试谈心电图诊断步骤.docx
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试谈心电图诊断步骤
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试谈心电图诊断步骤
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心电图诊断步骤
第一步“齐”
高右和双左,花边也乱扑;
V1和V5,区分右和左;
V1上为右,V5上是左;
都宽选全束,高尖为室肥;
下壁向下为左前,高侧向下是左后;
还有一三窦速缓,心梗预激要记牢;
最后一项是缺血,正常人员也赶集。
第二步“不齐”
房早室早一眼看;
室扑室颤最简单;
房颤室速更典型;
房速无P室上速;
规不规则莫区分;
日落二度有I II;
一延二落文莫分。
一、总的阅读
首先是把整份心电图浏览一下,目的是了解心电图的记录质量如何,是否适合进行分析及诊断。
具体说来,主要看如下几个方面的内容:
1、导联的数目:
通常,一份好的心电图,应该是肢体导联(简称肢导,即I、II、III、aVR、aVL、aVF)及胸前导联(简称胸导,即V1-V6)共12个导联均齐备,并且至少有1个导联(常为II、V1或V5中之一)作了较长时间的连续记录。
如果是为了分析心律失常,则最好是同步记录的12导联心电图,否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。
之所以强调“同步”,是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要,然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到(通常以II、III、aVF及V1为明显)。
此外,对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者,应描记18导联心电图,即加作右胸导联(V3R-V5R)及后壁导联(V7-V9)的描记,以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。
2、各导联的标记是否正确。
例如,如果V1、V2、V3的标记错误,很有可能得出“胸导递增不足”的结论,进而会怀疑是否有前(间)壁心肌梗死的可能。
3、各导联在粘贴时,是否有上下倒置的情况。
在窦性心律时,这一问题很容易发现,因为PR间期较QT间期短得多。
但如果在心动过速时,要么P波不容易找到(融合于T波或QRS波中),要么PR间期与QT间期相近,此时如果未发现有粘贴倒置的情况,则很容易得出错误的结论。
4、有无导联线错接的情况。
最常见的是左、右上肢导联线反接后,可表现为假性“右位心”。
此外,V1和V2的电极位置也很重要,如果电极位置上、下移动1个肋间隙,即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变,从而导致误诊。
5、所记录的心电图是否有伪差。
当伪差大到影响心电图的分析时,则应重新记录一份质量好的心电图。
二、必要的测量包括以下内容:
1、P波的振幅
2、P波的时程
3、PP间期,进而推算心房的频率(房率)
4、PR间期
5、QRS波群中各波的振幅
6、QRS波的时程
7、RR间期,进而推算心室的频率(室率)
8、ST段有否抬高或压低,以及抬高或压低的幅度
9、QT间期(注意非QU间期),结合RR间期可计算校正的QT间期(QTC)
10、T波的振幅
三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察
1、P波的形态:
对判断是否为窦性心律很重要。
窦性P波的特点是:
频率为60-100次/分,通常情况下P波在I、II、aVF导联直立,aVR导联倒立。
需要注意的是,过去认为窦房结只是一个“点”状的结构,而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm的条状结构。
如果心房的主导节律点(即起搏点)依次由窦房结的最高点向最低点移行,此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡,此即所谓的“游走心律”。
也基于同样的道理,不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波,即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”,因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。
2、P波与QRS波之间的关系:
主要用于诊断心律失常。
