发文单位
起草单位
年月日
审核
(签字)年月日
批准
(签字)年月日
发放范围
是否受控
打印份数
文件发放登记表
编号:
HC/HSE—CX04—JL—02
文件名称
发放数量
发放日期
文件编号
受控分发号
序 号
签 收 单 位
份 数
签 收 人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
文件接收登记表
编号:
HC/HSE—CX04—JL—03
文件接收单位
签收人
收文
日期
来文
单位
受控
分发号
文件编号
文件
名称
发放号
归档号
文件更改通知单
修改码:
编号:
HC/HSE—CX04—JL—04
文件编号
原编制单位
修改时间
修改单位
更改原因
更改内容
文件修改记录页
编号:
HC/HSE—CX04—JL—05
日期
页码
更改内容
更改原因
更改人
更改通知单
文件借阅、复印登记表
编号:
HC/HSE—CX04—JL—06
申请单位
申请人
序号
文件名称
文件编号
复印份数
借阅、复印
日期
商定归还
日期
申请借阅、复制理由:
借出单位意见:
主管领导签名:
年月日
实际归还日期:
年月日
文件回收、销毁登记表
编号:
HC/HSE—CX04—JL—07
文件名称
公文编号
印发
份数
退文单位
发放号
回收
日期
退文单位
发放号
回收
日期
批准人:
校核人:
经办人:
销毁时间:
年月日
HSE记录清单
单位:
统计日期:
编号:
HC/HSE—CX05—JL—01
序号
记录名称
编号
归口部门
保存期限
保存地点
备注
记录借阅登记表
编号:
HC/HSE—CX05—JL—02
申请单位
申请人
借阅记录名称
借阅记录编号
借阅日期
商定归还日期
申请借阅理由:
记录所在单位意见:
签名:
年月日
记录主管部门意见:
签名:
年月日
实际归还日期:
HSE记录销毁登记表
编号:
HC/HSE—CX05—JL—03
申请单位
销毁时间
记录名称
记录编号
销毁原因、数量及范围:
申请单位负责人:
年月日
主管部门意见:
签名:
年月日
安全检查分析(SCL)记录表
编号:
HC/HSE—CX06—JL—01
区域/工艺过程:
装置/设备/设施:
分析人员:
日期:
序号
检查项目
检查标准
生产偏差
的主要后果
以往发生频率及现有安全控制措施
可靠性
(L)
严重性
(S)
风险度
(R)
建议改正/控制措施
偏差
发生率
管理
措施
员工胜
任程度
安全
设施
工作危害分析(JHA)记录表
编号:
HC/HSE—CX06—JL—02
工作/任务:
区域/工艺过程:
分析人员:
日期:
序号
工作步骤
危害
潜在事件
及主要后果
以往发生频率及现有安全控制措施
可能性
(L)
严重性
(S)
风险度
(R)
建议改正/控制措施
偏差
发生率
管理措施
员工胜
任程度
安全
设施
失效模式与影响分析(FMEA)记录
编号:
HC/HSE—CX06—JL—03
区域/工艺过程:
系统:
参考资料:
分析人员:
日期:
项目
识别符
说明/描述
失效模式
影响后果
现有安全控
制措施
可能性
(L)
严重性
(S)
风险度
(R)
建议改正/
控制措施
河口采油厂重大及不可容忍危害清单(JHA)
编号:
HC/HSE—CX06—JL—04
序号
单位
编号
工作任务
工作步骤
危害
主要后果
风险
等级
控制措施
分析人
环境因素识别表
编号:
HC/HSE—CX07—JL—01
单位:
岗位:
识别人:
环境因素
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
正常
异常
紧急
正常
异常
紧急
废气排放(SO2、Nox、HC、CO2等)
污水排放(含油污水,生活废水等)
油污,化学品泄漏,土壤污染
固,液废弃物的产生
有毒有害物质使用、产生、泄漏
噪音
大量异味、臭味散发、影响社区居民
粉尘弥漫引起空气污染
余热能源排放,造成能源浪费
使用对臭氧层造成破坏的物质(哈龙、CFC等)
水
资
电
源
气
使
燃料
用
原料、三剂
环境因素评价表
单位:
区域/工段:
编号:
HC/HSE—CX07—JL—02
识别人及岗位:
日期:
审核人:
日期:
序
号
活动/产品/服务
环境因素
状态
(正常/异常/紧急)
环境影响
环境影响的严重性(S)
环境事件
发生频率
(L)
环境影响
的程度
(R)
是否重
大环境
因素
建议的控制措施
河口采油厂重大环境因素清单(HP)
