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小儿急腹症诊断治疗原则
小儿急腹症的诊断及处理原则
急腹症一般是指以外科手术治疗为主的腹部急症,其病理条件是以腹腔内局部器官病变为主的病种。
其临床特点为起病急、病情进展快、变化多、要求在短时间内做出诊断,并给予即时的手术治疗。
第一节 腹痛的病理生理
一、引起腹痛的机制
(一)内脏膨胀性腹痛 内脏膨胀是一强有力的刺激,可引起剧烈腹痛,如机械性肠梗阻。
(二)炎症性腹痛 炎症刺激腹膜和脏器引起的腹痛,如中空脏器穿孔引起的急性腹膜炎。
(三)腹内脏器缺血性腹痛 脏器缺血、坏死可产生剧烈腹痛,如绞窄性肠梗阻。
(四)腹壁损伤,刺激腹膜引起的腹痛。
(五)代谢异常引起的腹痛 如高血脂可导致胰腺炎产生腹痛。
(六)腹腔外病变引起放射性疼痛,通过皮肤感觉神经根传递引起,如大叶肺炎时可产生腹痛。
二、腹腔内脏疼痛的类型
(一)中空内脏痛 为平滑肌强烈收缩和痉挛引起,阵发性腹绞痛有间歇性,如胆结石。
(二)实性脏器痛 为脏器外膜被突然增加的张力引起,为持续性部位固定的钝痛,如肝肿瘤、肝被膜下出血。
(三)内脏急性缺血 开始为持续、剧烈疼痛,逐渐器官坏死,出现腹膜炎腹痛减轻,如绞窄性肠梗阻。
三、不同年龄小儿对腹痛的反应
一些人认为新生儿和婴儿时期髓鞘的生成、脑皮质的发育不完善对一些不良刺激不能正确传送到中枢神经系统,不能引起疼痛或疼痛记忆。
然近年来研究新生儿和婴儿对疼痛刺激引起的神经内分泌反应,如儿茶酚胺的反应和成人相同,因此在腹膜炎时此年龄组同样可引出腹肌紧张和压痛,说明疼痛感觉是存在的。
第二节 小儿腹痛的分类
小儿腹痛可分为两大类,一为神经功能性腹痛,多由内科病引起,以内科治疗为主。
另一为腹内器质性病变引起,多需手术治疗。
一、神经功能性腹痛
(一)临床特点
1、腹痛范围弥散,无固定压痛点,腹痛性质不定,有时为痉挛性,有时为隐痛。
2、腹痛位置不固定,腹软无肌紧张、反跳痛,无肠型和肿物。
3、腹痛多在3~4小时内自行缓解,疼时用解痉药(如:
颠茄、阿托品)、腹部热敷等,腹痛可减轻或消失。
(二)分类
1、继发性
先有内科病如上呼吸道感染、大叶性肺炎、败血症等,局部神经受刺激后,通过皮肤感觉神经传递引起腹痛。
2、原发性
病因不确定,多认为是过敏引起,有多种过敏原,如食物蛋白、花粉、粉尘、寒冷、微生物与寄生虫等。
主要为突发性痉挛性阵发性腹痛,持续数分钟或1~2小时多可自愈,一般为每日发作1~2次,持续数日称为肠痉挛,需与早期外科急腹症鉴别,肠痉挛时腹部软,无固定压痛点,有时可触及痉挛肠管,好发年龄为6~12岁。
另有些小儿经常间断性腹痛可持续数月或数年,经用多种方法检查,均未发现腹腔内有器质性病变,虽腹痛周期长但不影响小儿的饮食与活动,发育营养正常,此类称肠痉挛症。
小儿时期有两个过敏期,一是6~12月小儿添加辅食时期,由于初次接触过敏原引起肠痉挛,另一为6~12岁脱离了家长的看护,独自进入外界接触多种过敏原引起肠痉挛,过敏反应会因长期生活锻炼,逐渐脱敏自愈。
确诊为肠痉挛后,在发作时应行腹部保暖,服用解痉止疼药,如连续多次发作时,可服用扑尔敏、颠茄、异丙嗪等,连服2~3天,每日2~3次。
二、器质性腹痛(外科急腹症)
以急性腹痛开始,多持续4小时以上,疼痛的部位、性质和范围均固定不变,腹部有压痛、腹肌紧张、肿物或肠型,患儿拒按腹部,体位活动受限,多需外科手术治疗。
第三节 外科急腹症的病理分类
引起小儿急腹症的疾病种类很多,依其病理变化,可归纳为三大类:
一、腹腔内急性炎症
(一)脏器炎症
