湖北异地结算系统操作手册资料.docx
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湖北异地结算系统操作手册资料.docx
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湖北异地结算系统操作手册资料
文件编号:
JYYH/QR02-QF05-A-090216
湖北省异地医疗结算服务
管理系统
软件用户操作手册
V1.1
部门
武汉事业部
编 撰
方良圣
审 核
任佳佳
批 准
任佳佳
生效日期
2011-12-01
文档编号
JY11WH025-11
文档密级
内部
历史修订记录
编号
修订日期
版本号
修订人
说明
01
2011-12-01
1.0
方良圣
创建文档
02
03
04
05
1基础数据管理
总体介绍:
基础数据管理主要包括三目管理、两定管理和市州及区县信息的管理
●三目管理:
三目管理又细分为两部分,分别是医保目录管理和医院目录管理
●两定管理:
两定管理是对定点医疗机构加入异地医疗系统的申请、审批和维护的管理
1.1三目管理
1.1.1医保三目管理
系统功能:
包括对《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《湖北省基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准目录》的初始目录数据导入、目录的新增、目录的维护、目录的停用、目录的启用、目录的查询等功能。
进入本功能依次点击【业务办理】选项卡、【基础数据管理】菜单项、展开左侧的树形菜单,如下图
(图1)
1.1.1.1药品导入
用户权限:
省级用户
功能说明:
通过Excel表格承载数据的方式新增省医保药品目录
操作步骤:
1、点击图1中【药品导入】进入本功能,功能界面如下图
2、准备复合导入数据格式要求的Excel文件。
药品目录的数据列共有10列,列的顺序不得随意改动,必须以统一下发的《湖北省药品目录鄂人社发(2010)(修正版)》为准,货币金额的列需将该列文本格式设置为货币类型。
3、目录文件需要去掉标题及底部的说明内容,仅留下列头和具体目录数据,如表1
分类
编号
目录编码
中文名称
英文名称
剂型
规格
备注
生产厂商
限价
甲类
001
1021203
药品甲
Hello
片剂
2mg/10
好药
武汉制药
10.00
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
(表1)
4、点击【浏览】按钮,弹出文件选择窗口,选择相应的药品目录Excel文件,如下图
5、点击收费大类编码下拉框,选择目录大大类编码,如西药、中成药等,如下图
6、点击【导入】按钮,出现导入确认对话框,点击【确定】为开始开始导入,点击【取消】为放弃导入,如下图
7、导入成功后会在“上传结果”列表中展示成功导入的数据。
1.1.1.2诊疗和服务设施导入
功能及操作同1.1.1.1药品导入相同,不再赘述。
1.1.1.3三目新增
用户权限:
省级用户
功能说明:
通过单条录入的方式新增省医保三目项目
操作步骤:
1.点击图1中【三目新增】进入本功能,功能界面如下图
2.在为新增的目录录入信息时,带红星的项为必填项,其它为选填项。
目录编码是必须唯一的,当录入的编码在系统中已存在时,会弹出提示框,如下图
3.在录入中文名称时,系统会自动产生该名称的拼音助记码和五笔助记码,拼音助记码、五笔助记码、经办人、经办时间四个录入框的内容是系统产生的是置灰不可编辑的,如下图
4.目录信息录入完毕后,点击【新增】按钮,会弹出新增确认提示框,点击【确定】为确认新增,点击【取消】为返回编辑界面,如下图
5.点击上图中【确定】按钮后,会出现新增成功的提示框,如下图
1.1.1.4三目维护
用户权限:
省级用户
功能说明:
通过本功能修改省医保三目的数据,项目编码是不会修改的,其他重要信息的修改需同步到各地方和各医院
操作步骤:
1.点击图1中【三目维护】进入本功能,功能界面如下图
2.可以直接在【目录编码】录入框中录入要修改的目录编码,然后按下键盘上的Tab键,或者鼠标点击界面上的其他文本框,则会自动查询出该目录编码对应的具体信息,如下图
3.另一种方式是点击【目录编码】录入框后的
快捷查询按钮,点击后会弹出目录的快捷查询界面,如下图
