建设工程质量安全监督执法登记书.docx

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建设工程质量安全监督执法登记书

监督登记号：

450700□□□□□□□□

行政区划代码年份流水号

建设工程质量安全监督执法

登记书

建设单位：

工程名称：

监督执法机构：

钦州市建设工程质量安全监督站

为确保建设工程质量和施工安全，根据《建设工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基设施工程质量监督管理规定》和《建设工程安全生产管理条例》的规定，请建设单位持有关资料到钦州市建设工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督执法登记手续。

一、工程概况

工程名称

工程详细地址

建筑面积（㎡）

工程造价（万元）

设备安装工作量

结构类型

市政工程工作量

层数

计划开工日期

计划竣工日期

勘察单位

资质等级

设计单位

资质等级

施工单位

资质等级

监理单位

资质等级

施工图审查机构

资质等级

二、建设单位项目管理机构人员名单

项目职务

姓名

职务

手机号码

法定代表人

项目负责人

现场代表

现场代表

三、施工图审查单位项目管理机构人员名单

项目职务

姓名

职称

注册证书号码

手机号码

法定代表人

项目负责人

四、勘察单位项目管理机构人员名单

项目职务

姓名

职称

资格证书号码

手机号码

法定代表人

项目负责人

项目技术负责人

五、设计单位项目管理机构人员名单

项目职务

姓名

职称

注册证书号码

手机号码

法定代表人

项目负责人

项目技术负责人

结构设计人

六、施工单位项目管理机构人员名单

施工单位

（盖公章确认）

年月日

法定代表人

手机号码

主管安全

副总

手机号码

技术负责人

手机号码

项目职务

姓名

职称

岗位证号

安全生产考核合格证号

年度安全教育培训证号

手机号码

项目建造师

技术负责人

专职安全员

专职安全员

专职安全员

施工员

施工员

施工员

质量检查员

质量检查员

质量检查员

取样员

资料员

材料管理员

工程预算员

七、监理单位项目监理机构人员名单

监理单位

（盖公章确认）

年月日

法定代表人

手机号码

技术负责人

手机号码

项目职务

姓名

职称

执业证书号

安全生产考核合格证号

年度安全教育培训证号

手机号码

项目总监

总监代表

土建监理工程师

水电监理工程师

设备安装监理工程师

安全监理工程师

监理员

监理员

见证员

八、建设单位取得《施工许可证》后应及时将原件送钦州市建设工程质量安全监督站核验（留复印件）。

建设单位未取得《施工许可证》一律不得开工，擅自开工则自负相关法律责任。

九、本表一式5份。

质量安全监督站留存1份；建设单位领取4份：

自存2份，并代交监理单位、施工单位各1份。

建设单位：

监督执法机构：

（盖章）（盖章）

法定代表人（签字）：

监督执法科室：

联系人及电话：

电话：

年月日

附件1

危险性较大的分部分项工程清单

一、基坑支护、降水工程

□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

二、土方开挖工程

□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

三、模板工程及支撑体系

□1、各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

□2、混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

□3、承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装及安装拆卸工程

□1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。

□2、采用起重机械进行安装的工程。

□3、起重机械设备自身的安装、拆卸。

五、脚手架工程

□1、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

□2、附着式整体和分片提升脚手架工程。

□3、悬挑式脚手架工程。

□4、吊篮脚手架工程。

□5、自制卸料平台、移动操作平台工程。

□6、新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程

□1、建筑物、构筑物拆除工程。

□2、采用爆破拆除的工程。

七、其它

□1、建筑幕墙安装工程。

□2、钢结构、网架和索膜结构安装工程。

□3、人工挖扩孔桩工程。

□4、地下暗挖、顶管及水下作业工程。

□5、预应力工程。

□6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

建设单位（公章）施工单位（公章）监理单位（公章）

年月日年月日年月日

注：

1、在不选择的“□”内打“×”。

在选择的“□”内打“√”；

2、上述清单项目施工前施工单位应编制专项施工方案，经审核合格后严格实施，不得擅自修改，如因设计、结构、外部环境等因素发生变化确需修改的，修改后的专项方案应当按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）第八条重新审核，并将审核后的专项施工方案报钦州市建设工程质量安全监督站。

附件2

建筑施工安全生产重大危险源名录告知书

工程名称

建设单位

总包单位

项目负责人

分包单位

项目负责人

监理单位

项目总监

建设工程项目施工安全重大危险源名录

一、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程

（一）深基坑工程

□1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

□2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。

（二）模板工程及支撑体系

□1.工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

□2.混凝土模板支撑工程：

搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

□3.承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。

（三）起重吊装及安装拆卸工程

□1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。

□2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。

（四）脚手架工程

□1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

□2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

□3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

（五）拆除、爆破工程

□1.采用爆破拆除的工程。

□2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

□3.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。

□4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。

（六）其它

□1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

□2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。

□3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

□4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

□5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

二、人货两用施工电梯

型号：

数量：

；型号：

数量：

。

三、临时活动板房

型号：

数量：

；型号：

数量：

。

施工单位识别意见：

签章

年月日

监理单位确认意见：

签章

年月日

建设单位确认意见：

签章

年月日

注：

1.本表格由施工单位填写。

2.建设单位直接发包的专业工程，由专业工程施工单位直接申报。

3.如工程无分包单位的，分包单位一栏不用填写。

附件3：

禁止使用人工挖孔桩的情况一览表

工程名称

禁止使用人工挖孔桩的情况

□

（一）地基土中分布有厚度超过2m的流塑状泥或厚度超过4m的软塑状土；

□

（二）地下水位以下有层厚超过2m的松散、稍密的砂层或层厚超过3m的中密、密实砂层；

□（三）岩溶中等发育和强烈发育地区；

□（四）有涌水的地质断裂带；

□（五）地下水丰富，采取措施后仍无法避免边抽水边作业；

□（六）高压缩性人工填土厚度超过5m；

□（七）工作面3m以下土层中有腐殖质有机物、煤层、泥煤层等可能存在有毒气体的土层；

□（八）孔深超过25m或桩径小于1.0m；

□（九）没有可靠的安全措施，可能对周围建（构）筑物、道路、管线等造成危害；

□（十）其它不适合使用人工挖孔桩的地质情况。

勘察单位确认意见：

项目负责人签字：

单位盖章：

年月日

设计单位确认意见：

项目负责人签字：

单位盖章：

年月日

建设单位确认意见：

项目负责人签字：

单位盖章：

年月日

施工单位确认意见：

项目经理签字：

单位盖章：

年月日

监理单位确认意见：

项目总监签字：

单位盖章：

年月日

注：

确认无上述所列情况存在，经各方项目负责人签字盖章后方可办理报监手续。