德宏州城乡居民大病保险实施细则暂行.docx

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德宏州城乡居民大病保险实施细则暂行

德宏州城乡居民大病保险实施细则（暂行）

第一章总则

第一条为建立多层次的医疗保障体系，不断提高城乡居民医疗保障水平，减轻城乡居民就医负担，缓解城乡居民因患重特大疾病而发生“因病致贫、因病返贫”问题，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施细则的通知》（云政办函〔2015〕263号）文件精神，制定本实施细则。

本实施细则所称的城乡居民大病保险是指参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）或城镇居民基本医疗保险的参保人群，缴纳参保费后，在本年度内因患大病住院，在享受新农合或城镇居民基本医疗保险报销后，对符合新农合或城镇居民基本医疗保险报销范围内自付费用超过一定数额的，再由承办的商业保险公司按一定比例给予赔付的补充医疗保险制度。

第三条城乡居民大病保险坚持权利与义务相对等，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，实行州级统筹、城乡统筹，并交由商业保险公司承办。

统一资金管理，统一工作制度、简化程序，方便群众，着力解决参保城乡居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

第四条州、县（市）卫生计生、人力资源和社会保障部门对城乡居民大病保险实施行政管理；州、县（市）新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”），城镇基本医疗保险中心（以下简称“医保中心”）负责本行政区域内的城乡居民大病保险组织管理和监督检查工作。

第二章参保对象

第五条凡参加新农合或城镇居民基本医疗保险的人员，即为城乡居民大病保险参保对象。

第六条州合管办统一为参加新农合的农村居民向承保公司投保，州医保中心统一为参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民向承保公司投保。

由承保公司分别与州卫生计生委、州人力资源和社会保障局签订合同，并按合同及时做好赔付工作。

第三章服务机构

第七条政府通过公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标选定1家商业保险公司具体承办城乡居民大病保险。

符合基本准入条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险。

招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量、运行成本控制率等内容。

第八条州合管办和州医保中心分别代表参保人与承保方签订书面服务合同，明确双方权利和义务，承保公司在州、县（市）合管办或医保中心统一设置业务服务办公室（以下简称“合署办”），并派驻工作人员进行合署办公，提供一站式服务，提高赔付服务的质量和效率。

第九条州合管办和州医保中心分别授予承保公司与大病患者费用监管有关的系统操作权限，以便承保公司适时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对城乡居民大病保险赔付凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

第十条全省各级各类新农合和城镇医疗保险定点医疗机构为城乡居民大病保险定点医疗机构。

州合管办和州医保中心支持并授权承保公司对医疗机构的服务过程进行风险管控。

承保公司建立审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参保人的情况进行监督，并及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况及时向合管办或医保中心反馈，合管办或医保中心进行具体核实，按照合同和新农合及城镇居民医疗保险有关规定处理。

第十一条承保公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的特殊疾病患者，提供转外就医专家、医院预约转诊衔接服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。

并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，开展异地就诊医疗费用预审等监督工作。

第十二条城乡居民大病保险资金筹集、参保管理、业务流程与新农合、城镇居民基本医疗保险有关规定保持一致。

第四章统筹层次和资金管理

第十三条城乡居民大病保险实行州级统筹，资金分别从新农合资金、城镇居民基本医疗保险基金中提取。

2016年筹资标准为农村居民每人25元，城镇居民每人30元。

筹资标准根据运行情况及筹资水平的提高，结合城乡居民大病保险需求，由州卫生计生、人力资源和社会保障、财政部门协商提出调整方案报州人民政府同意后实施。

第十四条城乡居民大病保险资金纳入社会保险基金财政专户，分账核算，实行收支两条线管理，专款专用，封闭运行，严禁挤占挪用。

州卫生计生、人力资源和社会保障、商业保险公司及各级城乡居民大病保险定点医疗机构要自觉接受财政、审计部门的监督，确保城乡居民大病保险资金安全。

第十五条各县（市）合管办、州医保中心应按当年参保人数和大病筹资标准将保费于当年2月28日前缴入州级财政专户。

第十六条建立城乡居民大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。

遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。

运营成本按照筹资总额的10%统一核定，年度运行盈利率控制在5%以内，超过5％的，结余资金按程序分别返回新农合大病保险基金支出户和城镇居民大病保险基金支出户。

因城乡居民大病保险政策调整而产生的政策性亏损按照合同规定由城乡居民大病保险基金进行适当补偿；因经营管理不善而出现的非政策性亏损由商业保险公司自行承担。

对于恶意低价竞标，又无法正常、全部提供合同约定服务内容的承办机构，州级卫生计生、人力资源和社会保障行政部门除扣除履约保证金外，可视情节终止其承保资格，解除承办合同，并列入承办德宏州城乡居民大病保险商业保险公司诚信黑名单。