4.检索出需要维护的目录信息,录入检索条件,点击【检索】按钮,如图14
5.在【查询结果】列表中双击需要维护的项目,该项的信息会自动显示到维护页面上,如下图
6.修改目录信息后,点击【保存】按钮,即完成目录的修改。
1.1.1.5三目停用
用户权限:
省级用户
功能说明:
停止正在使用的省医保三目项目
操作步骤:
1.检索出需要停用的目录项,可通过录入条件检索,并在列表中勾选需要停用的项,如下图
2.点击【停用】按钮会弹出确认操作提示框,如下图
3.点击上图中的【确定】按钮后,即完成停用目录操作
4.点击【已经停用的医保目录】及可查询已经停用的目录信息,如下图
1.1.1.6三目启用
用户权限:
省级用户
功能说明:
启用已停止使用的省医保三目项目
操作步骤:
1.与停用目录的操作类似,这里检索出的是已经停用的目录信息,如下图
2.勾选需要启用的目录项,点击【启用】按钮,即完成目录的启用
1.1.1.7三目查询
用户权限:
各级用户
功能说明:
启用已停止使用的省医保三目项目
操作步骤:
1.三目的查询是对医保目录的查询,查询可通过项目等级、项目类别等条件查询。
并且支持模糊查询,比如录入“青”,可以查出所有“青”开头的项目,如下图
1.1.2医院三目管理
系统功能
该功能模块主要实现医院三目的各项操作,包括医院三目导入、导入信息对比、三目新增信息、三目停用申请、三目申请审核、三目查询的功能。
1.1.2.1医院三目导入
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
通过Excel表格承载数据的方式新增本医院的三目项目
操作步骤:
1.目录的格式一定要按照省医保局下发的模板填写,如果某一列没有值不填,也不可删除该列,必须保留。
2.进入该功能界面后,点击【浏览】按钮,弹出选择上传目录文件的窗口,如图
3.【浏览】按钮后的【上传】按钮,是置灰不可点击的,也点击不了,我们已设置为自动上传模式。
4.选择项目类别,项目类别是为了在系统中分别对目录的归类管理,如图
5.点击【导入】按钮,界面会出现交互界面,导入速度的快慢与上传目录的数据量有关。
导入完成后导入的结果会展示在列表中。
1.1.2.2导入信息对比
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
将医院三目与医保三目对应的操作。
导入的医院三目的可以是已经对比好的,也可以是未对比的,修改医院三目的对比及重新对比都是使用本功能。
该功能的操作相对复杂,配有视频讲解,需要的可以索要。
操作步骤:
导入信息对比的功能有视频操作说明,在医保局的群共享中可以下载,这里不再文字赘述了。
1.1.2.3三目新增申请
用户权限:
两定用户
功能说明:
通过单条录入的方式新增医院三目项目
操作步骤:
1.在医院加入异地医疗结算系统的时候,都是通过Excel大批量导入三目数据的,这里的三目新增申请是为医院日后添加目录的时候提供的功能,另外用1.1.2.1的导入也可以新增三目,如图
2.【医疗机构编码】录入框已经置灰不必填写,系统根据登录的经办人员的身份自动填写医疗机构编码。
一个医院下的三目项目编码是不可重复的,在录入项目编码的时候系统会自动检测该录入的编码在该医院下是否已经存在,如果已经存在会给出提示的,如图
3.医院的项目是需要对应到医保项目的,点击医保项目编码录入框后部的
按钮,会弹出医保目录的查询界面,根据检索条件检索出医保目录数据,双击要对应到的医保三目,如图
4.上图中双击的目录编码和中文名称会自动填写到目录新增申请界面中,如图
5.录入完信息后,点击【新增】按钮,弹出确认提示框,如图
6.点击上图中的【确定】按钮,即可完成目录的新增申请。
7.如果继续新增则点击【重置】按钮,清空界面数据。
8.申请完后是需要经过省医保局审批,审批通过后该条目录信息才会正常启用。
1.1.2.4三目停用申请
用户权限:
两定用户
功能说明:
停止正在使用的医院三目项目,已停用的三目在上传明细时将会提示不可用,即已停用的项目是不可使用的
操作步骤:
1.检索出需要停用的目录信息,检索可使用目录编码、名称、拼音助记码都可以,需要说明的是这里查询出的是正常使用的项目,如图
(图28)
2.点击需要停用的目录前面的勾选框,勾选框会被勾选,如图
3.点击【停用】按钮,弹出确认对话框,点击【确定】即完成停用申请,如图