腹腔内某一脏器发生急性炎症,主要症状为腹痛、发烧,白细胞升高,腹部有局部压痛、腹肌紧张反跳痛,如急性化脓性阑尾炎。
(二)腹膜炎症
以腹痛、发烧为主。
腹部检查局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失,血白细胞升高,引起腹膜炎的原因如下:
1、原发性腹膜炎
指无腹腔内脏器病变而形成的腹膜炎,细菌可通过以下途径到达腹腔:
(1)血行感染;
(2)淋巴系感染;(3)肠道感染;(4)女性阴道上行感染等。
如慢性肾炎患儿有大量腹水,可突然发生腹膜炎,为血行感染引起。
阴道上行感染时,阴道内脓性分泌物的细菌多与腹腔内一致。
原发性腹膜炎的病原菌,可为溶血性链球菌、肺炎双球菌和金黄色葡萄球菌,应用大量抗生素后,培养可为阴性。
2、继发性腹膜炎
继发于腹内脏器病变:
(1)腹腔内局部器官的炎症,如急性阑尾炎、急性胆囊炎引起的腹膜炎;
(2)腹腔内中空脏器穿孔,如胃溃疡穿孔、胆总管穿孔,胃肠内容或胆汁外溢引起的腹膜炎;(3)腹腔内脏器缺血、坏死或破裂出血,如绞窄性肠坏死、肿瘤破溃、肝脾破裂出血引起的急性腹膜炎。
二、肠梗阻
是小儿急腹症常见病,引起肠梗阻的疾病较多,如为神经功能异常引起者称为功能性肠梗阻;肠管本身或周围病变引起者称机械性肠梗阻。
(一)神经功能性肠梗阻
又称麻痹性肠梗阻,常因全身性疾病、肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡以及手术创伤刺激肠管植物神经支配紊乱,肠蠕动受到抑制,消失或减弱。
主要症状为腹胀、呕吐及不排便,全腹均匀性膨胀,多无肠型。
X线立位及卧位平片,显示小肠及结肠均扩张充气,有时有浅小无张力的液平面,钡剂灌肠结肠扩张、充气且有钡剂液平面,有重要诊断价值。
治疗以处理原发病为主,同时禁食、胃肠减压、静脉输液维持水和电解质平衡。
可用促进肠蠕动的药物,如新斯的明、优尼必利(cisapride)、或垂体后叶素等。
也可作双侧肾囊封闭,每侧注入0.25%普鲁卡因15~30毫升或针灸治疗。
如用以上方法腹胀仍不改善,或不能完全排除机械性肠梗阻时,则行开腹探查,如未发现器质性病变,可行
(1)肠系膜封闭,用0.25%普鲁卡因作肠系膜根部封闭,以阻断不良刺激的传导;
(2)切开肠壁减压、吸出肠腔内液体及气体,使肠腔内压力减低,改善肠壁血循环,减少有毒物质的吸收;
(3)肠造瘘:
作1~2个小肠提吊式瘘,术后持续减压,以利肠蠕动恢复。
(二)机械性肠梗阻
指先天或后天原因引起的肠腔内、外或肠壁本身病变,造成肠管阻塞。
临床症状以阵发性腹痛、呕吐、不排便为主,高位肠梗阻时仅表现上腹膨胀、低位时全腹胀,可见肠型、肠鸣音亢进。
当肠管有血运障碍时,则出现全身中毒症状,腹部压痛肌肉紧张。
若为肠腔内梗阻,腹部多可触及肿物,如肠套叠、蛔虫性肠梗阻、粪石梗阻等。
肠腔外梗阻腹部可见明显肠型,如粘连性肠梗阻。
治疗原则
机械性肠梗阻以手术治疗为主。
患儿由于频繁呕吐,临床可出现低张性脱水、酸中毒,术前应予以矫正。
表一机械性肠梗阻的病因
先天性 后天性
肠闭锁 肠套叠
肠狭窄 粘连性肠梗阻手术后粘连
肛门闭锁 炎症后粘连
肠旋转不良 蛔虫性肠梗阻
环形胰 粪石、异物梗阻
胎粪性腹膜炎粘连 腹腔内结核
嵌顿斜疝、膈疝、腹内疝 美克尔憩室粘连
肠重复畸形 胃肠道外肿瘤压迫
三、腹部损伤
多发生于学龄前及学龄期儿童,可分为开放性和闭合性损伤两大类。
(一)开放性损伤
发生率低,有贯通伤和单孔性损伤两类。
贯通伤多系枪弹等物致伤,从一孔穿入,通过腹部或胸部再从另一孔穿出,这种损伤破坏性较大、复杂,可造成多处损伤。
