中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档.docx
- 文档编号:30676134
- 上传时间:2023-08-19
- 格式:DOCX
- 页数:14
- 大小:26.56KB
中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档.docx
《中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档.docx(14页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
中医住院病历书写格式及要求MicrosoftOfficeWord文档
第三节住院病历书写格式及要求
住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。
住院病历必须经带教医师(具有执业医师资格)签名。
一、书写内容
包括:
患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查(专科检查)、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断,以及书写病历医师的签字。
二、书写要求
1.一般项目:
共13项,分7行书写;入院时间、病历采集时间(要写具体),包括年、月、日、时。
不允许有空项、漏项及误填。
2.主诉:
指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
主诉要求文字精练,抓住重点,写出疾病的标志性特点,突出第一诊断。
如有两个以上的主要诊断,应按合理的顺序先后列出。
主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。
无症状病人(定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人)可写诊断。
例XX肺癌根治术后X年X次化疗。
3.现病史:
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
应按时间顺序书写。
围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。
包括:
发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化,并结合中医“十问”,以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
现病史与主诉时间必须相符。
(1)起病情况:
包括起病时的环境及具体时间,发病急缓、原因或诱因,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
(2)主要症状:
包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
(3)病情的发展与演变:
包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。
(4)伴随症状:
包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
(5)诊疗过程:
包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式;用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应;和经治医疗机构、科室的名称等。
(6)一般情况:
包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
如果患有其他疾病,应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况;用药名称、剂量、服药次数;以及病情控制的情况等。
4.既往史:
是指患者过去的健康状态及疾病情况,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。
病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录。
包括:
既往一般健康状况、疾病史、传染病史(传染病流行的时期应详细描述流行病史)、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等(需描述有无免疫性疾病接触史)。
感染性疾病史:
有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。
营养及新陈代谢疾病:
体重变化情况,有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。
有无血脂异常情况。
内分泌系统:
有无发育畸形、性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有无闭经泌乳、肥胖等史。
循环系统:
有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压史。
呼吸系统:
有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
消化系统:
有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿系统:
有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。
血液系统:
有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。
免疫系统:
季节性喘促、过敏史,是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。
骨骼及肌肉系统:
有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:
有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。
精神系统:
是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。
外伤及过敏史:
有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。
输血史:
预防接种史:
5.个人史:
记录出生地、居住地、居住条件及其期限,生活饮食习惯,有无烟酒嗜好及用量。
有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。
婚育史:
结婚年龄、配偶健康状况,病故者应注明死因和日期。
行经期(天)
月经生育史:
初潮年龄末次月经(或绝经年龄)。
月经周期(天)
3~6天
例如:
142006年11月30日(或50岁)。
28~30天
生育史应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产、引产),避孕药的使用情况及绝育手术等。
6.家族史:
是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。
病故者应写明死亡年龄、死亡原因。
如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。
不允许只写“无特殊记载”。
7.体格检查:
强调客观、实事求是,详细、准确不漏项。
体格检查应当按照系统顺序进行书写,要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。
不得遗漏或臆造体征。
包括:
体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)、身高(H)、体重(W)、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门(指场)、外生殖器及神经系统及专科情况。
8.专科情况:
详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明。
9.辅助检查:
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应写明检查日期、医疗机构的名称。
辅助检查内容不可缺如或写“暂缺”。
10.病历摘要:
依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料,进行摘要综合,提示诊断的依据,使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。
11.辨病辨证依据:
汇集中医四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,从病因、病位、病机、病性、标本缓急等,得出中医辨病辨证依据。
12.西医诊断依据:
从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面,总结出主要疾病的诊断依据。
13.入院诊断:
指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。
不得遗漏。
包含中医诊断、西医诊断。
书写入院诊断时应主次分明,按疾病名称规范书写,不得臆造疾病名称。
如诊断疾病为待查,应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。
名称按主要、并发、伴随的顺序写出。
中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。