4.点击上图的【确定】按钮后会弹出申请停用的三目条数,如图
5.申请完后是需要经过省医保局审批,审批通过后该条目录信息才会正式停用。
1.1.2.5三目申请审核
用户权限:
省级用户
功能说明:
对医院三目新增申请、停用申请和修改申请作出通过和不通过的审核
操作步骤:
1.医院三目的新增申请、停用申请和修改申请的请求都会集中在这里,如图
2.勾选需要审核的三目,审核通过的点击【通过】按钮,审核不通过的点击【不通过】按钮。
1.1.2.6三目查询
用户权限:
两定用户
功能说明:
两定用户查询本医院的所有三目数据、能够查询到的数据都可以导出
操作步骤:
1、该功能是医院查询自己的目录信息,查询可以使用多种条件查询,如图
2、目录信息也可以导出,导入时必须选择【项目类别】,因为药品目录与诊疗、材料目录的表格格式不同,所以必须明确选择导出的是什么项目,导出的内容与根据查询条件检索出来的内容一致,如图
1.2两定管理
系统功能
该功能模块主要是对需要加入异地医疗系统的医疗机构的申请、审批和维护。
1.2.1定点医疗机构申请
用户权限:
经办机构用户
功能说明:
地市经办机构用户录入申请加入异地就医的定点医疗机构信息
操作步骤:
1.医疗机构申请加入异地医疗结算系统,首先需要填写纸质申请表,向所在地相关经办机构提出申请,根据纸质申请表中的医疗机构信息录入,需要注意的是医疗机构编码项是省厅下发的统一的编码,不可随意编制,如图
2.如果录入的医疗机构编码在系统中已经存在,会弹出提示框,如图
3.录入完成后点击【申请】按钮,即完成医疗机构加入异地就医结算系统的申请。
1.2.2定点医疗机构审核
用户权限:
省级用户
功能说明:
省级经办人员负责对各个市州申报的加入异地就医联网的定点医疗机构信息进行审核
操作步骤:
1.省级用户使用该功能完成定点医疗机构加入异地就医系统的审核工作,进入该功能后主界面,如图
2.检索可以根据【统筹地区】下拉框过滤数据,如图
3.双击列表中需要审核的医疗机构,该医疗机构的信息会出现到该界面的下部,如图
4.在审核状态下拉框中,可以选择审核状态,点击【保存】完成审核。
审核通过的医院不再出现在待审核列表中。
1.2.3医疗机构信息查询
用户权限:
各级用户
功能说明:
查询已加入异地医疗的定点医疗机构信息
操作步骤:
1.检索已经加入异地医疗系统的医疗机构信息,如图
2.可以根据检索条件检索医疗机构信息,选择过滤条件后点击【检索】按钮。
2医疗机构业务办理
2.1出入院病人综合查询
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
查询异地就医人员的相关信息,就诊登记信息、明细信息、结算信息
操作步骤:
1.可根据姓名或者住院号等条件检索,如图
2.上图检索出来的是比较粗略的信息,双击其姓名即可查看详细信息,如图
3.详细信息的【明细信息】中,又分【上传的明细】和【根据名称汇总】两类,上传的明细是没经过任何处理的医院上传的明细数据,如图
4.【根据名称汇总】是将医院上传的明细中项目名称相同的做了合并处理,数量、单价、费用总额都做了累加。
因为要求实时上传,比如某个注射连续几天都在使用,那么这条注射的项目都连续几天都上传了,在【上传的明细】中看到的就是每天上传的,在【根据名称汇总】中看到的就只是一条注射了,如图
5.上图中第一行是求和,求的是费用总额这列的和,即每天项目费用加起来的值,需要注意的是,它是明细列表当前页的所有项目费用金额之和,而一页默认是显示100行,比如上图中的明细根据名称合并后是140行,要查看这140行的费用总额求和就需要将列表左下角的100(默认值)改为140或更大值,然后点击跳转后面的箭头即可。
2.2基本信息查询
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
上节是一个查询功能涵盖了就诊登记信息、明细信息和结算信息,基本信息查询是将三个信息的查询功能单独分开了,当只需查看每类信息时可直接使用对应的功能。
在系统平台中分别对应的是住院登记信息查询、患者明细信息查询、患者结算信息查询,因为三个查询操作方式是一样的,所以就和在一起描述
操作步骤:
1.可根据姓名或者住院号等条件检索,如图
2.3医疗费用结算申报
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