德宏州城乡居民大病保险实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额，由保险公司自行承担，超过110%以上的亏损额，由新农合和城镇居民基本医疗保险基金与保险公司各自分担50%。

盈利率=[全年累计划拨保费－全年累计支付赔付款－（全年累计保费×10%）]÷全年累计划拨保费

保险费结余额=全年累计征缴汇划保费－全年累计支付赔付款－运营基本成本

第十七条州合管办和州医保中心按有关规定分别设立支出户，支出户只能用于接收财政专户划入、按合同规定支付保险公司大病保险承保人的保费、保险公司超过结余资金退回的结余、利息收入，不得发生其他任何支付业务，年终支出户如有余额全部退回财政专户，年末支出户余额为零。

商业保险公司依据财务管理有关规定设立新农合大病保险资金账户和城镇居民大病保险资金账户。

州财政局在医疗类保险基金专户下增设“新农合大病保险基金”子户，专账核算新农合大病保险基金。

财政专户按新农合经办机构和城镇居民医保经办机构的申请，将新农合大病保险基金和城镇居民大病保险基金分别划入经办机构支出户。

第十八条州合管办、州医保中心根据大病保险合同约定向州财政局申请大病保险用款计划，按财务管理程序每半年划拨给承保公司大病保险费。

第五章赔付办法

第十九条在一个自然年度内，城乡居民在基本医疗保险定点或认可的医疗机构住院（含意外伤害住院、特殊疾病门诊）所发生的政策范围内的医疗费用，经基本医疗保险报销后，农村居民单次住院个人自负部分达到5000元以上部分纳入大病保险（包括新农合常规方案补偿达封顶线以上的合规医疗费用），城镇居民个人累计负担的合规费用达到15000元以上部分纳入大病保险，实行分段赔付（先分段，确定赔付比例）。

农村居民：

5000元（含5000元）—10000元，赔付50%；10000元（含10000元）—30000元，赔付60%；30000元（含30000元）—50000元，赔付70%；50000元以上（含50000元），赔付80%。

城镇居民：

大病保险起付线以上、60000元以下（含60000元），赔付50%；60000元—80000元（含80000元），赔付70%；80000元以上，赔付80%。

城乡居民大病保险最高赔付为每人每年150000元，参保人年内累计赔付达到封顶线的，在本保险年度内承保公司对该参保人的保险责任终止。

赔付计算公式为：

农村居民赔付金额=（当次住院总医药费用－新农合补偿金额－城乡居民大病保险规定不予赔付费用－5000）×分段报销比例。

城镇居民赔付金额=［医疗费用总额－城镇居民基本医疗保险不予支付项目费用－起付线－城镇居民基本医疗保险支付部分－大病起付线（15000）以上城镇居民大病保险统筹基金最高支付限额以下（0-150000）］按分段结算比例进行结算赔付。

第二十条城乡居民大病保险统一执行云南省基本医疗药品目录、云南省基本诊疗项目和云南省基本医疗服务设施的支付范围，按照新农合和城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。

第二十一条城乡居民大病保险的医药费用按以下程序赔付：

（一）州内住院：

由定点医疗机构按城乡居民大病保险政策现场赔付（赔付资金由定点医疗机构垫支），同时向合署办审核确认，初审后，分别填写《德宏州城乡居民大病保险月赔付资金审批表》和《德宏州城乡居民大病保险赔付登记册》并附住院医疗费用收据（复印件），于当月30日前报承保公司审核，审核通过后，由承保公司将赔付资金于次月20日前拨付各定点医疗机构。

