实热证与虚热证地鉴别.docx

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实热证与虚热证地鉴别

实热证与虚热证的鉴别

实热证

虚热证

发病急，病程短

发病缓慢，病程长

高热，怕热，大汗出

低热，骨蒸潮热，盗汗

神昏谵语，甚则发狂

五心烦热，失眠多梦

烦渴引饮

口干，但饮不多

咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血

痰少，痰粘，或痰带血丝

大便秘结，小便短赤

大便量少，小便黄、量少

面红目赤

两颧绯红

舌红，苔黄厚

舌红，少苔或无苔

脉洪数

脉细数

热邪炽盛

阴液亏耗，虚损内呈

多由热邪引起（如感染）

多由机能亢进所致

治以清热泻火

治以滋阴清热

（一）表证

　　表证是病位浅在肌肤的证候。

一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。

表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。

常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。

　　主证：

以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。

　　由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。

　　1.表寒证

　　主证：

恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。

舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。

　　病机：

寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。

正邪相争于表，故脉浮。

　　治则：

辛温解表。

　　常用方剂：

麻黄汤

　　2.表热证

　　主证：

发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。

舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。

　　病机：

邪正相争于表，故发热，恶寒。

热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。

热伤津而口渴。

热邪在表，故脉浮数。

　　治则：

辛凉解表。

　　常用方剂：

银翘散。

　　3.表虚证

　　主证：

表证而恶风，恶寒有汗。

舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。

　　病机：

体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。

　　治则：

调和营卫，解肌发表。

　　常用方剂：

桂枝汤。

　　4.表实证

　　主证：

发热、恶寒、身痛、无汗。

舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。

　　病机：

邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。

　　治则：

辛温解表。

　　常用方剂：

麻黄汤。

　　辨别表寒证与表热证，是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。

表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。

此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。

　　辨别表虚证与表实证，结合病人体质，以有汗无汁为依据。

表实证为表证而无汗,年青体壮者多见；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。

（二）里证

　　里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，

　　里证的成因，大致有三种情况：

一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成，如肝病的眩晕、胁痛，心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘，脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。

因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。

外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。

里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。

　　辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。

一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。

发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。

表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。

　　（三）半表半里证

　　病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。

　　主证：

寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。

舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。

　　病机：

邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。

邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。

胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。

　　治则：

和解表里。

　　常用方剂：

小柴胡汤。

　　（四）表里同病（表里夹杂）

　　表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：

一是初病即见表证又见里证。

二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。

治疗原则为表里双解。

　　二、寒热

　　寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候，一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。

所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。

辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。

（一）寒证

　　寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证，表寒证已以表证讨论，这里所指为里寒证。

　　主证：

畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。

舌质淡，苔白，脉沉迟。

　　病机：

阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。

　　治则：

温中祛寒

　　常用方剂：

附子理中汤

（二）热证

　　热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候，可分为表热证和热证，表热证已在表证讨论，这里所指为里热证。

　　主证：

发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。

舌质红，苔黄，脉数。

　　病机：

阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。

热盛故见脉数。

　　治则：

清热法。

　　常用方剂：

白虎汤等。

　　（三）实热与虚热

　　由于感受热邪所形成的实热证，与机体阴液亏损或机能亢进所致的虚热证，其临床表现及治则都是不尽相同的。

见下表

表3－3实热证与虚热证的鉴别

实热证

虚热证

发病急，病程短

发病缓慢，病程长

高热，怕热，大汗出

低热，骨蒸潮热，盗汗

神昏谵语，甚则发狂

五心烦热，失眠多梦

烦渴引饮

口干，但饮不多

咳吐黄稠痰、脓痰、或咳血

痰少，痰粘，或痰带血丝

大便秘结，小便短赤

大便量少，小便黄、量少

面红目赤

两颧绯红

舌红，苔黄厚

舌红，少苔或无苔

脉洪数

脉细数

热邪炽盛

阴液亏耗，虚损内呈

多由热邪引起（如感染）

多由机能亢进所致

治以清热泻火

治以滋阴清热

　　（四）寒热真假

　　在疾病发展到寒极或热极的危重阶段，可以发现一些“寒极似热”、“热极似寒”的假象，临床上把本质是热证而表现为寒象的叫“真热假寒”，本质是寒证而表现为热象的叫“真寒假热”。

