等级医院评审细则学习5护理质量.docx
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等级医院评审细则学习5护理质量
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
5.1.1建立护理垂直管理体系,院领导履行对护理工作领导职责,实施目标管
理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。
5.1.1.1建立院长(或副院长)领导下的护理垂直管理体系,有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
C
5.1.1.1.C.1
有院长(或副院长)领导下的“院-科-病区
或院-病区”护理垂直管理体系,定期专题研究护理管理工作。
5.1.1.1.C.2
有护理工作中长期规划、年度计划,与医院
总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.1.C.3
有措施保障落实护理工作中长期规划、年度
计划,并有总结。
B
5.1.1.1.B.1
科室对护理年度计划护理管理目标落实情况
有自查。
5.1.1.1.B.2
主管部门对规划、目标和计划落实情况有检
查与监管。
A
5.1.1.1.A.1
持续改进有成效,护理管理体系健全,护理
规划与计划有效落实
5.1.2建立护理质量与安全管理委员会,实施护理质量管理工作。
5.1.2.1有院-科
-病区或院-病区护理质量与安全管理组织体系,职责明确,落实到位。
C
5.1.2.1.C.1
有护理质量与安全管理委员会,定期研究护
理质量与安全工作,制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标。
5.1.2.1.C.2
科或病区有护理质量与安全管理小组,负责
落实护理质量与安全管理工作。
B
5.1.2.1.B.1
科或病区护理质量与安全管理小组,每月对
护理质量与安全管理有自查、分析、整改。
5.1.2.1.B.2
主管部门对科或病区护理质量与安全管理工
作有检查与监管。
A
5.1.2.1.A.1
持续改进有成效,医院护理质量与安全管理
规范。
5.1.3依据法律法规、行业指南、标准,制定护理制度、常规和操作规程。
5.1.3.1依据法律法规、行业指南、标准,制定护理制度、常规和操作规程等,并落实。
C
5.1.3.1.C.1
依据法律法规、行业指南、标准,制定护理
制度、常规和操作规程等及时建立与修订护理制度、常规、操作规程。
5.1.3.1.C.2
对护理制度、常规、操作规范有培训、考
核。
5.1.3.1.C.3
落实护理制度、护理常规及操作规范。
B
5.1.3.1.B.1
科室对护理制度、护理常规、操作规范的落
实情况有自查、分析、整改。
5.1.3.1.B.2
主管部门对护理制度落实情况有检查与监
管。
A
5.1.3.1.A.1
持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作
规范落实到位。
二、护理人力资源管理
5.2.1护理人员依法执业,实行分层级管理,有护理人员管理规定、实现岗位管理制度,明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。
5.2.1.1依法执业,对各级护理人员资质进行严格管理。
C
5.2.1.1.C.1
有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要
求、有审核规定与程序。
B
5.2.1.1.B.1
主管部门对护理人员资质有审核、监督、检
查,对问题与缺陷有追踪分析。
A
5.2.1.1.A.1
持续改进有成效,护理人员均符合执业与特
殊岗位资质要求。
5.2.1.2对护理人员实行分层级管理。
C
5.2.1.2.C.1
医院有护理岗位管理制度,明确医院护理岗
位设置和岗位职责。
5.2.1.2.C.2
医院实施护理人员分层管理,明确护士层级
能力要求和培养方案,有统一的护理人员分级管理档案。
5.2.1.2.C.3
有各类别护理人员岗位培训,护理人员落实
相关岗位职责和工作要求。
B
5.2.1.2.B.1
主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人
员分层级管理有检查与监管。
A
5.2.1.2.A.1
持续改进有成效,护理人员分层管理规定得
到落实。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护理人员的配
置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1合理配置护理人力资源,护理单元护理人员按收住患者特点、护理等级比例、床位使用率配置,护理人员分管患者级别与护理人员能级一致。
C
5.2.2.1.C.1
按照医院的规模、功能、任务合理配置护理
人员。
5.2.2.1.C.2
护理人力配备达到国家相关规定。
5.2.2.1.C.3
护理人员分管患者护理级别符合护理人员能
级水平。
5.2.2.1.C.4
普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8
人,根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数。
B
5.2.2.1.B.1
主管部门对科室护理人员配置落实有检查、
分析、反馈。
A
5.2.2.1.A.1
持续改进有成效,护理人员配置符合要求。
5.2.2.2护理管理部门有紧急护理人力资源调配的方案,并执行。
C
5.2.2.2.C.1
有紧急护理人力资源储备、调配的方案,并
执行。
5.2.2.2.C.2
对护理储备人员有培训和考核,可供紧急状
态或特殊情况下调配使用。
5.2.2.2.C.3
相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调
配规定的主要内容与流程。
B
5.2.2.2.B.1
主管部门对人力资源调配方案实施演练,有
检查与监管。
A
5.2.2.2.A.1
持续改进有成效,保证紧急状态下护理人员
调配到位。
5.2.3以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理级别比例、床位使
