慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范.docx
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慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范
高血压患者安康管理效劳标准
一、效劳对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、效劳内容
〔一〕筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生
室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg的居民在去除可
能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为
高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊
的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时
转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并承受医务人员的生活方式指导。
〔二〕随访评估
对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
〔1〕测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和〔或〕
舒张压≥110mmH;g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、
心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况
之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。
〔2〕假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的病症。
〔3〕测量体重、心率,计算体质指数〔BMI〕。
〔4〕询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、
饮酒、运动、摄盐情况等。
〔5〕了解患者服药情况。
〔三〕分类干预
〔1〕对血压控制满意〔收缩压<140且舒张压<90mmH〕g、无药物不良反响、
无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进展下一次随访时间。
〔2〕对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压
≥90mmH,g或出现药物不良反响的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药
物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。
〔3〕对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新
的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转
诊情况。
1
〔4〕对所有的患者进展有针对性的安康教育,与患者一起制定生活方式改
进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
〔四〕安康体检
对原发性高血压患者,每年进展1次较全面的安康检查,可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心
脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测
判断。
具体内容参照?
城乡居民安康安康档案管理效劳标准?
安康体检表。
三、效劳流程
〔一〕高血压筛查流程图
辖区内35岁
及以上常住
居民,每年
第一次发现
收缩压
≥140mmHg
和〔或〕
舒张压
≥90mmHg
去除可能
引起血压
升高的原
因,复查
非同日3次
血压
假设高于正
常,即收缩
压
≥140mmHg
和〔或〕
舒张压
≥90mmHg
有必要时建
假设确诊高血压
纳入高血压患者
管理
在其第一次议转诊至上
级医院,2到乡镇卫生
院、村卫生周内随访转
室、社区卫
生效劳中心
〔站〕就诊
时为其测量
血压
诊情况
假设正常,即
收缩压
<140mmHg且舒
张压<90mmHg
告诉居民要保证
每年至少测量1
次血压
建议其至少每半
年测量1次血
高危人群压,并承受医务
人员的生活方式
指导
〔二〕高血压患者随访流程图
血压控制满意即收缩压
<140mm且Hg舒张压
<90mmH,g无药物不良反
按期随访
1.测量血压
应、无新发并发症或原有并
发症无加重
2.评估是否存在危急情
况:
·评估上次随访到此次随
访期间病症
·收缩压≥180mmHg
告诉所有承受随访
辖区内35
岁以上确诊
的原发性高
血压患者
·舒张压≥110mmHg
·意识改变
·剧烈头痛或头晕
·恶心呕吐
·视力模糊、眼痛
·心悸、胸闷
·喘憋不能平卧
·心前区疼痛
·血压高于正常的妊娠
·评估并存的临床病症
·评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
·测量体重、心率,计算
BMI
·评估患者生活方式,包
括吸烟、饮酒、运动、
摄盐情况等
·评估患者服药情况
根据
评估
结果
进展
分类
干预
初次出现血压控制不满意即
收缩压≥140mm和Hg〔或〕
舒张压≥90mmH下g,同或有
药物不良反响
调整药
物,2周时
随访
的高血压患者
·出现哪些异常时
应立即就诊
·进展针对性生活
方式指导
·每年应进展1次较
全面安康检查
期或哺乳期妇女
·连续2次随访血压控制不满
意
建议转诊,
2周内主动·连续2次随访药物不良反响
有上述情况之一紧急处理
后转诊,2周内主动随访转
诊情况
没有改善
·有新的并发症出现或原有
并发症加重
随访转诊情
况
四、效劳要求
2
〔一〕高血压患者的安康管理由医生负责,应与门诊效劳相结合,对未能按
照管理要求承受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕
医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。
〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕可通过本地区社区
卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区,对人员进展
标准培训后,可参考?
中国高血压防治指南?