这种情况往往表示疾病比较严重。

如果不能抓住本质，就会被假象所迷惑，而致误诊、误治。

　　1．“真寒假热”：

如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。

为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。

　　2．“真热假寒”：

即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。

舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。

为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。

　　一般来说，寒、热的表象属标，是一种假象；内、里的寒、热属本，是它的本质。

　　辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。

即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。

从寒证与热证的比较可以看出：

寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。

　　三、虚实

　　虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。

一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。

《素问．通评虚实论》说：

“邪气盛则实，精气夺则虚”。

若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。

辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。

（一）虚证

　　虚证的形成，或因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。

　　主证：

面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五

　　心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。

　　临床上由于气、血、阴、阳不足可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚，由于脏腑的不足造成的各脏腑的虚证（如肺气虚、心血虚、肝阴虚、脾气虚、肾阳虚等）。

下面列表说明气虚、血虚、阴虚、阳虚的证候及治则。

脏腑的虚证在脏腑辨证中讨论。

表3－4气虚、血虚、阴虚、阳虚鉴别表

分类

共同证侯

不同证侯

治则

常用方剂

气虚

面色白或萎黄精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力

气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力

益气

四君子汤等

阳虚

畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟

补阳

肾气丸、参茸丸等

血虚

消瘦，头晕，目眩，失眠，心悸，脉细

面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力

养血

四物汤等

阴虚

低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，舌红绛，质瘦或有裂纹，无苔或少苔，脉细数

滋阴

六味地黄丸等

　　从上表可以看出：

气虚和阳虚，属阳气不足，故临床表现相似而都有面色白，神疲乏力，自汗等症状，但二者又有区别，气虚是虚而无“寒象”，阳虚是虚而有“寒象”――怕冷，形寒肢冷，脉迟等。

血虚和阴虚属阴液不足，故临床表现相似而都有消瘦，头晕，心悸、失眠等症状，但二者又有区别，血虚是虚而无“热象”，阴虚是阴液亏损不能约束阳气而导致阳亢，故为虚而有“热象”――低热或潮热，口干，咽燥等。

