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血流动力监测各指标及临床意义
血流动力监测各指标及临床意义
LT
—Starling定律的代偿机制,维持心输出量的要求,又不至于发生肺郁血。
急性心肌梗死时,监测尤为重要,因为能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性。
研究证明[6],急性心肌梗死时,心室长度-张力曲线的顶峰发生在范围内。
若大于此值,心功能极少改善,甚至有害。
不同程度升高于肺充血、肺水肿。
发生关系如下[7]:
<18mmHg无肺充血现象:
在18-24mmHg开始出现肺充血,肺片可见肺门血管阴影扩大;在25-30mmHg呈轻度至中度肺充血,胸片可见肺周围模糊和腺泡周围呈花瓣状阴影的融合;>30mmHg可发生急性肺水肿,胸片呈“蝴蝶状”肺泡性肺水肿的表现。
1.1.8心输出量(CO)CO正常值:
4~6L/min。
用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。
输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。
表示为:
CO=SV(心室每搏量)×HR(心率)。
1.2由直接测量指标所派生的指标
1.2.1心脏排血指数CI正常值:
2.6~4.0L/min/m2。
CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰,低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克[8]。
1.2.2心脏搏出量(SV)正常值:
60~90ml。
SV反映心脏每搏泵血能力,影响因素有:
心肌收缩力、前负荷、后负荷,一些作用于心肌细胞膜内β-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV;在一定范围内,增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV,但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。
1.2.3肺血管阻力(PVR)及肺血管阻力指数(PVRI)PVR正常值:
100~250dyn·s·cm-5。
PVRI220~320dyn·s·m2·cm-5。
反映右心室后负荷大小,肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。
1.2.4全身血管阻力(SVR)及全身血管阻力指数(SVRI) SVR正常值:
600~112dyn·s·cm-5。
SVRI2000~2400dyn·s·m2·cm-5。
反映左心室后负荷大小;体循环中小动脉病变,或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态,均可影响结果。
体循环总阻力增加,见于高血压及休克伴有小动脉痉挛(低排高阻型)。
但血管活性药物的应用亦可引起体循环阻力的增加或降低[9]。
1.2.5左心室做功指数(LVSWI) 正常值:
40~60Kg/min.m2。
反映左心室肌收缩能力,如果LVSWI低于正常,说明左室收缩无力,高于正常则反映左室收缩力加强,但此时心肌耗氧量亦增加。
1.2.6右心室做功指数(RVSWl) 正常值:
5~10Kg/min.m2。
反映右心室肌收缩能力。
1.3PICCO参数
1.3.1血管外肺水(extravascularlungwater-EVLW)总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体。
任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加,>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能。
正常EVLW<500ml。
意义为反映肺渗透性损伤的定量指标,帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能[10];指导肺水肿的液体治疗,判断利尿疗效[11];预示疾病严重程度[12];评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响[13]。
1.3.2胸内血容量(intrathoracicbloodvolume-ITBV)TBV-反映心脏前负荷的敏感指标,优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压,不受机械通气及通气时相的影响[14]。
2.临床应用
2.1判断左心功能[15]:
描绘左心功能曲线是衡量心泵功能的适用指标,对判断预后及指导治疗均有意义。