对高血压患者进展安康管理。
〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用,积极应用中医药方法开展高血压患者安康管理效劳。
〔五〕加强宣传,告知效劳内容,使更多的患者和居民愿意承受效劳。
〔六〕每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的安康档案。
五、考核指标
〔一〕高血压患者安康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患
者总人数×100%。
注:
辖区高血压患病总人数估算:
辖区常住成年人口总数×成年人高血压患
病率〔通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省〔区、市〕或全
国近期高血压患病率指标〕。
〔二〕高血压患者标准管理率=按照标准要求进展高血压患者管理的人数/
年内管理高血压患者人数×100%。
〔三〕管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人
数×100%。
六、附件
高血压患者随访效劳记录表
3
附件
高血压患者随访效劳记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日
随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□
1无病症
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
症
2头痛头晕
其他:
其他:
其他:
其他:
3恶心呕吐
状4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
血压〔mmH〕g
体重〔kg)////
体
体质指数////
征
心率
其他
日吸烟量〔支〕////
日饮酒量〔两〕////
生
活
方
式
指
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况〔咸轻/中/重/轻/中/
淡〕重
次/周分钟/次
次/周分钟/次
轻/中/重/轻/中/重
次/周分钟/次
次/周分钟/次
轻/中/重/轻/中/
重重
次/周分钟/次
次/周分钟/次
轻/中/重/轻/中/
导
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□
药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
药物名称1
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
用
药
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
情
况
药物名称3
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
其他药物
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
原因
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
4
填表说明
1.本表为高血压患者在承受随访效劳时由医生填写。
每年的安康体检后填写城乡居民
安康档案管理效劳标准的安康体检表。
2
2.体征:
体质指数=体重〔kg〕/身高的平方〔m
〕,体重和体质指数斜线前填写目前情
况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每
次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如
有其他阳性体征,请填写在“其他〞一栏。
3.生活方式指导:
在询问患者生活方式时,同时对患者进展生活方式指导,与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量:
斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0〞,吸烟者写出每天的吸烟量“××
支〞,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支〞。
日饮酒量:
斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0〞,饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两〞,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两〞。
白酒1两相
当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。
运动:
填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次/周,××分钟/次〞。
横线上填写
目前情况,横线下填写下次随访时应到达的目标。
摄盐情况:
斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在
列出的“轻、中、重〞之一上划“√〞分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整:
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查:
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进展的辅助检查结果。
5.服药依从性:
“规律〞为按医嘱服药,“连续〞为未按医嘱服药,频次或数量缺乏,
“不服药〞即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反响:
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反响,具体描述哪种药
物,何种不良反响。
7.此次随访分类:
根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一
项在“□〞中填上相应的数字。
“控制满意〞意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意〞
意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反响〞意为存在药物不良反响、“并发症〞意为出
现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同
时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
8.用药情况:
根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用
量。
9.转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并
在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
5
2型糖尿病患者安康管理效劳标准
一、效劳对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、效劳内容
〔一〕筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进展有针对性的安康教育,建议其每年
至少测量1次空腹血糖,并承受医务人员的安康指导。
〔二〕随访评估
对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进展4
次面对面随访。
〔1〕测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥
16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmH;g有
意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、
多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速〔心率超过100
次/分钟〕;体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊
娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须
在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中
心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。
〔2〕假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的病症。
〔3〕测量体重,计算体质指数〔BMI〕,检查足背动脉搏动。
〔4〕询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运
动、主食摄入情况等。
〔5〕了解患者服药情况。
〔三〕分类干预
〔1〕对血糖控制满意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕,无药物不良反响、无新发
并发症或原有并发症无加重的患者,预约进展下一次随访。
〔2〕对第一次出现空腹血糖控制不满意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或药物
不良反响的患者,结合其服药依从情况进展指导,必要时增加现有药物剂量、更
换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。
〔3〕对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出
现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随
访转诊情况。
〔4〕对所有的患者进展针对性的安康教育,与患者一起制定生活方式改良
6
目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
〔四〕安康体检
对确诊的2型糖尿病患者,每年进展1次较全面的安康体检,体检可与随访
相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋
巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等
进展粗测判断。
具体内容参照?