例如,对于宽QRS波心动过速,如果QRS波的频率高于P波的频率(即室房分离),则高度提示为室性心动过速(室速)。
3、QRS波的形态:
例如,V1导联表现为rsR’图形时,结合QRS波群时程变宽,即可确诊右束支阻滞。
又如,急性心肌梗死时,如果未进行及时的血运重建治疗,常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。
但需注意的是,并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死,因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。
另一方面,当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时,则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。
4、T波的形态:
注意是否在原应直立的导联,出现了倒立的T波。
5、是否出现振幅明显增高的U波(U波>0.1mV)。
如果是,则应高度警惕低血钾的可能。
四、系统总结心电图特征。
主要包括如下内容:
1、主导节律
2、并存的心律失常
3、是否有特征性的P波改变:
如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”
4、电轴改变
5、特征性的ORS波群改变:
如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。
6、ST-T改变
7、U波的出现及病理性改变
五、结合临床资料进行心电图诊断
随着诊断技术的进步及发展,目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。
人们逐渐认识到,心电图的诊断价值,并没有传统观点所认为的那么大;即使是对于心脏疾患,其诊断价值也有局限。
例如,心电图表现有“高电压”的患者,行超声心动图检查时,未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚;又如,有ST段压低及T波的倒立的患者,往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”,但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时,可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。
当然,心电图也确实可以诊断一部分疾病。
例如,它对心律失常即有确诊的价值。
不过对于心律失常的电生理机制,体表12导联心电图未必能提供充分的信息,此时往往需要行心内电生理检查方可明确。
此外,当出现相应的特征性心电图改变时,结合临床资料,急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。
另外,虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义,但如果在不同时期所记录的心电图上,ST-T有明显的动态改变(尤其当胸痛发作时),则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。
鉴于以上认识,建议心电图工作者在发报告时,除了上述几种能确诊的疾患外,应慎作临床诊断,一般以描述性分析即可。
而对于临床医生来说,在分析一份心电图的临床意义时,则需尽可能考虑到各种临床情况,具体可按全身→局部、外→内的思路进行排查,顺序如下:
1、全身性疾患或病理状态:
如高血压、电解质紊乱及药物中毒。
心电图较有诊断意义的有:
低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。
2、胸腔、肺疾患:
如胸腔积液、气胸、肺气肿等。
多表现为肢导低电压。
肺气肿时还可能出现P波的高尖。
3、心包疾患:
主要是心包积液。
大量心包积液时,常有QRS波群电交替,有时合并有ST-T改变,是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。
4、与心脏相连的血管疾患:
如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。
5、传导系统异常:
即心律失常。
心电图对此有确诊意义。
6、心肌自身的病变:
包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。
心肌病中,心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。