诊断需写疾病的全称,诊断必须写中文,英文诊断应有中英文对照。
医师签名要工整、清晰。
更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别,在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后,再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。
更正诊断写在入院诊断的下方,应有医师签名并注明记录的日期。
补充诊断:
指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。
补充诊断写在入院诊断的下方,应有医师签名并注明记录的日期。
更正诊断或补充诊断时,应在病程记录中明确记录。
14.医师签名:
书写病历医师和住院医师(带教医师)。
三、住院病历书写格式
住院病历
姓名第页病案号
姓名:
出生地:
性别:
常住地址:
年龄:
单位:
民族:
入院时间:
年月日时
婚况:
病史采集时间:
年月日时
职业:
病史陈述者:
发病节气:
主诉:
简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限,不可以诊断代替症状,如
有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史:
根据主诉的初步分析,深入系统而全面地询问疾病发生、发展及诊疗
过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后顺序询
问和记录。
现病史与主诉时间必须相符。
1.起病情况:
包括起病时的环境及具体时间,发病急缓、原因或诱因,如
无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的
心理状况和病前精神因素。
2.主要症状:
包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变:
包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行
性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素。
4.伴随症状:
包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5.诊疗过程:
包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症
状名称、手术方式;用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应:
经治医疗机构、
科室名称等。
6.一般情况:
包括发病后的精神与体力状态、体重、饮食、大小便等变化,对有鉴别诊
断意义的阴性表现也应列出。
既往史:
对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切
关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录。
感染性疾病史:
有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、
登革热、莱姆病等疾病及接触史。
营养及新陈代谢疾病:
体重变化情况,有无营养障碍、多饮、多食、多汗,
有无消瘦史。
有无血脂异常情况。
内分泌系统:
有无发育畸形、性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有
无闭经泌乳、肥胖等病史。
循环系统:
有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史,有无高血压
史。
呼吸系统:
有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗
史。
消化系统:
有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、
腹泻及黑便史。
泌尿系统:
有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。
血液系统:
有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄史。
免疫系统:
季节性喘促、过敏史,是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。
骨骼及肌肉系统:
有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统:
有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。
精神系统:
是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悦、恐惧、压抑。
外伤及过敏史:
有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史。
药物过敏史:
应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、治
疗方式等。
输血史:
记录输血原因、量、次数等。
预防接种史。
个人史:
(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区。
(2)居住环境和条件。
(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点。
(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘、毒物、放射性物质、传染病
接触史等。
(5)其他重要个人史。
婚育史:
记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间。
女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为:
行经期(天)
月经生育史:
初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄)。
月经周期(天)
3~6天
例如:
142006年11月30日(或50岁)。
28~30天
生育史:
应包括妊娠次数、生产次数及生产情况(包括流产、引产),避孕
药的使用情况及绝育手术等。
家族史:
记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。
病故者应写
明死亡年龄及死亡原因。
家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤、高
血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。
不允许只写“无特殊记载”。
体格检查
T:
℃,P:
次/分,R:
次/分,BP:
/mmHg,H:
cm,W:
kg。
一般情况:
发育(正常、不正常)与体型(匀称型、矮胖型、瘦长型),营
养状态(良好、中等、不良),意识状态(清醒、模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏
迷),面容与表情(急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等),望
神、望色、体位(自动、被动、强迫、辗转),步态(走路时的频率、节律、方式
和姿态)。
望形、望态、面容与表情,神志,能否配合查体。
小儿指纹。
听声音,
闻气味。
皮肤黏膜:
弹性、颜色(潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉着、色素脱失);
湿度与出汗;皮疹(斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹);皮下出血(瘀点、
紫癜、瘀斑、血肿)、蜘蛛痣;皮下结节(大小、硬度、部位、活动度、有无压
痛)、皮下气肿、溃疡及瘢痕,并明确记述其部位、大小及形态;毛发。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结(耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏
下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝)数目、
大小、质地、移动度、表面是否光滑,有无红肿、压痛和波动,是否有瘢痕、溃
疡和瘘管等。
头颅五官:
头发(颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型)、头颅大
小、形态、压痛、肿块。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑(水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻),眼球
(凸出、凹陷、运动、震颤、斜视),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),
巩膜、黄疸、角膜(混浊、瘢痕、反射),瞳孔(大小、形态、对称,对光及调
节反应),眼球(外型和运动)。
耳:
耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。
鼻:
外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。
口腔:
口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡),气味、牙、牙龈、舌体、舌质、
舌苔、口腔黏膜、扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)、咽(色泽、分泌物、
反射)、喉(发音)。
颈部:
对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺(大
小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音)。
胸部:
胸廓(对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛),呼吸(频率、节律、
深度),胸壁(静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小、对称、
外表、乳头状态、有无溢液,肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等)。
肺部:
望:
呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动(两侧对比),肋间隙
增宽或变窄。
触:
语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩:
叩诊音(清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、
浊鼓音),肺上界、肺下界移动度。
听:
呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音、病理
性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音、哨笛音),湿啰音,
听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导。
心脏:
望:
心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度,负性心尖
搏动。
触:
心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤(部位、
期间,如舒张期、收缩期)、心包摩擦感。
叩:
心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离。
右(cm)肋间左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
MCL=(cm)
听:
心率(快、缓)、心律(不齐、绝对不齐、早搏)、心音(强度、
第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音)、心包摩擦音、人工瓣替
换术后异常音等,杂音(舒张期、收缩期),杂音应记录出现的时期、最响部位、
性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。
血管:
望:
手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。
触:
脉象,桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促),有无奇
脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质、紧张度、硬度。
听:
枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。
周围血管征。
腹部:
望:
外形(腹平、膨隆、凹陷、瘢痕)、呼吸运动、腹壁静脉(怒张、
曲张)、腹壁皮肤(皮疹、腹纹)、脐的状态、疝、蠕动波,上腹部搏动。
触:
腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块
(部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度)。
肝脏:
大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中
线上剑突至肝下缘的距离)、质地(质软、质韧、质硬)、表面形态及边缘、压痛、
搏动、肝区摩擦感。
胆囊:
大小、形态、压痛,墨菲征(Murphysign)、库瓦西耶
征(Courvoisiersign)。
脾脏:
大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示、巨脾可以画图表示)、质
地、表面形态、有无压痛及摩擦感。
肾脏:
大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。
输尿管:
压痛点(季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰
点);膀胱、胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系)。
叩:
肝浊音界(上、下界)、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、
肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区。
听:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失)、振水音、血管杂音、摩擦音、
搔弹音。
脊柱:
侧凸、后凸、活动度、运动等,压痛与叩击痛。
四肢与关节:
关节变形(梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻)、形态异常
[杵状指(趾)、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、
脱臼、活动受限、畸形、强直),水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。
指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。
外生殖器、肛门和直肠:
直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检,外生殖器(根
据病情需要作相应的检查)。
神经系统:
脑神经:
嗅神经、视神经(视野、眼底)、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌
下神经。
感觉功能:
浅感觉(痛觉、温度觉、触觉)、深感觉(运动感觉、位置
感觉、振动感觉)、复合感觉(定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉)。
运动功能:
随意运动、被动运动、不随意运动。
神经反射:
浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)、深反射(肱二
头肌反射、肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射)、病理反射[巴彬斯
基征(Babinskisign)、奥本海姆征(Oppenheimsign)、戈登征(Gordonsign)、
查多克征(Chaddocksign)、贡达征(Gondasign)、霍夫曼征(Hoffmannsign)、
肌阵挛(myoclonus,髌阵挛、踝阵挛)]、脑膜刺激征[颈强直(cervicalri
gidity)、凯尔尼格征(Kernigsign)、布鲁津斯基征(Beudzinskisign)]、
拉塞格征(Laseguesign)、自主神经功能(眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕
试验、竖毛反射、心率变异性)等。
专科情况:
详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏
项,必要时以图示说明。
辅助检查:
XXXX年XX月XX日XXX医院,血常规结果。
年月日医院,尿常规结果。
年月日医院,心电图。
年月日医院,X线结果。
年月日医院,生化检查结果。
年月日医院,其他检查结果。
病历摘要
姓名:
性别:
年龄:
职业:
把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合,提示诊断
的依据,使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。
辨病辨证依据:
汇集四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,从病因、病位、
病机、病性、标本缓急等,得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据:
从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面,总结出主要
疾病的诊断依据。
中医、西医鉴别诊断:
按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序,
写出不少于3种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。
入院诊断:
西医诊断:
包括主要疾病和其他疾病。
中医诊断:
疾病诊断:
包括主要疾病和其他疾病。
证候诊断:
包括相兼证候。
试用期(实习)医师(签名)
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 中医 住院 病历 书写 格式 要求 MicrosoftOfficeWord 文档