医疗机构定期与当地医疗保险经办机构结算在本机构异地就医的费用信息,在汉的医疗机构直接与参保地医疗保险经办机构直接进行结算
操作步骤:
1.可根据【结算期号】检索已申报的结算的费用和待结算申报的费用,【结算期号】是有默认值的,根据《规程》要求每月初结算上月的费用,举例当前是2012年6月那么默认期号就是201205,如图
2.结算申报需先检索出未申报的数据,点击【未申报结算】选项卡,然后勾选列表中的数据可多选,注意【结算期号】条件对未申报的数据不起作用,【未申报结算】里的数据是查询出本医疗机构所有待申报的,如图
3.在上图中勾选了待申报结算的数据后,点击【结算申报】按钮即可。
4.表4导入的数据是根据【结算期号】条件而来的,即【已申报结算】中查询出来的数据汇总
2.4医疗费用结算申报回退
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
回退已结算申报的费用,该情况可能出现在,申报费用中遗漏了某人的结算费用或结算数据有误需要重新结算,这些情况下可以通过回退申报的方式避免申报费用错误,如果地市经办机构对申报的费用已经审核确认那么将不可单方面回退,需地市经办机构将已审核的费用也回退才可
操作步骤:
1.可根据【结算期号】等条件查询数据,该功能查询的是已申报结算的数据,勾选需回退的申报数据,点击【结算申报回退】按钮,如果该条申报数据已被地市经办机构审核结算,那么提弹出提示说明,如图
2.注意上图的提示中说的“发生错误”,这里并不是程序错误,而是一种提示说明,后面有错误原因说明
2.5不合理费用明细复核备注
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
医疗机构通过系统可以查询出经医保经办机构复核,本医疗机构存在的不合理费用明细信息,对不合理部分进行备注说明
操作步骤:
1.可根据【结算期号】等条件查询数据,录入相应条件后点击【查询】按钮,如图
2.查询条件中有【明细状态】选项,该选项内容包含【有问题】和【无问题】,有问题是表示复核的明细中有扣款原因的明细项(有扣款原因不一定有扣款金额),无问题表示正常审核通过的明细项,如图
2.检索查找到需要备注的不合理明细,点击对应行的【医院意见填写】小图标,如图
3.反馈意见录入完成后点击【提交】按钮保存即可。
4.反馈意见的修改操作是重复上面的2、3步骤。
2.6结算申报信息查询
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
医疗机构查看已审核或未审核的医疗费用结算申报情况
操作步骤:
1.可查看【未审核】和【已审核】的申报费用明细信息,申报审核后才是拨付,如图
2.表5的导出需先勾选列表中的数据,然后点击【结算审核表导出(表5)】按钮即可
2.7财务拨付信息查询
用户权限:
医疗机构用户
功能说明:
医疗机构查看异地就医医疗费用是否已拨付
操作步骤:
1.可根据【结算期号】或【结算地】等条件检索拨付信息,如图
3市州经办机构业务办理
3.1综合查询
3.1.1外市州人员在本市州就医情况查询
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
查询异地就医人员的相关信息,入就诊登记信息、明细信息、结算信息
操作步骤:
1.可根据条件检索数据,如图(图中的数据都是测试数据)
2.双击某条就医信息,可以弹出显示对应的明细信息,如图
3.还可查看结算信息,点击【结算信息】选项卡即可,如图43
4.双击结算信息可以看到结算费用的各项数据部分,如图
3.1.2本市州人员在外市州就医情况查询
1.同上节的功能相似,该功能查询到的是本市州人员在外市州就医的情况,同样是双击就医信息可以弹出项目明细,双击结算信息可以看到费用明细。
3.2费用审核与稽核
3.2.1住院费用初审核
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
就医地经办机构对已出院的患者明细就行初审核
操作步骤:
1.首先检索出已经结算出院的结算信息,如图,
2.在结算数据列表中,第二列是【项目明细】的弹出按钮,第三列是【费用明细】弹出按钮,点击后会弹出相应的项目明细、费用明细,如图,
3.明细审核状态有三种,正常表示还未审核的初始状态,如图
