病例分析.docx
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病例分析
1.高血压性心脏病
[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:
血常规Hb129g/L,WBC6.7109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:
7.0mmol/L,Cr:
113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:
19.6umol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病:
高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 2.X线胸片,必要时胸部CT
3.腹部B超1分 4.血A/G,血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗:
合理应用降血压药
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药 3.对症治疗:
控制感染等
2.
病例摘要]男性,4个月,反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。
病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。
既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。
查体:
T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?
0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)
化验:
血Hb:
112g/L,WBC:
29.6109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:
150109/L,大便常规(-),腰穿:
滴速62滴/分,血性微混浊,常规:
细胞总数:
5760106/L,白细胞数:
360106/L,多形核:
86%,生化:
糖:
2.5 mmol/L,蛋白:
1.3g/L,氯化物:
110mmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分
(二)诊断依据
1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。
2.查体:
精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎2分 2.结核性脑膜炎1分 3.新型隐球菌性脑膜炎1分
4.Mollaret脑膜炎1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验1分 2.血培养、PPD、血生化1分
3.X线胸片1分 4.脑CT注意硬膜下积脓1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:
合理选用抗生素1分2.糖皮质激素1分3.对症治疗:
降低颅内压,控制高热等
3.
[病例摘要] 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?
109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。
查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。
入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml,转入院。
入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。
发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。
查体:
T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。
急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。
口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。
心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。
膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).
化验:
血Hb:
109g/L,WBC:
23.4109/L,中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%,plt:
110109/L,便常规:
黄色粘液便,WBC:
30-40/高倍,RBC:
3-8/高倍
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)
(二)诊断依据
1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现) 3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2.其他腹泻:
小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠 3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化:
电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:
抗生素 2.抗休克治疗:
液疗,血管活性药物,强心药
3.降颅压治疗,甘露醇 4.糖皮质激素应用
5.对症治疗:
降温,吸氧,保持呼吸道通畅等
4.
[病例摘要]男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天
患儿3天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。
发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。
既往常有夜惊。
个人史:
第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。
查体:
T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。
急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?
1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。
眼窝明显凹陷,哭无泪。
肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。
化验:
血Hb:
110g/L,WBC:
8.6109/L,plt:
250109/L,大便常规偶见WBC。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.婴儿腹泻:
小儿肠炎,轮状病毒感染 2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒,中-重度?
4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现:
少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红
4.佝偻病:
方颅,1岁的前囱11cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2.细菌性痢疾 3.坏死性肠炎 4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 2.液体疗法:
累积损失补充,继续及维持补充 3.佝偻病的治疗:
给维生素D
6+
5.
[病例摘要]男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。
发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。
有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。
既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体:
T37.2℃,P186次/分,R70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱22cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。
皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)
化验:
血常规:
Hb91g/L,RBC:
4.231012/L,WBC11.0109/L,分叶65%,淋巴35%,plt135109/L。
尿粪常规正常
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断支气管肺炎:
心力衰竭
(二)诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.查体:
口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:
呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原体肺炎
三、进一步检查(4分)
1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 2.血气分析、X线胸片
3.肝肾功能、血电解质 4.心电图、超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:
抗生素 2.心衰治疗:
强心、利尿、扩血管剂
3.对症治疗:
吸氧、祛痰、解痉平喘 4.糖皮质激素的应用:
主要是平喘解痉
6
[病例摘要]男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。
8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。
3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。
患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。
既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。
查体:
T36.9℃,P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。
咽稍充血,扁桃体I-II肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。
心肺无异常。
腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。
双下肢可凹性水肿。
化验:
Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%,WBC11.3109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。
血生化:
BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C30.48g/L,抗ASO:
800IU/L.
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎先有咽部感染,临床表现少尿,血尿。
查体:
血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,
ASO高 2.急性肾功能不全:
尿少,血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质 2.B超 3.X线胸片 4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染 2.利尿 3.降压 4.严格液体管理,限制水量
7.
[病例摘要]女性,35岁,昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。
既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。
查体:
T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:
血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清
2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现 3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷:
肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒:
安眠药等中毒3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定 2.血气分析 3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物:
洗胃、导泻
2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂:
解磷定应用等;抗胆碱药:
阿托品的应用
3.对症治疗:
包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等
8
急性一氧化碳中毒
[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。
既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
查体:
T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
化验:
血Hb130g/L,WBC6.8109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:
38IU/L,TP:
68g/L,Alb:
38g/L,TBIL:
18umol/L,DBIL:
4umol/L,Scr:
98umol/L,BUN:
6mmol/L,血K+:
4.0mmol/L,Na+:
140mmol/L,Cl-:
98mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒 2.高血压病I期(1级,中危组)
(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病 2.其他急性中毒:
安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷:
肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2.血气分析 3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧,有条件高压氧治疗 2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
对症治疗:
保证气道通畅,防止误吸,预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
9
[病例摘要]男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。
2周来加重,纳差,服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。
既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:
T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。
腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。
化验:
Hb:
82g/L,WBC5.5109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:
300 109/L,大便隐血强阳性。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胃溃疡,合并出血 2.失血性贫血,休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 2.呕血、黑便,大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌 2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查(出血停止后) 3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗
10.
[病例摘要]男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周
3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。
近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
查体:
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
化验:
血Hb140g/L,WBC:
7.7109/L,plt:
210109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:
20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN:
8.5mmol/L,Scr:
140umol/L。
血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
800IU/L,乙肝两对半(-)
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎 2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA肾病
4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小 2.ANA谱 3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗:
卧床休息,低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗:
利尿消肿,降压等
3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗
11[病例摘要]男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。
入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
查体:
T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验:
血Hb132g/L,WBC28.9109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。
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一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?
2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP),B超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素 2.去除诱因,防止复发
12.
[病例摘要]女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月
十年前
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