单孔损伤可因刀刺或跌跤时有尖物刺入腹部,造成腹腔内脏器损伤,在损伤处常见有大网膜复盖或脱出。
(二)闭合损伤(腹部钝挫伤)
较开放性损伤多见,常因车辆撞击、从高处跌下以及外力撞击腹部引起。
新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。
对闭合性损伤,要仔细鉴别单纯性腹壁损伤时有无合并内脏损伤。
中空脏器损伤后内容物外溢,可引起弥漫性腹膜炎。
实质性脏器损伤后,引起腹腔内出血、尿外渗,如:
肝、脾、肾破裂等。
腹部损伤常伴有其他部位损伤,如脑震荡、骨折、肌肉撕裂等。
应全面检查,根据轻重缓急给予处理,对受伤的患儿要了解其受伤的时间,受伤时的状态,有无神智不清、呕吐、便血、尿血,更重要的是了解自受伤后症状是加重还是减轻。
如有内脏损伤,短时间内出现腹膜刺激症状时,应及早作剖腹探查准备。
第四节 诊断治疗小儿急腹症时要关注以下问题
一、要诊断及时、治疗正确
必须掌握可靠的病史及正确的体检材料,小儿病史多由家长代述,有时不全面或不可靠。
体检也常受以下因素影响:
(一)哭闹不合作,不能正确判断腹痛的程度、部位、范围,有无肌紧张。
(二)患儿精神紧张对检查、治疗或住院环境有恐惧心理,使检查结果不可靠。
因此对患儿要耐心引导,多次检查,争取患儿合作,对婴幼儿可给予镇静药,入睡后再检查。
小儿免疫功能低下,抗病能力差,延误诊断和治疗,病情会迅速恶化。
二、要掌握小儿解剖生理特点
(一)解剖特点
大网膜在新生儿期短而薄,随年龄增长渐延长、下降、增厚,因此年龄越小对炎症的局限能力越差,如新生儿急性阑尾炎穿孔后均表现为弥漫性腹膜炎,且因肠壁薄炎症后短时间即可发生穿孔。
(二)生理特点
1、神经系统
神经系统未发育成熟,大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向,有很多急腹症在临床上表现为相同的症状,故给诊断带来了困难,其体温中枢调节功能极不稳定,其在夏季更容易受外界环境的影响,术中可产生高热、惊厥、窒息。
且小儿神经系统对刺激的耐受力较低,易发生紊乱,术后腹胀严重,持续时间长,可影响伤口愈合。
2、循环系统
新生儿血容量为体重的10%,全身总血量约为300毫升,术中失血60毫升即占其血容量的20%,临床可出现失血性休克,故手术要求操作仔细,减少出血。
3、代谢特点
小儿体表面积相对较大,体液代谢旺盛,易受疾病和外界环境的影响,产生水和电解质紊乱,急腹症患儿多不能进食,常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液,使大量体液丢失和进入组织间隙,临床上很快出现脱水,术前应注意矫正。
三、要了解各年龄组好发的急腹症
新生儿时期,急腹症多为先天性畸形,如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。
6~8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠,学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎,在急腹症诊断中要考虑这些特点。
第五节 小儿急腹症的诊断方法
一、病史
(一)腹痛 要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。
(二)呕吐 出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。
(三)排便 大便的次数、性质、与腹痛的关系。
二、体检
