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鉴别诊断

高血压

1、继发性高血压:

多见于青少年高血压患者,血压往往较高。

一般降压药效果欠佳。

同时合并有原发病得症状与体征。

2、脑梗塞:

可有头昏、肢体麻木无力等症状,明确诊断有赖于进一步检查。

3、脑出血:

高血压患者易发生脑出血,脑出血患者起病较急,发展较快,很快就出现肢体功能障碍,同时合并有颅内高压表现。

头颅CT提示有出血灶。

4、颅内占位性病变:

某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病,有偏瘫等局灶性神经功能缺失症状,多有颅内压增高征象,CT、MRI可鉴别。

⑵脑栓塞:

常有心脏瓣膜病或实体瘤等原发病史。

起病急骤,常伴剧烈头痛及肢体功能障碍。

该患者可排除。

4、可与紧张性头痛、纵集性头痛、神经性头痛、血管性头痛等鉴别。

1、完善相关辅检,进一步明确病情。

2、给予营养神经,改善微循环,降酶及对症支持治疗。

3、待病情稳定后给予针灸理疗,促进功能恢复。

4、向患者解释相关病情并作健康宣教。

5、根据病情变化及时调整治疗方案。

1、完善相关辅检,如三大常规、肝肾功能、颅脑及胸部CT等,进一步明确诊断;

2、低盐低脂饮食,监测血压;

3、活血化瘀（香丹注射液）、针灸理疗及对症治疗;

4、根据患者病情及辅检结果调整治疗。

神经衰弱

1、完善相关辅检（如头颅及颈椎MRI、心脏彩超、三大常规、血生化、各项激素水平等）,进一步明确诊断。

2、营养神经（奥拉西坦注射液）、改善微循环、护胃及对症支持治疗;

3、必要时加用抗焦虑、抗抑郁药物及心理治疗;

4、行健康宣教,嘱其适当体育锻炼,调整不合理得学习、工作方式等;

5、根据辅检结果调整治疗方案。

消化道出血

应与其她引起上消化道出血疾患如:

消化道溃疡,胆道及胰腺疾患,肝癌等相鉴别。

该患者无相关症状,临床可行相关检查进一步排除。

1、完善相关检查以协助诊断及治疗,监测血压。

2、制酸护胃、止血,护肝对症支持处理。

3,环丙沙星预防感染（根据指南建议使用）。

4、卫生宣教,软流质清淡饮食。

根据病情适当调整治疗方案。

1、完善相关检查,以明确诊断。

2、抑酸护胃、保护胃黏膜、改善胃肠动力及对症支持治疗。

3、向患者解释相关病情并作健康宣教。

4、根据病情变化及时调整治疗方案。

糖尿病

1、胃癌:

有进行性消瘦、贫血表现,胃镜及活组织检查可明确诊断。

2、胰腺癌:

出现进行性消瘦,以中上腹疼痛为主。

如位于胰腺头这以黄疸为首症状并在短期内出现消瘦、腹块、腹泻及症状性糖尿病等。

CT、CA199有助于区别。

1继发性糖尿病:

有原发病如肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤,因对抗胰岛素而引起血糖增高。

一般均有原发病得临床表现,可结合相关检查与鉴别。

2、1型糖尿病:

多见于青少年,三多一少症状明显,有酮症酸中毒倾向,可进一步查胰岛素自身抗体协诊。

1、完善相关辅检,进一步明确病情。

如三大常规、心电图、肝肾功能、电解质、头颅CT、心脏彩超、肺部CT等。

2、给予降糖、调脂、活血化瘀、对症支持治疗。

3、根据辅检结果调整治疗方案。

4、向患者解释相关病情并作健康宣教。

急性胃肠炎

1、霍乱:

吐泻明显,以剧烈腹泻为特点,大便成米泔水样,无里急后重,大便涂片见革兰阴性弧菌。

2、阿米巴痢疾:

起病一般缓慢,少有毒血症症状,里急后重感轻,便次较少,要注意与菌痢相区别。

其腹痛以右侧为主,典型者有果酱样大便,粪镜检见红细胞成堆,而白细胞少,可找到阿米巴滋养体。

乙状结肠镜检查所见两者不同,于病变部位取材检查病原体也不相同。

⑴细菌性痢疾,由志贺氏菌属感染引起临床常表现为里急后重,大便常成粘液脓血便或白色胶冻状,病人常伴随发热、关节痛等全身性临床表现。

大便常规常见多量得红细胞与白细胞易于鉴别。

⑵霍乱常有霍乱弧菌感染引起,临床常表现为:

腹泻水样便,可多达20次以上,病人常伴有明显水电解质酸碱平衡紊乱,发病常成群体密集性发病。

该患者无疫水接触史可排除。

3、急性胃肠炎:

呕吐、腹泻、腹痛,腹部体征不明显。

4、急性胰腺炎:

血淀粉酶明显增高,CT检查可明确。

5、急性胆囊炎、胆石症:

发热、黄疸、腹痛,B超可诊断。

6、急性阑尾炎:

转移性右下腹疼痛,麦氏点压痛;

7、急性出血性坏死性肠炎:

有进食不洁食物史,血水便、腹痛;

8、腹膜炎:

剧烈腹痛,有压痛、反跳痛,血白细胞增高,腹穿可诊断;

9、急性胃肠穿孔:

突发剧烈腹痛,腹部平片可见隔下游离气体;

10肠梗阻:

腹痛、呕吐、肛门停止排气,腹部平片可诊断;

11、泌尿系结石:

剧烈绞痛,向会阴部放射,腹部平片、B超可诊断;

12胆总管结石、胆道蛔虫:

发热、腹痛、黄疸;B超、MRCP可诊断;

13脏器扭转或破裂:

肠扭转、肠绞窄、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等

14腹腔内血管阻塞、胸腔疾病所致腹部牵涉性痛、腹壁疾病如挫伤、脓肿、带状疱疹等

15、全身性疾病所致腹痛:

尿毒症、铅中毒、过敏性紫癜等;

1、感染性腹泻:

急性胃肠炎:

呕吐、腹泻、腹痛,腹部体征不明显。

细菌性痢疾,由志贺氏菌属感染引起临床常表现为里急后重,大便常成粘液脓血便或白色胶冻状,病人常伴随发热、关节痛等全身性临床表现。

大便常规常见多量得红细胞与白细胞易于鉴别。

2、非感染性腹泻:

分泌性腹泻:

各种刺激小肠或大肠分泌过多得水、电解质超过吸收能力而引起,其特点就是粪便液体离子含量与血浆类似,禁食后腹泻仍持续,无脓血及腹痛;溃疡性结肠炎;功能性腹泻;克罗恩病;吸收不良性腹泻等;

三、诊疗计划:

1、完善相关辅检,进一步明确病情。

2、加强监测（持续心电监测、持续血压监测、持续氧饱与度测定）,注意生命体征变化。

3、持续给氧3L/min

4、营养等对症支持治疗。

5、向患者解释相关病情并作健康宣教。

6、根据病情变化及时调整治疗方案。

脂肪肝/肝炎

1、自身免疫性肝炎:

以女性多发,有高丙种球蛋白血症,自身抗体阳性。

有肝外得表现,如游走性关节炎,肾小球肾炎,干燥综合症,桥本甲状腺炎等疾病。

可行相关检查鉴别。

1、胆管结石:

胆管阻塞可见淤积性黄疸,并发胆囊炎可有墨菲氏症（+）,影像学可明确检查。

2、药物性肝病:

患者因外伤致左侧肋骨骨折,服用腰痛宁胶囊10个月,2#Bidpo,但定期复查肝功能未见明显异常,需进一步完善相关辅检,以鉴别。

3、酒精性肝炎:

患者有饮酒史,肝胆脾彩超可有脂肪肝声像图,查肝功能以GOT升高,AKP及GGT升高为主。

需进一步完善相关辅检（肝胆脾彩超）以明确诊断。

4、急性病毒性肝炎:

伴厌油恶心呕吐症状,肝功能明显异常,肝炎标志物阳性。

该患者需进一步完善相关辅检（肝炎全套）以明确诊断。

三诊疗计划:

1、完善相关辅检,进一步明确病情。

2、卧床休息、清淡饮食、给予护肝、降酶、退黄、对症支持治疗。

3据病情变化调整医嘱。

4、必要时辅助中医中药治疗。

冠心病

1、肺心病:

患者无抽烟史,无长期咳嗽、咳痰症状,无肺气肿体征,不支持。

2、高血压心脏病:

患者无高血压病史,不支持。

1、急性心肌梗死:

疼痛性质更为剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,并伴有发热得表现,含服硝酸甘油多不能使之缓解;心电图中面向梗死区得导联S-T段抬高,并有异常Q波。

实验室检查发现有心肌酶谱增高。

2、不稳定型心绞痛:

与稳定型心绞痛不同,不稳定型心绞痛包括静息型心绞痛、初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛,其发病机制与稳定型心绞痛不同,病史及体征可资鉴别。

3、肺炎、气胸、胸膜炎等呼吸系疾病:

这些疾病可由胸痛胸闷,但常伴呼吸道症状,咳嗽、咳痰、胸痛与呼吸有关,且持续时间长,并伴有畏寒、发热等全身症状。

4、主动脉夹层:

胸痛一开始即达高峰,常放射至背、肋、腹、腰与下肢,两上肢得血压与脉搏可有明显差别,经食管超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。

5、急性肺动脉栓塞:

可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克等征象,但有右心负荷急剧增加得表现如发绀,肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等。

心电图可鉴别。

诊疗计划:

1、完善相关检查,以明确诊断。

2扩管,扩冠,活血,改善心功能。

3对症治疗。

2、给予扩管、利尿,吸氧、心电监护、血氧饱与度监测、活血、营养支持治疗

肾功能不全

1、狼疮性肾炎:

多为女性,可有蝶形红斑、关节痛、皮肤光敏感、口腔溃疡等表现,抗核抗体阳性,抗双链脱氧核糖核酸抗体阳性。

临床应行相关检查以鉴别。

2、糖尿病肾病:

有多年糖尿病病史为特征,早期表现为尿液中有微量白蛋白,以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合症,有糖尿病得病史与特征性眼底改变有助于本病得鉴别。

3、其她引起肾功能损害得疾患:

如,甲状腺相关性肾病,乙肝相关性肾病,高血压肾病等。

临床常有相关病史及临床表现。

可行相关检查以鉴别。

4、慢性肾盂肾炎:

临床常表现为反复发作得尿频、尿急、尿痛、腰痛不适。

临床可进展为慢性肾炎。

患者查尿常规异常可考虑,需进一步完善相关检查。

5、急性间质性肾炎或急性肾小管坏死:

常有明确病因如休克、败血症、中毒、手术、烧伤、感染或重度肌肉损伤病史,血尿、蛋白尿相对较轻,经透析后肾功能可逐渐恢复。

或行肾活检明确。

6、急性链球菌感染后肾小球肾炎:

本病多数可逆,少尿与肾功能损害持续时间短,肾功能一般在4-8周后可望恢复,可行肾活检明确。

7、IgA肾炎:

多于上呼吸道感染或肠道感染后1-2天内以血尿起病,通常不伴水肿与高血压,一般无补体下降,部分病人以往有多次血尿发作史;可行肾活检明确。

8、隐匿性肾炎:

主要表现为无症状性血尿与蛋白尿,一般无水肿、高血压与肾损害。

9、急性肾盂肾炎:

全身感染症状明显,常常有发热、寒战、体温高达38-40℃,伴有恶心、呕吐、腹泻、心率加快及肌肉酸痛等;查体有肋脊角区与季肋点压痛及肾区叩击痛,输尿管压痛,可有血尿等。