7、瓣膜疾患:
心电图对瓣膜病无直接的诊断价值,只能反映其部分的病理变化。
8、心腔的扩大:
心腔扩大是一种病理状态,它本身不是一个独立的疾患,往往是其它心脏疾患形成的后果。
一般通过以上的步骤,就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。
心电图主要正常值及分析步骤
1.心律:
(1)确定主导节律:
窦性或异位;
(2)窦性心律最基本的条件:
PV5V6直立,PavR倒置;
(3)正常窦性心率为60~100次/分。
2.心率:
(1)心房率或心室率=60/P-P间期(次/分)或60/R-R间期(次/分)。
(2)目测粗略数大格数:
1大格300pbm;2大格150bpm;3大格100bpm;4大格75bpm;5大格60bpm;6大格50bpm;7大格43bpm。
(3)窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。
一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。
3.心电轴:
正常-30度~+110度
4.P波
(1)形态;正常圆钝;
(2)电压;正常肢导<0.25mV,胸导<0.20mV;
(3)时间;正常<0.11s;
(4)PV1:
正常>--0.03ms。
5.P-R间期:
正常为0.12—0.20s
6.QRS波群:
(1)QRS时间:
正常0.6—0.10s;
(2)QRS电压:
主要分析V1、V2,正常为:
RV1<1.0mV,RV5<2.5mV;
(3)胸导联自V1-V6,R波逐渐增高,S波逐渐减少,R/S逐渐增大;
(4)V1、2R/S<1,V3、4R/S=1,V5、6R/S>1。
(5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子),<3.5mV(成年女子),
RV1+SV5<1.2mvV,RV5、RV6<2.5mV
7.ST段:
(1)时间:
0.05—0.15s
(2)移位:
以J点后0.04-0.08s为测量点,以P-R段或QRS起点连线为基线,需结合形态分析。
上移:
正常V1-V3<0.3mV,其余导联<0.1mV;下移:
正常各导联主要均应<0.05mV。
8.T波:
主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II;胸导联主要看V4、V5、V6。
正常时R波占优势导联T波直立,振幅>R/10。
异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。
9.Q-T间期:
与心率快慢有关,正常值应该根据相应的心率校正.。
10.U波:
V2.V3清楚,U与T方向相同。
U 早搏(期前收缩) 1.典型房性早搏诊断要点: (1).提前发生的房性P波(称P′波),P′波与窦性P波形态不同; (2).P′-R>0.12s;(3).代偿间歇多不完全。 2.典型室性早搏诊断要点: (1).宽大畸形QRS—T提前出现; (2).其前无相关的P波;(3).代偿间歇多完全. 3.典型交界性早搏诊断要点: (1).提前发生的室上性QRS波或逆P(Pˉ)波,(Pˉ-R<0.12s),其后(R-Pˉ<0.20s)。 PˉavR直立,PˉV5.V6倒置(与窦性极向相反)。 (2).代偿间歇常完全。 束支阻滞 一右束支传导组滞: 1.各导联QRS终末粗钝或切迹。 2.V1呈R’()“R”及“M”()型。 3.右胸导联(V1,V2,V3R等)继发ST-T改变。 (T波方向与终末向量相反)。 4.QRS时限>0.12秒为完全性,<0.12秒为不完全性。 二左束支传导阻滞: 1.I,aVL,V5,V6无Q波,多呈“R”型,R波顶端圆钝或切迹。 2.左胸导联(I,aVL,V5,V6)继发ST-T改变。 3.QRS时限0.12s为完全性,〈0.12s为不完全性。 三左前分支传导阻滞: 1.心电图(QRS轴)左偏-30度至-90度。 2.II,III,aVF呈rS型,SIII>SII。 3.I,aVL呈qR或qRs或Rs型,Ravl>RI>RavR 房室肥大 1.右房大(“肺型”P波)诊断要点: P波振幅: 肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。 2.左房大(“二尖瓣型”P波)诊断要点: P波时间》0.11s,呈双峰,Ptfv1《-0.04mm.s。 3.右心室肥厚诊断条件: (1).QRS波群电压改变: RV1>1.0mv;V1R/S>1,V5R/S<1;RV1+RV5>1.2mV,RavR>0.5mV; (2).电轴右偏>+100度,对诊断有较大意义;(3).V1室壁激动时间>0.03s(较左室V5AVT意义大);(4).ST-T改变: V1.V2导联。 