编号:
HC/HSE—CX07—JL—03
序号
单位
编号
活动/产品/服务
环境因素
状态(正常/异常/紧急)
环境影响
环境影响程度(R)
控制措施
分析人
隐患上报表
单位:
编号:
HC/HSE—CX08—JL—01
隐患部位
上报人
上报时间
计划费用
问题及隐患
建议整改措施
目前采取的预
防控制措施
主管领导意见
签字:
年月日
注:
此表为三、四级单位对无法自行整改隐患的上报。
河口采油厂隐患整改通知单
编号:
HC/HSE—CX08—JL—02
整改单位:
年月日
签发人
签收人
备注
隐患名称
存在地点
(部位)
存在问题
整改情况
整改
负责人
计划整改
完成日期
实际整改
完成日期
验收情况
验收
人员
使用说明:
1.隐患整改通知单由安全环保监督部门办理,必要时由安全环保部门领导签发。
2.隐患整改通知单一式三份,一联安全环保部门存档,二联交整改单位,三联由整改单位整改后交回安全环保部门存档。
查出问题整改反馈单
编号:
HC/HSE—CX08—JL—03
单位
检查性质
检查单位
检查时间
存在
问题
整改
情况
单位领导签字:
单位签章:
年月日
编号:
HC/HSE—CX10—JL—01
建设项目安全协议书
胜利油田有限公司
河口采油厂安全生产委员会
河口采油厂建设项目安全协议书
建设项目名称:
工程总造价(万元):
甲方(项目单位全称):
乙方(承建单位全称):
安全资质证书编号:
为全面贯彻“中石化集团公司关于加强新、改、扩建项目及检修施工作业安全管理的规定”,强化施工作业现场的安全管理,明确项目单位和承建单位在施工期间所承担的责任和遵守的制度,保证施工的安全、顺利进行,特签订本协议:
甲方(项目单位)应遵守规定:
一、甲方在施工前必须对乙方进入施工工地现场的人员进行安全教育,没有进行安全教育的人员一律不得进入施工现场(必须有教育记录)。
二、甲方在乙方进入施工现场前必须签订“安全协议书”,并指定现场安全监护人,并戴有明显标志。
现场安全监护人有权对乙方违章施工进行制止,情节严重可停止乙方作业,请示上级安全部门进行处理。
三、在乙方进入施工现场前,甲方要根据生产情况对乙方进行技术交底。
具体内容为:
(1)生产单位概况介绍;
(2)工程技术交底;(3)与施工相关生产装置介绍及安全注意事项(4)生产单位安全管理规定;(5)施工手续及作业许可证的办理;(6)安全用电及防火防爆知识;(7)应急预案与应急处理程序;(8)急救常识。
四、甲方对乙方进行的各种安全教育应有记录。
对收交的安全抵押金应建有台帐,乙方在施工中有违章行为应从抵押金中根据违章情节扣除,并说明违章原因,抵押金沉没后应及时补交方可施工。
在乙方施工项目完工后、没有违反安全合同、甲方应如数返还安全抵押金,不得无故扣押。
乙方(承建单位)应遵守的规定:
一、乙方必须严格遵守甲方的各种安全规定和制度。
二、乙方在施工现场必须设有专职安全用火监护人,并戴有明显标志,在施工中没有同甲方领导、或甲方安全监护人取得联系、落实好动火报告前,乙方不得在现场动火预制。
三、乙方在施工期间,每天下午三点前必须向甲方领导或用火监护人提交次日的施工安排、汇报当日的施工内容完成情况,没有特殊情况不得随意改变当天的施工项目,防止无人监护发生安全事故。
四、乙方在施工现场应设有明显的安全标志,明确安全承包人、乙方的安全负责人、安全监护人,并建有现场安全施工制度及HSE管理体系,施工现场应建有安全隔离带(应根据现场情况定)或安全防护网。
五、乙方施工人员严禁在现场吸烟,严禁带火种,严禁乱动现场的设备及阀门,不准乱扯乱拉电源线、移动电器设备应加漏电保护器,进入施工现场必须关闭手机与呼机。
施工完毕后应做到工完、料净、场地清,在罐区内施工需破消防堤的、应到消防科办理相关手续。
六、乙方(采油厂主体以外的施工队伍)应根据中石化、管理局及采油厂的有关规定向甲方上交安全抵押金,金额应按工程总造价:
(10万元以下缴2000元,10-50万缴元5000元,50-100万元缴10000元,100万元以上缴20000元)。
其它事项:
上缴安全抵押金元。
甲方负责人(签字):
乙方负责人(签字):
年月日年月日
注:
1、本合同书一式四份。
甲、乙、厂安全技术科、三级单位安全各一份;
2、甲、乙双方未尽事宜,双方共同协商,协商
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- HSE 各类 表格