以测得的肺小动脉楔嵌压(与左心室舒张末压大致相同)为横坐标,其对应的心脏指数或每博作功指数为纵坐标来描绘。
正常左心室功能曲线很陡,左心功能受损害时曲线变平坦。
有两种情况:
2.1.1PCWP<14mmHg,可用增加血容量办法(如短时间内快速补液)使PCWP升至20mmHg,在左心功能座标图上描出前后两点,可连一线(图3)有三种情况:
连线向上,示心功能好;连线平坦,示心功能较差;连线向下,示心功能差。
2.1.2如PCWP>20mmHg,可交替结扎四肢或快速利尿来减少回心血量和降低前负荷,然后测出PCWP下降值,亦取前后两点连一线(图4)。
若原来CI>2.5L/min/M2,而且PCWP下
降后连线向下(A),为心功能好。
若原来CI<2.5L/min/M2,而且PCWP下
降后连线平坦(B),为心功能差。
2.2疾病的鉴别
2.2.1右心室梗死[16]:
血流动力学表现为右心室舒张末压升高,而肺小动脉楔嵌压代表左心室舒张末压正常。
室间隔穿孔:
血流动力学表现为右心室压力明显升高、右心室血氧增高,以及出现高大波。
2.2.2心源性与非心源性肺水肿的鉴别,在排除影响PCWP因素后,可用PCWP指标来鉴别,PCWP>2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大,>3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定,<1.9kPa(14mmHg)则基本排除心源性肺水肿。
2.2.3急性肺栓塞临床表现类似心源性休克,血流动力学均可表现为PAP、PVR升高,MAP、CI降低,但前者PCWP偏低,后者PCWP偏高[17]。
2.2.4急性心脏压塞与缩窄性心包炎时均可出现SV、CI、MAP下降,RAP与PCWP升高值相近,但后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变。
2.2.5血流动力学监测对区别不同类型休克亦有鉴别意义[18]。
心源性休克常出现CI下降、心脏前负荷增加;低血容量休克表现为心脏前负荷下降、CI降低、SVRI增加;过敏性休克时全身血管扩张而阻力降低、心脏前负荷下降、CI减少;感染性休克按血流动力学可分为高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。
2.3不同心功能状态的治疗原则[19] 危重病人血流动力学监测的目的是确定输液量、血管活性药物应用的种类和剂量、以及利尿药的应用,以便维持有效的血液灌注,保证充足的氧供,同时又不过多增加心脏负担和心肌氧耗量,故应根据监测指标综合分析,及时解决主要矛盾。
1.一般型 CI>2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa,本组病人无需特殊处理,当HR>100次/分,动脉收缩压>18.6kPa(140mmHg),可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。
2.肺瘀血型 CI>2.5l/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治疗目标为降低PCWP,可应用利尿剂、静脉扩张药。
3.低血容量型 CI<2.5l/min/m2,PCWP<2.0kPa(15mmHg),治疗目标为适当静脉输液,增加心脏前负荷,提高心排量。
4.左心功能不全型 CI<2.5Ll/min/m2,PCWP>2.0kPa(15mmHg),治疗目标为提高CI、降低PCWP,使用血管扩张剂、利尿剂,必要时加用正性肌力药物。
5.心源性休克型 CI<1.8l/min/m2,PCWP>4.0kPa(30mmHg),治疗目标为提高CI、降低PCWP,以正性肌力药及血管扩张药为主,同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。
6.右心室梗死型 CI<2.5l/min/m2,CVP或RAP升高,PCWP下降。
血流动力学分型
表1不同心功能状态的治疗原则
CI
PCWP
治疗原则
Ⅰ
—
—
正常,不需要治疗
Ⅱ
—
↑
降前负荷(利尿、扩静脉药)
Ⅲ
↓
↓
补充血容量及正性肌力药
Ⅳ
↓
—
降后负荷及正性肌力药
Ⅴ
↓
↑
综合措施Ⅱ+Ⅳ
2.4右室心肌梗死的血流动力学参数变化及治疗
参数变化:
RA平均压>10mmHg,RA/PAWP>0.65,右心房压力曲线呈“W”或“M”型,右心室压力曲线呈“平方根号”改变,如合并左室梗死,PAWP亦可增加。
治疗:
PAWP<15mmHg时应扩容;
PAWP>18mmHg时应用正性肌力药物、血管扩张剂。
2.5心衰合并血容量不足[20]
PAWP=18mmHg.严密监测下扩容,如PAWP上升达18-20mmHg,CI上升,则维持补液,根据PAWP调整;如补液后CI无升高或出现肺淤血征象,则停止补液.