4.左心室肥厚诊断条件: (1).QRS波群电压改变: 肢导: RI>1.5mV,RI+SIII>2.5mV,Ravl>1.2mV,Ravf>2.0mV;胸导: RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。 (2).心电轴改变: 0-30度只有参考价值;(3).QRS时间延长: >0.09s,<0.11s,(只有参考价值);(4).ST-T改变; (5).V5室壁激动时间(AVT)>0.06s. 房室传导阻滞 1.一度房室传导阻滞诊断要点: P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。 2.二度I型房室传导阻滞诊断要点: P-R间期逐渐延长,有QRS脱漏。 3.二度II型房室传导阻滞要点: P-R间期等长,有QRS脱漏。 4.三度房室传导阻滞诊断要点: (1)P波与QRS波群无关; (2)房率﹥室率;(3)心室率﹤60次/分。 心房颤动诊断要点: 1.P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波,频率为350-600次/分。 2.心室率绝对不规则;平均心室率<60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率>100次/分称为快心室率心房颤动。 3.QRS波多呈室上型。 心房扑动诊断要点: 1.P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波,频率为250-350次/分; 2.QRS波多呈室上型;3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则,取决于心房向心室的传导比例。 窦性心律失常 1.窦性心动过速诊断要点: (1).PavR倒置,Pv5、v6直立。 (2).窦性频率>100次/分。 2.窦性心动过缓: (1).PavR倒置Pv5、v6直立。 (2).窦性频率<100次/分。 3.窦性心律不齐: (1)P-avR倒置,Pv5、v6直立。 (2)P-R间距差>0.16s。 急性心肌梗死 1.急性心肌梗死的特征性心电图改变: (1)“缺血型”改变: T波高而直立,T波倒置、倒置的T波两支对称。 (2)“损伤型”改变: ST段弓背向上抬高,伴有T波高而直立或正负双向。 (3)“坏死型”改变: 相应导联出现异常Q波(时间>0.04s,振幅)1/4R。 2.心肌梗死的定位诊断: 心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定,其中异常Q波为主要依据: (1)前间壁心肌梗死: V1﹑V2﹑V3; (2)前壁心肌梗死: V3﹑V4﹑V5. (3)广泛前壁心肌梗死: V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5、V6;(4)侧壁心肌梗死: I﹑aVL﹑V6。 (5)下壁心肌梗死: II﹑III﹑avF。 阵发性心动过速 1.阵发性室上性心动过速诊断要点: (1)三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群,频率为160-250次/分; (2)QRS波多呈室上型;(3)R-R间期均等。 2.室性心动过速诊断要点: (1)三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群,T波与主波方向相反,频率240-200次/分。 (2)R-R间期大致相等,略有不齐。 (3)常无P波,若有P波则频率<QRS波频率,但P-R不固定,形成房室分离; (4)可见心室夺获和室性融合波。 心电图速读11步法: 首先明白律和率,再看传导和间期 三查旁路预激征,四测高下ST 五审丢R病理Q,六观T波形变异 七辩室大左或右,八诊房大II、V1P 九品轴向左、中、右,可看aVF和I 扫除他因第十步,分割临床莫遗记 窦性心律: IIP立,avrP倒,P-R间期>0.12秒。 心律反常剖析法: P-P、R-R、P-R,三个法则要理好, 宽度、频率最重要,宽、窄、快、慢是法令,自上而下是邪道。 窦性心动过速: 窦P距离,少3过速(窦性P波PP或RR距离少于3大格。 即心率>100次/分则为过速) 窦性心动过缓: 窦P距离,超5过缓(窦性P波PP或RR距离超越5大格,即心律<60次/分则为过缓) 窦性失常心律: 窦P距离,3-5格心律安(窦性P波PP或RR距离在3-5大格,即心律60-100次/分则为失常) P---R间期: 0.12秒,3小格的0.12秒,这个数字太重要! P-R短于0.12秒,很能够就是预激征,旁路传导走了近道。 