随腹内病变的进展,产生有毒物质吸收中毒或炎症反应,体温可逐渐上升,频繁呕吐、厌食、精神不振,活动减少,卧床体位固定,继之产生低张性脱水酸中毒。
(一)腹部检查
患儿多不合作,可给镇静剂待入睡后再检查。
要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。
触诊在急腹症检查中最重要,要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。
分三层触诊,浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型,中层按压有无肌紧张,深层检查肿物及深压痛,叩诊肝浊音界及腹水有无,听诊肠鸣音是否亢进或消失。
(二)直肠指诊
应常规进行,且放在体检最后。
要明确
(1)直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。
有无肿物,肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛,
(2)直肠有无狭窄,粘膜有无水肿,溃疡、息肉;(3)拔出手指有无排气、排便,便的性质有无脓血。
三、实验室检查
应选择简单、快速得结果的项目:
(一)血尿便常规检查
(二)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查,可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态,为术前准备提供科学依据。
(三)胃肠引流液 腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。
四、腹腔穿刺
可直接获得腹腔内容物,对诊断提供了非常重要的依据。
(一)方法
穿刺前要排空膀胱,卧向穿刺侧3~5分钟,使腹腔液聚集,选择左或右下腹相当麦氏点处,局麻下穿刺。
(二)抽出物的判断
1、抽出不凝的血 提示为腹腔内出血,多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等,若抽出的血迅速凝固,为误穿入血管。
2、抽出含量胆汁液 为胆道或上消化道损伤。
3、含粪样液,多为消化道穿孔。
4、脓液为腹腔内炎症。
5、抽出液胰粉酶明显升高,有胰腺损伤或炎症。
(三)严重腹胀时不作腹腔穿刺,因胀气肠管紧贴腹壁,易穿入肠腔,引起肠液外渗入腹腔。
一般情况下如误穿入肠管,应尽量抽净局部肠内容物及气体,再另择位置穿刺。
五、影像学检查
应选择简单迅速,能提供诊断依据,能被患儿耐受的方法。
(一)X线检查
为最常用的诊断方法,如立位平片有膈下积气,应考虑消化道穿孔。
有阶梯状液平面,结肠内无气为机械性肠梗阻;腹膜脂肪线消失,肠间隙增宽为炎症。
钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损,钡餐检查食道静脉曲张等。
(二)选择性动脉造影
肝脾肾以及血管断裂引起的出血,不明原因的消化道出血,通过血管造影可显示出血部位及可能的病因。
临床经验认为须在2~3毫升/分的出血速度时方能探得。
小儿消化道大量出血定位困难,术中更难找到出血点,如在抢救同时急作动脉造影,找出出血部位,对手术止血会有较大帮助。
(三)CT
怀疑肝脾胰损伤时可选用,如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。
急性胰腺炎表现胰腺肿大,炎症浸润及坏死所致低密度区等,但小儿脂肪少,胃肠道含气多,不合作,易使CT出现假象,故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。