城乡居民安康档案管理效劳标准?
安康体检表。
三、效劳流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
血糖控制满意〔空腹血
急情况:
辖区
内35
岁以
上确
诊为
2型
糖尿
病的
常住
居民
血糖>16.7mmol/L
或血糖<3.9mmol/L
收缩压≥180mmHg
和/或舒张压
≥110mmHg
有意识或行为改
变
呼气有烂苹果样
丙酮味
心悸、出汗
食欲减退、恶
心、呕吐
多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
持续性心动过速
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
评估上次就诊
到此次就诊期
间病症
并存的临床
病症
最近一次各
项辅助检查结
果
测量体重,
计算BMI,检
查足背动脉搏
动
生活方式,
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
服药情况
根据
评估
结果
进展
分类
干预
糖<7.0mmol/L〕,无药
物不良反响、无新发并
发症或原有并发症无加
重。
初次出现血糖控制不满
意〔空腹血糖
≥7.0mmol/L,下同〕
或有药物不良反响
连续两次随访血糖控
制不满意
连续两次随访药物不
良反响没有改善
有新的并发症出现或
原有并发症加重
按期随
访
调整药
物,2
周内随
访
建议转
诊,2
周内主
动随访
转诊情
况
告诉所有患者
出现哪些异
常时应立即就
诊
进展针对性
生活方式指导
每年应进展
一次较全面健
康检查。
有上述情况之
一紧急处理后
转诊,2周内主
动随访转诊情
况。
四、效劳要求
〔一〕2型糖尿病患者的安康管理由医生负责,应与门诊效劳相结合,对未
能按照安康管理要求承受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中
心〔站〕应主动与患者联系,保证管理的连续性。
〔二〕随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。
〔三〕乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕要通过本地区社区
卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖
尿病的患病情况。
〔四〕发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和
作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者安康管理效劳。
〔五〕加强宣传,告知效劳内容,使更多的患者愿意承受效劳。
〔六〕每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的安康档案。
五、考核指标
7
〔一〕糖尿病患者安康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿
病患者总人数×100%。
注:
辖区内糖尿病患者总人数估算:
辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病
患病率〔通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省〔区、市〕或
全国近期2型糖尿病患病率指标〕。
〔二〕糖尿病患者标准安康管理率=按照要求进展糖尿病患者安康管理的人
数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿
病患者人数×100%。
六、附件
2型糖尿病患者随访效劳记录表
8
附件
2型糖尿病患者随访效劳记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□1门诊2家庭3□
1无病症
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
症
状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下
降
其他其他其他其他
血压〔mmH〕g
体重〔kg〕////
体
体质指数////
征
足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□
其他
日吸烟量/支/支/支/支
生日饮酒量/两/两/两/两
活
方
式
指
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次//周分钟次
次/周分钟/次
次//周分钟次
次/周分钟/次
主食〔克/天〕////
心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
导
遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%
辅
助
检查日期:
月日检查日期:
月日检查日期:
月日检查日期:
月日
检
查
其他检查*
服药依从性1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□1规律2连续3不服药□
药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
低血糖反响1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反响4并发症□
药物名称1
用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称2
药
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
药物名称3
情
用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
况
胰岛素
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
原因
转
诊
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
9
填表说明
1.本表为2型糖尿病患者在承受随访效劳时由医生填写。
每年的安康体检填写居民健
康档案的安康体检表。
2
2.体征:
体质指数=体重〔kg〕/身高的平方〔m
〕,体重和体质指数斜线前填写目前情
况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者,要求每次随访时
测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳
性体征,请填写在“其他〞一栏。
3.生活方式指导:
在询问患者生活方式时,同时对患者进展生活方式指导,与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量:
斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0〞,吸烟者写出每天的吸烟量“××支〞,
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量
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- 关 键 词:
- 慢性病 患者 高血压 糖尿病 健康 管理 服务 规范