4.已审核的明细可能是有问题或无问题,有问题表示是扣款原因的,需要注意的是有扣款原因不一定有真正的扣款金额,可以理解为有疑问的,如图
5.当录入了不合理金额时,备注原因是必填的,然后点击【审核剔除】按钮完成对该患者整个的不合理扣款,如图
6.如果是对某条明细扣款,就勾选某条明细,然后录入剔除数量,校正单价,扣款原因可以是列表中下列,也可是备注,两个位置的必须填写一个,如图
7.录入剔除数量后,当光标移开时列表中的不合理金额会自动计算出来,校正单价也一样
8.如果是审核通过该条明细,勾选后点击【确定初审】
9.初审核的回退是勾选已经初审的,点击【回退取消】
3.2.2审核明细表导出
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
导出已审核的费用明细
操作步骤:
1.这里可以导出《规程》中的表6、表7,点击【检索】按钮,可先查看已初审和已复审的数据,导出时医疗机构编码必填,另外需要选择【导出表格类型】,点击【导出】按钮即可,如图
3.2.3异地就医费用复审核
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
对已初审的项目明细进行复核
操作步骤:
1.复审核的界面与初审核界面是相似的,复审某条还是使用勾选的方式,如果勾选为初审的,会有提有如图,
2.不合理金额是可以编辑的,不合理金额时初审时产生的,如果初审时是审核通过的,那么不合理金额就是0,但是复审时发现该条明细是有问题的需要扣款,那么就可以直接编辑不合理金额,如图
3.复审时有三个条件必填,如图
4.扣款期号是这条明细是属于哪一期的,扣款倍数是1--10,是不合理金额的倍数,例如不合理金额是2,扣款倍数是3,那么扣款金额就是6。
扣款基金类型默认是基本医疗支付。
3.2.4异地就医复审核回退
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
对已复核的项目明细进行回退,回退主要是对审核有误的内容重新审核
操作步骤:
1.先检索已复审的数据,勾选需要回退的项目明细,如图
2.点击【复审回退】完成复审回退操作。
3.3两定费用月结算和财务拨付
3.3.1月结算
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
就医地经办机构对定点医疗机构每月申报的异地就医费用进行月结算,产生月核对数据,月核对=月申报-月扣减,月扣减是根据明细的审核汇总而来
操作步骤:
1.首先检索出医院的月申报数据,在本功能页面可以看到【已结算】和【未结算】数据,其中【未结算】就是医院申报的且还未汇总月扣减的数据,如图
2.勾选【未结算】列表中的数据,点击【开始结算】按钮会弹出确认提示框,如图
3.如果确认结算,则点击上图中的【确定】按钮,结算成功后会弹出操作成功的记录数,如图
3.3.2月结算回退
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
就医地经办机构对定点医疗机构每月申报的异地就医费用进行月结算,如果结算有误或者需要重新结算,则需先将月结算回退
操作步骤:
1.检索出已经结算的费用信息,如图
2.勾选需要回退的费用数据,点击【结算回退】按钮,如图
3.如果继续操作,点击上图中的【确定】按钮完成结算回退,如图
4.如果回退的费用是已经拨付的,那么会提示错误,如图
3.3.3月拨付
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
就医地经办机构根据月结算产生的数据生成月拨付数据,该数据即最终拨付给定点医疗机构的费用,拨付完成后需将拨付凭证号录入系统保存
操作步骤:
1.本功能已上节的月结算操作模式一致,即勾选未拨付的数据点击【财务拨付】按钮。
2.录入凭证号,在【已拨付数据】列表中点击对应的【录入凭证】列的小图标,如图
3.拨付凭证好需两次录入一致,然后点击【保存】即可
3.3.4月拨付回退
用户权限:
地市经办机构用户
功能说明:
如果月拨付数据有误或其他原因需重新产生月拨付数据,则使用本回退功能
操作步骤:
1.本功能已【月结算回退】的操作完全一致,故不再赘述
2.
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