接壤心律要思考,房室结小要想到。 0.20秒,四小格的0.20秒,这个数字要记牢。 P-R>0.20秒,房室阻滞是I度,分明测量II导。 QRS波群: 0.12秒,是个重要目标,把QRS分为宽条和窄条。 失常室上性的心律,窄于0.12秒的窄条,失常QRS波群,就是窄于0.12秒的窄条。 窄条、窄条,心功还好,沉着诊治,不用心急火燎。 0.12秒,宽于0.12钞,QRS波群叫宽条。 室性的心律是宽条。 风险性大须器重,见宽色变,胆大点好。 宽条是警报,越少见越好。 间断室早是室速,偶见宽条辨室早。 室扑与室颤,就是大齿线与小齿线。 高频、易变扑、颤波,心脏泵血骤缩小,抢救需要争分秒。 宽于0.12秒的宽条,室上性心律也可见到: 束支传导阻滞、室内差别性传导、预激综合症……..室上性宽条真不少。 须要认真甄别: 室性的、室上性的宽条? 束支传导阻滞: M波后跟T倒,束支阻滞特有貌。 右束阻滞见V1,左束阻滞V5瞧。 齐全阻滞是QRS宽,不齐全阻滞是窄条。 注: 齐全性左前分支阻滞: 左前支阻轴左偏,qR波形L、I导见。 F、III呈rS型,条窄、T站可诊断。 左后分支阻滞: 左后支阻很少见,波形相同与左前半。 ”L”I呈“rS”型,“qR”波型在AVF和III。 左后支阻轴偏右,雷同是是窄条、T波站。 双侧束支传导阻滞: 是右束支阻滞图形,还有电轴左偏,诊断右束兼并左前半。 是右束支阻滞图形,还有电轴右偏,诊断右束兼并左后半。 预激综合征(-): -多余房室旁路,领先传向导动: 失常房室路径,失常传导冲动,传冲动于心室肌,就叫预激综合征。 预综合征分三类,三类各个有特色: PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型――典型W-P-W综合征;房室旁路若在左,胸导主波向上是A型。 房室旁路如在右,V1主波向下是B型。 藏匿旁路逆传导,心动过速折返型。 阵发房颤、室上速,惟一线索断此型。 窄条兼无预激波,L-G-L征称短P-R征。 发育不全房结小,接壤心律常错定。 宽条兼有预激波,PR不短Mahaim征。 心动过速呈左束阻,须与室速甄别清。 旁路添乱的预激综合征,衰弱人群多见征。 别名还叫大伪差,常掩室阻与心梗。 危害致人律反常,导管射频可融化。 预激综合症 (二): 预激综合症,经典特色有三点,W-P-W都占全,一有PR短,二有QRS宽,三有预激波―――起始粗钝显易见。 有一无二、三,L-G-L征可诊断。 、 无一有二、三,Mahaim征扫除难。 ST段: 失常ST段,不是程度呈曲线,与T不应成锐角,上、下浮动在等电位线。 升高不能超半格,贬低1格是下限;非凡贬低达3格,仅限V1-V3。 ST段贬低: ST段若贬低,弓背向上最不好,室壁瘤时常可见,心梗首先要想到。 弓背向下须甄别: 心动过速、心包炎,失常变异也不少。 ST段降落: ST降落超越两导联,程度或下斜型扭转,心肌缺血、低血钾,不足为奇早发现。 心肌梗死的临床诊断: 典型的临床体现,ST.、T、Q动静演化,心肌酶学扭转,三项有二可诊断。 心肌梗死演化图: 典型心梗图演化,至多体现两导联。 底窄、对称、波顶尖,报警T波最先见。 同时伴有ST低,继续长久好看见。 内膜缺血T巍峨,外膜缺血T深尖。 T波易变随病情,不足为奇早发现。 此期称为超急期,发病还未过半天。 心肌缺血渐减轻,伤害图形便可见。 ST段弓背抬,超越1格可诊断。 与T形成单曲线,确诊虽易却偏晚。 此期继续仅数日,变好变坏两重天。 晚期发现是要害。 医治延误现Q波深Q超越1格宽,红旗飘飘典型图,心肌梗死已必定。 分秒必争来抢救,深恨未能早发现。 Q波: Q宽不应过1格,深度小于1/4R波。 V1、V2无Q波,能够见到QS波。 V5、V6是q波,III、L是例外,别离可见深Q波。 左心房瘦小: 左房瘦小,V1看P波,负向P深度,大于1小格,负向看宽度,也超1小格,II看P波,宽度超3格,切迹超1格。 右心房瘦小: 右房瘦小P高尖,II幅超2格半。 双向P波看V1,下向幅超1格半。 左心室肥厚: 左室肥厚RV5高,RV5加SV1把40超,电轴左偏作参考,ST低、T平倒。 右心室肥厚: 右室肥厚RV1高,TV1加SV5把12超。 电轴显著往右偏,SV1隐没或变小,ST低,T平倒。 双侧心室肥厚: 双心室大图简单,诊断经常很难下,互相对消时失常,大多体现一侧大。 有时牲很显著,体现双侧都瘦小。 T波: 失常T波随主波,TAVR是倒的,I,II,V3-6,向上至多有六个。 其他导联T善变,振幅须超1/10R波 T波低平或倒置: T波低平有余2格,或许小于1/10R波,超两导联有扭转,同时伴有ST段低。 心包炎或低血钾,心肌缺血低T波,T越低平病超重,T波深倒危重波。
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