(四)核磁共振(MRI)
对腹腔内脏器病变可区分其病理特点,如肝硬化程度、脂肪肝,分辨胰腺炎和癌,可清楚显示腹腔内大血管。
故在腹部创伤怀疑肝脾胰或大血管损伤时可选用,但其成像时间较长,不适于急诊患难儿。
六、放射性核素扫描
放射性核素检查可显示脏器的细胞功能。
在小儿急腹症疑有肝脾破裂时,可用肝脾显象放射性同位素如放射性113锢、99mTC(锝)-植物酸,或198AU(金)等静脉注射,5~10分后扫描照像,可显示出放射性充盈或缺损,肝脾的形态、大小位置,破裂的部位;有无占位性病变均可辨出。
在消化道急性出血怀疑美克尔憩室或消化道重复畸形时,可利用胃粘膜对放射性同位素99mTC有吸收、摄取和分泌的作用,静脉注射99mTC30~60分钟后腹部扫描,如在腹部放射性减低区见到一局限性放射性浓集区,60分钟后仍不消退,表明有异位胃粘膜存在,根据其部位及范围诊断为美克尔憩室或肠重复畸形。
但有时病变范围太小,异位粘膜少或粘膜有炎症,水肿出血,可影响99mTC的摄取,出现假阴性结果。
虽然放射性同位素检查对某些疾病的诊断有重要意义,但其显像要求有理想的放射性药物,要有精密仪器如γ-像机、放射性核素计算机断层摄影仪等。
七、B超检查
B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点,是一重要的诊断方法。
B超诊断不受器官功能的影响,故对腹腔内病变能很好显示,不影响其正确性。
一些急腹症,如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等,肿物直径在2~3CM以上者均可探及,并可在B超指示下行脓肿穿刺。
但有些急腹症不能被超声波探及,如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。
第六节 小儿急腹症的治疗原则
一、保守疗法
凡发病不到4小时,诊断不清,需行保守观察。
(一)临床观察
腹痛是否好转、腹部压痛、肌紧张的范围、程度、肠型、肿物的变化,有无排气排便,复查末稍血血像、X线拍片及腹腔穿刺物等,前后进行对比,若病情有进展,应作好手术准备。
(二)治疗措施
1、定时测量体温、呼吸、脉搏和血压。
2、禁食禁水;插胃管或十二指肠管;并行负压吸引,每2小时用生理盐水10~15毫升冲管一次,以防管腔堵塞达不到减压目的。
3、静脉输液、输血、维持水电解质平衡,应用抗生素控制或预防感染。
二、手术
(一)病因诊断不清,不能除外腹腔内脏器坏死、穿孔、出血。
(二)休克患儿腹部有压痛、肌肉紧张,经抢救休克无好转,急需开腹探查,同时继续抢救。
(三)腹腔穿刺液为血性、脓、胆汁、粪便,或淀粉酶明显升高。
(四)气腹、腹部压痛、肌紧张加重。
(五)腹腔内肿物增大,上有压痛伴腹肌紧张。
(六)X线平片显示小肠胀气加重,张力增高;结肠内无气,表明肠梗阻加重。
以上情况均应手术探查。
可怕的蚕豆!
!
时值阳春四五月,新鲜的蚕豆上了市,各式各样的吃法变着花样满足着人们的口味。
也许就在您的不经意间就吃出了麻烦呢?
儿医人在此给您提个醒:
谨防蚕豆病!
!
!
也许您对蚕豆病并不了解。
蚕豆病主要是由于进食干,鲜蚕豆或豆制品(豆腐酱油)之后引起的急性溶血性贫血。
甚至乳母吃蚕豆,婴儿吸吮母乳亦可发病,轻者仅表现为精神萎靡,面色发黄。
重者可出现畏寒,发热,解酱油样或浓茶色尿,呕吐,腰痛等。
极重者可出现神志不清,抽搐,甚至急性肾功能衰竭。
若不及时治疗可于发病后的1~2内死亡,轻者一周左右临床症状逐渐改善而自愈。
什么样的人不宜进食蚕豆呢?