（二）州外住院：

参保人员在州外因病住院的，应选择当地公立医疗机构住院治疗。

农村居民出院后2个月内，持新农合证、身份证（或户口本）、出院小结、发票、费用清单（原件）到各乡镇合管办办理新农合常规补偿手续，经新农合常规补偿后，符合新农合大病保险赔付的，持以上证件复印件到县市合署办审核确认，并填写《德宏州城乡居民大病保险住院费用审批表》后，由承保公司直接赔付给患者；城镇居民在出院2个月内向州医保中心申请普通住院赔付后，符合大病赔付的再向保险公司申请大病赔付。

已在州外定点医疗机构即时结报住院医药费用的参保患者，也可以持新农合证或城镇居民医保卡、身份证（或户口本）、新农合或城镇居民赔付费用结算单据（原件），填写《德宏州城乡居民大病保险住院费用审批表》，经县、市合署办审核通过后，由承保公司直接赔付给患者。

（州内未开展即时结报的按照州外就医赔付程序）。

第二十二条承保公司在收到赔付申请之日起，20个工作日内完成赔付手续。

参保人到外地住院出院后，原则上2个月内向县市合署办申报赔付。

第二十三条承保公司每月第一周内将上月城乡居民大病保险赔付有关报表按农村居民或城镇居民分别报州合管办或州医保中心，每季度报送城乡居民大病保险运行情况分析报告，分别由州合管办和州医保中心在网络上进行公示，接受社会监督。

第六章保障措施

第二十四条职能部门职责

（一）州卫生计生、州人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对商业服务行为和支付工作的监管；每年会同州财政部门对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同文本，并与承保公司签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容；建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强对保险公司的监督检查和考核评估，督促按合同要求提高服务质量和水平。

县（市）卫生计生、人力资源和社会保障行政主管部门负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区开展城乡居民大病保险工作进行业务指导。

（二）保险监管部门要配合卫生计生、人力资源和社会保障行政主管部门完善商业保险公司承办大病保险的政策措施，做好商业保险公司的行业监管和业务指导工作。

加强商业保险公司承办资格的审查以及偿付能力、服务质量和市场行为的监管，依法查处违法违规行为。

（三）州财政部门负责城乡居民大病保险资金专户管理工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗基金向商业保险公司购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促大病保险资金的使用管理，确保资金安全运行。

（四）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

（五）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。

（六）商业保险公司要切实加强个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

要与卫生计生、人力资源和社会保障部门密切配合，协同推进支付方式改革，抓紧制定有关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，合理控制医疗费用。

第二十五条商业保险公司可实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月城乡居民大病保险赔付额度高、基本医疗实际住院报销比较低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病保险赔付总数的20%。

发现不符合赔付政策纳入赔付范围,以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为,商业保险公司应书面告知定点医疗机构,双方确认无异议后,不合规赔付费用在下期结算资金中予以扣回。

第二十六条参保人员、定点医疗机构、合管办、医保中心及保险公司人员弄虚作假、骗取城乡居民大病保险待遇的，一经查实，根据《社会保险法》及相关规定进行处理，情节严重的移交司法机关处理。

第二十七条城乡居民大病保险政策要保持相对稳定，按照以收定支、收支平衡、保障适度的原则合理确定保障水平。

政策制定出台后，不得随意调整，确需调整的，应由承保公司提出申请，农村居民的经德宏州合管办审核同意报州人民政府批准后执行，城镇居民的经德宏州医保中心审核同意后报州人民政府批准后执行。

第七章附则

第二十八条城乡居民大病保险启动运行所需的全部费用由承保公司承担。

第二十九条州卫生和计划生育委员会、州人力资源和社会保障局与承保公司根据合同要求，履行相应责任和义务，在严格执行本实施细则的基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全州城乡居民大病保险工作顺利实施。

第三十条合管办、医保中心、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关城乡居民大病保险争议时，由争议双方协商解决；不能协商解决的，可提请州卫生和计划生育委员会、州人力资源和社会保障局协调解决；仍然不能解决的，可提请仲裁机构仲裁或向人民法院起诉。

第三十一条本实施细则由州卫生和计划生育委员会、州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十二条本实施细则自2016年1月1日起施行。