用情况对护理人力资源实行弹性调配。
5.2.3.1对护理人力资源实行动态调配,有护理人力资源动态调配的方案和措施。
C
5.2.3.1.C.1
根据收住患者特点、护理级别比例、床位使
用情况等,制定护理人力资源动态调配的方案和措施,实行护理人力资源动态调配。
B
5.2.3.1.B.1
主管部门对人力资源动态调配工作有检查与
监管。
A
5.2.3.1.A.1
持续改进有成效,人力资源动态调配工作落
实到位。
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等
要素的绩效考核制度,考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护理人员积极性。
5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法,考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
C
5.2.4.1.C.1
有基于护理工作量、质量、患者满意度、护
理难度及技术要求绩效考核方案,绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩,并落实。
5.2.4.1.C.2
绩效考核方案制定征求护理人员意见,护理
人员知晓绩效考核方案。
B
5.2.4.1.B.1
主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与
监管。
A
5.2.4.1.A.1
持续改进有成效,实现优劳优得,多劳多
得,调动护理人员积极性。
5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录。
5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。
C
5.2.5.1.C.1
有护理人员在职继续教育培训与考评制度,
保障措施到位。
5.2.5.1.C.2
有护理人员在职继续教育计划,并落实。
5.2.5.1.C.3
培训内容结合临床需求,体现不同岗位、不
同专业、不同层次护理人员的特点。
B
5.2.5.1.B.1
主管部门对护理人员在职继续教育管理情况
有检查与监管。
A
5.2.5.1.A.1
持续改进有成效,培训计划落实,护理人员
技术能力和水平不断提升。
5.2.5.2落实《专科护理领域护士培训大纲》培训要求,培养专科护理人才。
C
5.2.5.2.C.1
根据医院功能与任务,制定本院专科护理人
员培训计划。
5.2.5.2.C.2
合理使用专科护理人才。
B
5.2.5.2.B.1
主管部门对专科护士培训和使用情况有检查
与监管。
A
5.2.5.2.A.1
持续改进有成效,专科护士培训措施落实,
专科护理人才得到合理充分使用。
三、临床护理质量管理与持续改进
5.3.1依据《护士条例》等法律法规,规范护理工作,优质护理服务落实到位。
5.3.1.1优质护理服务落实到位。
C
5.3.1.1.C.1
有优质护理服务规划、目标、工作计划和实
施方案,并落实。
5.3.1.1.C.2
有推进开展优质护理服务的保障制度、措施
及激励机制,并与多部门有联动机制。
5.3.1.1.C.3
根据各专业特点,有细化、量化的优质护理
服务目标和措施,并落实。
5.3.1.1.C.4
后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理
工作,实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等,信息系统能够为临床服务提供支持。
B
5.3.1.1.B.1
主管部门对优质护理落实情况有检查与监
管。
A
5.3.1.1.A.1
持续改进有成效,优质护理服务措施落实到
位。
5.3.2实施责任制整体护理,为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服
务。
5.3.2.1实施责任制整体护理,为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
C
5.3.2.1.C.1
实施责任制整体护理工作模式。
5.3.2.1.C.2
根据患者身生理、心理、社会等特点,全面
评估患者病情与需求,实施个性化、专业化、连续性的护理措施,为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
B
5.3.2.1.B.1
科室对落实情况进行定期自查、分析、整
改。
5.3.2.1.B.2
主管部门对落实情况有检查,分析、反馈。
A
5.3.2.1.A.1
持续改进有成效,责任制整体护理落实到
位,患者对护理工作满意度不断提升。
5.3.3根据《护理分级》(WS/T431-2013)的原则和要求,实施护理措施。
5.3.3.1依据《护理分级》
(WS/T431-
2013)制定分级护理制度,根据分级护理制度,实施护理措施。
C
5.3.3.1.C.1
依据《护理分级》(WS/T431-2013),制定
符合医院与专科实际的护理分级制度。
5.3.3.1.C.2
对护理分级相关制度有培训与考核,并落
实。
B
5.3.3.1.B.1
科室对护理分级制度落实情况进行定期自查
对存在问题有改进措施。
5.3.3.1.B.2
主管部门对护理分级制度落实情况有检查与
监管。
A
5.3.3.1.A.1
持续改进有成效,根据患者病情与自理能力
确定护理级别,并落实到位。
5.3.4有危重患者护理常规,护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技
能,护理措施到位。
5.3.4.1护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能。
C
5.3.4.1.C.1
护士具有危重患者护理的理论知识与操作技
能,如:
生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
5.3.4.1.C.2
对护士进行危重患者护理理论知识和操作技
能培训,考核合格。
B
5.3.4.1.B.1
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