此病可发生于任何年龄,但以十岁前男孩多见,其中红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-P-D),G-6-P-D具有维持红细胞膜的完整性和保持红细胞免受饼化剂的损害的作用,G-6-P-D缺陷的患儿当其进食蚕豆时,蚕豆中的有毒成分就可破坏红细胞造成急性溶血。
当然并不是每个G-6-P-D缺陷者吃蚕豆均会发病,也不是每年吃蚕豆一定发病,发病的轻重亦与吃蚕豆的两无关,但食后发病的潜伏期越短,则症状越重,应马上送医急救。
另外根据一些研究调查,下列药物亦是诱急性溶血的一些因素:
抗疟药:
伯氨喹啉抗疟喹啉氯喹
磺胺药:
磺胺乙酰磺胺磺胺吡啶复方新诺明
解热镇痛药:
阿司匹林非那西丁
砜类药:
氨苯砜普洛明
抗菌药:
硝基呋喃类氯霉素对氨水杨酸
驱虫药:
锑波芬硝基哒唑
其他:
丙磺舒维生素K中药川连腊梅花
此外,喹诺酮类抗生素中,已有报告环丙沙星可引起G-6-P-D缺乏者溶血。
正是因为它有可能给您的生活带来不便,所以请您在平常的生活当中多留个心眼,倘若遇到这种情况时也不要过于慌张,马上送医治疗,治疗效果较为理想。
小儿心跳骤停和复苏
一、小儿基本生命支持(PBLS)
(一)小儿心跳呼吸骤停
很多因素可引起儿童呼吸心跳骤停,包括:
①神经中枢病变、脊髓及神经肌肉病变、气道阻塞、肺炎等病变等所引起的通气氧合障碍;②感染、失血、心功能不全等所引起的休克;③严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调;④药物或食物中毒及过敏反应;⑤先天性心脏畸形、心肌病变、原发性心电紊乱等心脏本身病变;⑥手术、治疗操作和麻醉意外;⑦电击、雷击;⑧婴儿猝死综合征。
(二)复苏程序
1.检查反应
应迅速判定患儿有无意识和有无创伤存在及其范围。
用轻拍和大声呼唤患儿看其反应水平。
对有头颈部创伤的小儿不要移动和搬动以免加重脊髓损伤。
若患儿无反应及无呼吸,应立即开始CPR,并电话启动EMSS。
2.气道管理
在儿童由于呼吸停止和低氧血症可使病情急剧恶化导致心搏骤停,气道通畅是有效心肺复苏的第一要素,只有气道通畅才能保证有效地吸人氧气和排出二氧化碳。
因此保证患儿气道通畅是至关紧要的。
小儿在丧失意识后,舌根后坠是导致气道阻塞的最常见原因。
因此,一旦发现意识丧失患儿,应立即将患儿仰卧于坚硬平面上如桌面、楼板、地面,采取适当方法使舌根离开咽后壁,保持气道通畅。
对于意识丧失但无外伤者,可采用仰头提颏方法开放气道。
具体操作方法见成人心肺复苏有关章节。
对怀疑有气管异物者,可将舌及下颌提起,检查咽部有无异物,以便在直视下将异物去除。
3.呼吸支持
(1)判定有无呼吸
在气道开放以后,需在10秒内判定患儿有无呼吸,可通过观察患儿胸腹的起伏、听口鼻呼吸声音及用颊部感觉口内有无气流确定。
应注意识别无效呼吸、喘息及气道阻塞后呼吸,如不能确定呼吸是否有效,应立即施行人工呼吸。
如果患儿自主呼吸有效,将患儿侧卧置于恢复体位,有助于保持气道通畅。
(2)口对口或口对口鼻人工呼吸法
若患儿无自主呼吸,应立即进行人工呼吸。
对1岁以下婴儿可采用口对口鼻方法,通过婴儿口鼻吹气使胸廓抬起。
如果施救者口较小,施行口对口鼻方法有困难,可采用口对鼻方法。
经鼻吹气的同时,应抬起下颌使口闭合及保持气道通畅。
对1~8岁小儿采用口对口方法,经口吹气的同时,应保持气道通畅并用拇指与食指捏住鼻子。
开始人工呼吸时施救者应连续吹气2~5次,每次持续1~1.5秒,至少保证2次有效通气。
吹气前应深呼吸,使呼出气中有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。
由于患儿大小不同,肺顺应性不一样,因此难以规定统一的吹气压力及吹气量。
最基本的原则是吹气可使胸廓抬起但又不引起胃膨胀。