（二）实证

　　实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。

　　临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。

常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。

　　治则；泻实攻邪是治疗实证的主法，所谓“实则泻之”。

但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证，将在有关章节中讨论。

　　辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：

从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上，参考下表鉴别。

表3－5虚证与实证鉴别表

症状与体征

治则

虚证

面色白、苍白、萎黄无华

神疲乏力

声低懒言

隐痛喜按

舌淡苔白或少苔

脉虚无力

补虚

实证

面红

烦躁谵语

声高气粗

剧痛拒按

舌红苔黄厚腻

脉实有力

泻实

　　四、阴阳

　　阴阳是辨别疾病性质的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。

《类经．阴阳类》说：

“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。

阴证和阳证的临床表现、病因病机、治疗等已述于表里、寒热，虚实六纲之中。

但临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。

（一）阴证

　　阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。

一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。

由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。

（二）阳证

　　阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。

一般而言阳证必见热象，以身发热，恶热，肢暖。

烦躁口渴，脉数有力等为主证。

由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。

　　阴证与阳证的主要临床表现可参考下表：

表3－6　阴证与阳鉴别表

证侯

四诊

阴证

阳证

望

面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔白而润滑

面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，舌苔厚，甚则燥裂，或黑而生芒刺

闻

语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短

语声壮历、烦而多言，甚则狂言，呼吸气粗，喘促痰鸣

问

饮食减少，喜温热，口不渴，口淡无味，大便溏薄，小便清长或少

口干口苦，喜凉，烦渴引饮，大便燥结，小便短赤

切

疼痛喜按，身寒足冷，脉沉，细、涩、迟、弱、无力

疼痛拒按,身热足暖，脉浮，洪、滑、数、实而有力。

　　（三）亡阴与亡阳

　　亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现，常见于休克病人。

亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。

　　亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。

但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。

由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。

　　亡阴与亡阳的治疗都以扶正固脱为主。

亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。

　　亡阴与亡阳的证治，参见下表。

表3－7亡阴亡阳的鉴别表

汗

四肢

其它症状

舌

脉

治则

亡阴

汗热、味咸而粘

尚温畏热

面色潮红、全身灼热、烦躁、昏迷、气促、渴喜冷饮

红绛而干

细数疾而按之无力或虚大

益气敛阴

救阴生津

亡阳

汗冷、味淡不粘

厥冷畏寒

面色淡色，全身发凉、淡漠、昏迷、气微、口不渴或喜热饮

淡白滑润

微细欲绝或浮而空

益气固脱

回阳救逆

　　五、八纲之间的相互关系及八纲辩证的运用

　　表里、寒热、虚实、阴阳八纲的区分并不是单纯的、彼此孤立的、静止不变的，而是错综复杂、互相联系、互相转化的。

归纳起来，八纲之间存在着“相兼”、“夹杂”、“转化”的关系。

（一）相兼关系

　　“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现，如外感热病初期，见有表证，还须进一步辨其兼寒或兼热，故可分为表寒证和表热证；久病多虚证，当进一步辨其属虚寒证或虚热证。

相兼证的出现，不能平均看待，而是有主次和从属关系，如表寒、表热证都是以表证为主，寒或热从属于表证，治疗当以解表为主，分别用辛温解表或辛凉解表；虚寒、虚热证都是以虚证为主，寒或热也从属于虚证，治疗时当以补虚为主，分别用补阳或滋阴的方法。

至于表里相兼时，以何证为主，须看具体病情而定。

（二）夹杂关系

　　“夹杂”即指患者同时出现性质互相对立的两纲症状，如寒热夹杂、虚实夹杂、表里夹杂（习惯上叫表里同病）病。

另外，在疾病发展过程中，还会出现一些假象，如真热假寒真寒假热等。

所以，在辨证过程中，要细心观察，全面分析，去伪存真，抓住本质，以免造成误诊、误治，延误病情。

　　（三）转化关系

　　“转化”即指某一纲的症状向其对立的一方转化。

表里之间、寒热之间、虚实之间、阴阳之间既是相互对立的，又可在一定条件下相互转化。

如外感风寒见恶寒发热、头痛等表寒证，若因病情发展或治疗不当，则病邪可由表入里，病变性质可由寒转热，最后由表寒证转化为里热证；实证可因误治、失治等原因，致病程迁延，虽邪气渐去，而正气亦伤，逐渐转化为虚证，虚证可由于正气不足，不能布化，以致产生痰饮或水湿、气滞或血瘀等实邪，而出现种种实证。

转化是在一定条件下才能发生，辨证时必须随时审察病机的转变，及时诊断治疗，避免疾病向恶化方向发展，促进疾病向痊愈方向转化。

　　八纲辨证运用时，首先辨别表里，确定病变的部位；然后辨别寒热、虚实、分清病变性质，了解正邪双方力量对比状况；最后可以用阴阳加以总的概括。

　　小结

　　八纲辨证是对疾病从表里、寒热、虚实、阴阳八个方面归纳、分析进行诊断的一种方法，虽然它还要和病因辨证、卫气营血辨证等结合起来诊断才能趋于完善，但它是各种辨证的基础，起到执简驭繁、提纲挈领的作用。

　　八纲各证不是一成不变的，而是依一定条件而转化；表证传里为病热加重，里证出表为病势向愈；热证变寒证、实证变虚证多为正不胜邪，寒证变热证、虚证变实证多为正气逐渐恢复。

　　八纲虽有各自不同的见证，但很少是单纯的、孤立的，而是存在着“相兼”、“夹杂”的复杂关系，有时还会出现“假象”。

因此，在辨证过程中要认真地调查研究，连贯起来进行思索，透过现象抓住本质，及时掌握疾病的转化，只有这样才能有中肯的分析，正确的诊断，从而进行恰当的治疗。