10、膀胱炎:

尿频、尿急、尿痛及下腹部疼痛,尿液混浊、恶臭,尿后尿道滴血就是较为特征性症状。

体检时耻骨上区域压痛;一般无38、5℃以上发热、恶心、呕吐等全身感染表现。

2、原发性肾脏病:

慢性肾小球肾炎,IGA肾病,膜增殖性肾小球肾炎等,可行肾穿刺活检鉴别;

3、继发性肾脏病:

代谢异常所致得肾脏损害如糖尿病肾病、痛风性肾病、淀粉样变性肾病等;血管性肾病变如高血压病、肾血管性高血压、肾小动脉硬化症等;感染性肾病如慢性肾盂肾炎、肾结核等;中毒性肾病如镇痛剂性肾病、重金属中毒性肾病等;梗阻性肾病如输尿管梗阻、尿路结石等;遗传性肾病如多囊肾、Alport综合征等;患者有高血压病史、肾囊肿病史,目前尚不容易鉴别;

三、诊疗计划:

1、完善相关检查（肾功能,电解质,血常规等）

2改善肾脏微循环,根据情况治疗并发症。

4、卫生宣教,低盐低脂优质蛋白低嘌呤饮食。

5、根据病情适当调整治疗方案。

腰椎间盘突出症/关节炎

1、第3腰椎横突综合症:

第3腰椎横突通常第2,4腰椎横突长,又居于腰椎中部,故成为腰部活动得力学杠杆得支点,容易受到损伤。

本症疼痛主要在腰部,少数可沿骶棘肌向下放射。

检查可见骶棘肌痉挛。

第3腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损伤征象。

局部封闭治疗有很好得近期效果。

2、腰椎结核或肿瘤:

腰椎骨、关节结核与肿瘤均就是腰痛得重要原因。

尤其就是老年患者。

腰部CT可帮助诊断。

3、腰椎骨折:

有负重史,老年人易发生腰椎骨折。

明确诊断有赖于进一步检查。

1、类风湿性关节炎:

主要累及四肢小关节,呈对称性发作,表现为关节肿胀、疼痛、活动障碍,可有晨僵,绝大多数患者都有关节畸形。

查血RF（＋）。

目前可以排除。

2、骨关节炎:

常见于中老年,好发于负重关节。

多伴有骨质增生或疏松改变。

查ASO（-）,ESR升高不明显。

可行MRI鉴别。

1、风湿性关节炎:

主要累及四肢大关节,呈非对称性发作,表现为关节肿胀、疼痛、活动障碍,绝大多数患者不遗留关节畸形。

查血ASO+,目前可以排除。

3、系统性红斑狼疮:

可累及关节,但常合并其她多系统损害。

该患者目前可不考虑。

必要时可行相关检查明确诊断。

3、化脓性关节炎:

患者突发高热寒战,局部红肿疼痛及明显压痛,关节液增加,波动感,甚至有全身中毒症状等;

4、痛风性关节炎:

有急性关节液发作病史,1天内达到高峰;急性关节液局限于个别关节;有痛风石;有高尿酸血症;发作可自行停止;非对称性关节肿痛;单侧跗骨关节液急性发作;以上具备3条者可诊断。

1）多发性肌炎/皮肌炎:

为对称性进行性近端肌无力,血清中肌酶升高,肌电图示典型得肌源性损害。

1颈神经根肿瘤:

临床表现为进行性根性疼痛,有典型节段性损害体征,MRI可协诊。

2肌萎缩性侧索硬化症:

表现为进行性肌萎缩,从手向近端发展,呈对称性,无神经根性疼痛

三、诊疗计划:

1、完善相关检查,血常规、肝肾功能、上腹部CT等。

2、活血化瘀（血栓通）、营养神经（腺苷钴胺）、护胃（泮托拉唑）等对症支持处理。

3、针灸理疗。

4、注意休息,避免不必要得负重活动,恢复期可尽早进行关节功能锻炼。

5、根据病情适当调整治疗方案。

乙肝

1、肝硬化失代偿期并自发性腹膜炎并腹水:

根据患者有明显得腹胀,腹部呈蛙状腹,移动性浊音阳性。

全腹有压痛及反跳痛。

既往住院诊断为此病。

可初步诊断。

2、慢性乙型病毒性肝炎:

根据既往史可诊断。

3鉴别诊断:

原发性肝癌:

肝硬化患者易发展成肝癌,表现为肝区持续性疼痛,消瘦,体重减轻等表现。

影像学检查可见肝脏有占位,AFP阳性。

2、肝脏良性肿瘤:

肝病患者怀疑占位性病变,行肿瘤血清标记物检查,影像学肝脏MRI增强,以明确诊断。

1、肝硬化:

患者有多年得慢性丙肝病史,因警惕转化转化为肝硬化得可能。

影像学检查可发现异常。

2、肝癌:

患者有多年得慢性丙肝病史,因警惕转化转化为肝硬化得可能,AFP及影像学检查可发现异常。

三、诊疗计划:

1、完善相关检查,以明确诊断。

2、护肝降酶治疗。

3、抗病毒、抗炎、利尿,消腹水治疗。

4、必要时血浆及白蛋白对症支持治疗。

5、必要时引流胸腔积液。

发热/上感？

/慢阻肺

1、支气管扩张:

有咳嗽咳痰或咯血反复发作,可有大量脓痰,同一部位反复感染者,肺部有固定性湿罗音,X线胸片常见下肺纹理粗乱或呈卷发状,肺部CT或支气管造影可确诊。

2、支气管哮喘:

一般幼年或青壮年发病,以发作性呼气性呼吸困难为特点,肺部可闻及哮鸣音,气道反应性增强,可逆试验阳性,缓解后可无症状。

常有个人或家族过敏史。

3、肺结核:

大多有结核得毒性症状,如发热、乏力、盗汗、消瘦、咳血等症,X线胸片对诊断有重要意义。

2、心功能不全:

由于心功能不全引起肺淤血而导致咳嗽,但常为干咳,痰量不多。

仔细询问病史可发现有心悸、气急、下肢水肿等心脏病征象。

X线胸片提示心影增大与心电图提示心肌受损均有助于支持。

1、感染性发热:

各种病原体如细菌,病毒,支原体,立克次体,螺旋体,真菌,寄生虫等引起得感染,不论就是急性,亚急性或慢性,局部性或就是全身性,均可出现发热。

2、非感染性发热:

无菌性坏死物质得吸收,抗原抗体反应,内分泌与代谢疾病,体温调节中枢功能失常,内分泌与代谢疾病,自主神经功能紊乱均可引起发热。

1、完善相关检查。

2、消炎、抗病毒治疗、补液、营养支持、对症处理。

3、根据病情适当调整治疗方案。

吞咽困难/帕金森

食管炎,食管癌,球麻痹均可出现吞咽困难,长期摄食不足均可导致明显得营养不良、消瘦与恶病质,需进一步完善相关检查如:

胃镜、头部MRI平扫,以明确诊断。

1、完善相关检查,以明确诊断。

2、营养支持、对症处理,继续补充多巴胺治疗。

3、中医中药辅助治疗。

4、根据病情适当调整治疗方案。

水肿

1、心源性水肿:

其特点就是首先出现于身体下垂部分,还有心力衰竭得其她表现,如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高;

2、肾源性水肿:

其特点就是疾病早期晨间起床时有眼睑与额面水肿,以后发展为全身水肿;常有尿改变、高血压、肾功能损害等表现;

3、肝源性水肿:

表现为腹水,也可首先出现踝部水肿,逐渐向上蔓延,而头面部及上肢常无水肿。

有肝功能减退及门脉高压得临床表现;

4、营养不良性水肿:

其特点就是水肿发生前常伴有消瘦、体重减轻等

5、黏液性水肿:

产生非凹陷性水肿（就是由于组织液中含蛋白量较高之故）,额面及下肢较明显,常见于甲状腺功能低下;

6、药物性水肿:

见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等治疗过程中;

7、特发性水肿:

几乎只发生于妇女,主要表现为身体下垂部位水肿,立卧位水试验有助于诊断;

8、经前期紧张综合征:

特点为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿,可伴乳房胀痛及盆腔沉重感,月经后水肿消退。

睾丸疼痛

1、睾丸炎

　　睾丸炎就是睾丸疼痛得常见原因。

引起睾丸炎得原因非常多,如流行性腮腺炎患者,可并发睾丸炎,出现睾丸疼痛、肿大;淋病;淋病就是目前发病率最高得性传播疾病,严重时可引起睾丸炎,出现睾丸疼痛、肿大;慢性前列腺炎也可引起睾丸疼痛,表现为单侧疼痛,多为钝痛或牵拉痛,呈持续性,前列腺液显微镜检查可见大量白细胞,患者多为青壮年,老年人少见。

2、睾丸扭转

　　睾丸扭转就是阴囊内常见急症之一。

自新生儿至70岁老人都可发生,65%发生于12—19岁,一般发病前几小时有剧烈活动,或睾丸受过外力。

睡眠或安静时忽然发生睾丸剧烈疼痛,这就是此病首发得症状,也就是其主要诊断依据之一,部分病人伴有恶心呕吐、阴囊肿胀、触痛明显。

对于怀疑或不能排除睾丸扭转得患者,应及早手术探查,复位固定,以便拯救睾丸,保护生精功能。

一般认为,对睾丸扭转6小时以内处理者,睾丸拯救率可达80%,24小时后处理者,其拯救率仅为20%,此时睾丸即使能够保留,其患侧睾丸功能往往受到损坏。

3、睾丸损伤

　　睾丸在阴囊内得活动性较大,且有坚韧得白膜保护,发生闭合性损伤得机会较小,睾丸损伤大多与遭受暴力、车祸等有关。

受伤后睾丸剧烈疼痛件恶心、呕吐,甚至发生昏厥或休克,体检时有睾丸肿胀、轮廓不清或阴囊瘀血,压痛明显,B超与CT不但有助于本病得诊断,而且可明确睾丸损伤得部位与范围。

睾丸损伤得治疗原则首先就是镇静、止痛、抗休克,其次就是根据体检、B超或CT所见及测得得睾酮、LH、FSH值来判定睾丸损伤程度,从而采取不同得治疗措施。

稍微损伤可采用保守治疗,重者争取在24小时内手术探查。

对睾丸外伤后继发性激素水平低下者,可用男性激素补充治疗或施行同种睾丸移植,以维持其男性特性及改善其性功能。

4、睾丸缺血性疼痛

睾丸缺血性疼痛多见于老年人,疼痛较剧烈,活动时加重,休息时缓解,前列腺液镜检正常,常因为睾丸动脉硬化致动脉狭窄。

睾丸动脉粥样硬化往往就是全身性血管病变得局部表现,多为单侧病变,左侧较右侧多见。

本病诊断得主要依据为:

（1）年龄;

（2）单侧睾丸疼痛进行性加重;（3）彩色多普勒显示患侧睾丸供血不足。

治疗尚无有效方法,可使用血管扩张剂、肠溶阿斯匹林与钙通道阻滞剂,对有剧烈疼痛且经上述治疗无效者,可考虑行患侧睾丸切除术。

带状疱疹

1、单纯疱疹:

好发于皮肤与粘膜交接处,分布无一定规律,水疱较小易破,疼痛不著,多见于发热病过程中;

2、接触性皮炎:

有接触史,皮疹与神经分布无关,自觉烧灼,巨痒,无神经痛。

随机血糖较高,需要进一步查血糖相关指标明确糖尿病诊断。

继发性糖尿病:

有原发病如肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤,因对抗胰岛素而引起血糖增高。

一般均有原发病得临床表现,可结合相关检查与鉴别。