若吹气进入自由并且胸廓抬起,说明气道通畅;若吹气不能自由进入或胸廓不能抬起,通气无效,可能是气道有阻塞,或是吹气的容量或压力不够。
阻塞最普遍的原因是未正确开放气道,需要进行调整,保证头后仰、下颌抬高,并使患儿嘴张开,以获得最佳的气道通畅和有效的人工呼吸。
若怀疑颈或脊柱有损伤,则禁忌这种操作。
若头的位置正确并用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起,则应怀疑气道有异物阻塞,应排除异物。
人工呼吸频率是依据不同年龄的正常呼吸频率,同时考虑与胸外按压相配合而确定的,根据年龄大小,一般为每分钟12~20次。
潮气量一般以胸部抬起为度。
吹气应缓慢均匀,不可用力过猛,以防肺泡破裂;若吹得过快,会使气体进入胃内,造成胃膨胀,横膈上升反而减少肺的容积,影响人工呼吸效果。
环状软骨加压可减少进入胃内的气体量。
4.循环支持
一旦气道通畅并提供2次有效人工呼吸,施救者要决定是否实行胸外按压以提供循环支持。
(1)摸脉搏
1岁以上小儿,颈动脉搏动最易触及。
1岁以下小儿,由于颈部短而圆胖,颈动脉很难迅速找到且有可能压迫气道,可摸肱动脉或股动脉搏动。
应当注意,无反应、无呼吸的患儿常常心率减慢或无心率,因此不要把时间浪费在反复摸找脉搏上,延误抢救时机。
(2)胸外按压
为使按压有效,小儿应放在坚硬的平面上。
对没有头颈外伤的婴儿,施救者可用前臂支持婴儿的躯干,用手托住婴儿的头和颈,注意婴儿的头不要高于身体的位置,这有利于保持气道通畅,施救者的另一只手施行胸外按压,按压后前臂托起婴儿行口对口鼻人工呼吸。
①婴儿胸外按压:
有两种方法,即双指按压法和双手环抱按压法。
双指按压法适合于1位施救者操作,一手施行胸外按压的同时,另一只手可用于固定头部,或放在胸后轻轻抬起胸廓,使头部处于自然位置。
这样在按压5次后能及时给予人工呼吸,而不需要重新安置头部位置。
双手环抱按压法是2拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处,双手围绕患儿胸部,适合于2位施救者同时操作,1位胸外按压,另1位人工呼吸。
与双指按压法相比,双手环抱按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。
②小儿胸外按压:
单掌按压法,适用于1~8岁小儿。
将一手的掌跟部置于患儿胸骨下1/2处,注意不要压迫剑突,手指抬起离开肋骨,仅手掌根保持和胸骨接触。
手臂伸直,凭借体重,垂直下压,使胸骨下陷至胸廓前后径的1/3~1/2,即2.5~4cm。
按压频率每分钟100次,每按压5次给予1次有效通气。
③8岁以上小儿胸外按压:
按压方法基本和成人相同,用双掌按压法。
为了有效地对生命器官提供最基本的血流灌注和供氧,循环和呼吸支持必须保持协调,按固定比率交替进行。
婴儿和8岁以下的小儿,胸外按压与人工呼吸比率为5﹕1对8岁以上的患儿,在气道通畅时其比率为5﹕1。
胸外按压和人工呼吸由2位施救者进行时,1人进行胸外按压,1人保持头位和人工呼吸。
对气道通畅未得到保障的患儿,进行人工呼吸时需停止胸外按压;如果气道通畅有保障,进行人工呼吸时就没有必要停止胸外按压。
施行心肺复苏后约1分钟及每隔1分钟,应重新评价患儿的自主呼吸及循环状态。
5.解除气道异物
上呼吸道阻塞在儿童心搏呼吸骤停中占有很大比例。
在儿科年龄组因异物吸入而死亡者90%以上发生在5岁以下儿童,65%为1岁以下婴儿。
吸人物常有小玩具、小物件或食品。
小儿突然出现呼吸困难伴有咳嗽,张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸人
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