2.6血流动力学指导血管活性药物应用[21]
血管扩张剂对血压影响随CO变化:
如果周围循环阻力降低,CO上升,BP上升,PAWP下降不明显在15-18MMHG,则允许。
如果血压下降,PAWP明显下降,则加用血管收缩剂如多巴胺。
2.7低血压状态(CI<2.2,PAWP<12)处理步骤及治疗选择[22]
首先给予容量负荷250ML,然后分三种情况:
2.7.1CI<2.2,PAWP<12,则重复容量负荷.
2.7.2CI>2.2,12 2.7.3PAWP>18时,如CI<2.2,则为心原性,则用利尿剂和正性肌力药;如CI>2.2则用利尿剂和硝酸盐. 2.8了解肺换气功能及全身氧动力学状况: 根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等,可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标,从而指导临床诊治[23]。 Svo2数值正常60-80%: 反应氧供等于氧需,等于89-95%时为氧耗小或氧释放大,体温过低,麻醉,高氧血症,左向右分流。 小于60%时为寒战,高热,焦虑。 低灌注,贫血,低氧血症。 参考文献 1.刘大为.血流动力学监测常用参数的临床应用.中华医学杂志,2006.82(4): 286 2.沈洪.急危重症中无创血流动力学监护的临床应用[J].中国危重病急救医学,2006,15(3): 190-192. 3.崔乃杰,刘兵主编.实用危重病急救医学.天津: 天津科技盘仪出版公司.1993,168-1903. 4.钱学贤主编.现代冠心病监护治疗学.北京: 人民军医出版社.1993,240-245 5.崔巍,王艳冰,血流动力学监测的临床应用及意义.中国医药指南杂志,2004,(9): 730 6.张文武主编.急诊内科学.北京: 人民卫生出版社.2000,287-1291 7.邵孝主编.现代急诊医学(下册).北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社.1997,1831-1839,1922-1928 8.管向东,吴健锋.Swan-Ganz肺动脉导管在重症加强治疗病房中常规应用是必要的.中国危重病急救医学,2006,18(6): 259、 9.陆国平,张灵恩.感染性休克的血流动力学监测.中国实用儿科杂志,2007,22(8): 568 10.曾元英,宋建平.血管外肺水在鉴别心源性和非心源性呼吸困难的临床价值.中国血液流变学杂志,2005,15 (2): 375 11.车晋伟.血管外肺水量能反映脓毒症时肺损伤严重程度.中国危重病急救医学,2006,18(6): 326 12.杨从山,邱海波,刘松桥.血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价.中华内科杂志,2006,45(3): 192 13.徐向辉,常业恬.PICCO与Swan-Ganz导管监测的比较与思考.医学与哲学,2007,28(4): 52 14.刘松桥,邱海波,杨毅.每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价.中华外科杂志,2006,44(17): 1216 15.卢中秋,吴斌,邱俏檬.漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用.世界急危重病医学杂志,2006,3(4): 1370 16.宋青,尹明.外科危重症患者术后血流动力学监测新进展.解放军保健医学杂志,2006,8(4): 204 17.卢中秋,吴斌,邱俏檬.漂浮导管术在急诊血流动力学监测中的应用.世界急危重病医学杂志,2006,3(4): 1370 18.秦桂玺,阎明.急危重症病与急救[M].北京: 人民卫生出版.2005: 1086—1089. 19.苏鸿熙主编.重病加强监护学.北京: 人民卫生出版社.1996,228-241 20.刘大为.高级医师案头从书: 危重病医学.北京: 中国协和医科大学出版社,2000,70-96. 21.蒋健主编.现代急诊内科学.北京: 科学出版社.2006,201-206 22.陈灏珠.实用内科学[M].第十二版.北京: 人民卫生出版社,2005: 274—278. 23.王忠勇,赵宏胜,缪爱风等.动脉血和混合静脉血的氧监测在心脏术后中的应用[J].中国急救医学,2005,25 (1): 28—29.
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