QSY06522炼油化工建设工程监理规范表格.docx
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QSY06522炼油化工建设工程监理规范表格
附录A
(规范性附录)
监理单位用表
监理单位用表为A类表,由工程监理单位或项目监理机构签发,共包括10份表格,具体内容如下:
a)总监理工程师任命书(见表A.1)
b)工程开工令(见表A.2)
c)监理通知单(见表A.3)
d)监理报告(见表A.4)
e)工程暂停令(见表A.5)
f)旁站记录(见表A.6)
g)工程复工令(见表A.7)
h)工程款支付证书(见表A.8)
i)平行检验记录(见表A.9)
j)监理文件资料移交申请表(见表A.10)
表A.1
总监理工程师任命书
工程名称:
编号:
致:
(建设单位)
兹任命(注册监理工程师注册号:
)为我单位项目总监理工程师。
负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位(盖章):
法定代表人(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.2
工程开工令
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
经审查,本工程已具备施工合同约定的开工条件,现同意你方开始施工,开工日期为:
.年月日。
附件:
工程开工报审表
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3
监理通知单
工程名称:
编号:
致:
(承包单位项目经理部)
事由:
内容:
项目监理机构(盖章):
总/专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4
监理报告
工程名称:
编号:
致:
(主管部门)
由(承包单位)施工的(工程部位)存在安全事故隐患。
我方已于年月日发出编号为:
《监理通知单》/《工程暂停令》,但承包单位未整改/停工。
特此报告。
附件:
□监理通知单
□工程暂停令
□其他
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表A.5
工程暂停令
工程名称:
编号:
致:
(承包单位项目经理部)
由于原因,现通知你方于年月日时起,对本工程的部位(工序)暂停施工,并按下述要求做好后续工作。
要求:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.6
旁站记录
工程名称:
编号:
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始
时间
年月日时分
旁站结束
时间
年月日时分
天气情况
旁站的关键部位、关键工序施工情况:
发现的问题及处理情况:
旁站监理人员(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构留存。
表A.7
工程复工令
工程名称:
编号:
致:
(承包单位项目经理部)
我方发出的编号为《工程暂停令》,要求暂停部位(工序)施工,经查已具备复工条件,经建设单位同意,现通知你方于年月日时起恢复施工。
附件:
工程复工报审表
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.8
工程款支付证书
工程名称:
编号:
致:
(承包单位)
根据承包合同的规定,经审核编号为工程款支付报审表,扣除相关款项后,同意支付工程款共计(大写)(小写)。
其中:
1.承包单位申报款为:
2.经审核承包单位应得款为:
3.本期应扣款为:
4.本期应付款为:
附件:
工程款支付报审表及附件
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.9
平行检验记录
工程名称:
编号:
分部工程名称
分项工程名称
检验/使用部位
施工单位
材料规格、型号及批次号
检验依据
检验方法
检验工具
检查项目
设计要求及规范规定
检查结果
1
2
3
检查项目
允许偏差(mm)
检查记录
检查结果
1
2
3
问题及处理情况:
检验结论:
相关监理文件索引:
□检测报告□检评记录□监理工程师通知□工程暂停令□其它
平行检验人员(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构留存。
表A.10
监理文件资料移交申请表
工程名称:
编号:
致:
(建设单位)
我方按合同和档案要求完成了工程监理文件资料整理、编制、组卷和装订工作,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
监理文件资料目录
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
建设单位(工程)验收意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
建设单位(档案)验收意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
附录B
(规范性附录)
承包单位用表
承包单位用表为B类表,由承包单位填写后报送项目监理机构,共包括21份表格,具体内容如下:
a)施工组织设计、质量计划、(专项)施工方案报审表(见表B.1)
b)工程开工报审表(见表B.2)
c)工程复工报审表(见表B.3)
d)分包单位资格报审表(见表B.4)
e)施工控制测量成果报验表(见表B.5)
f)工程材料、构配件、设备报审表(见表B.6)
g)报审、报验表(见表B.7)
h)分部工程报验表(见表B.8)
i)单位工程、单项工程报审表(见表B.9)
j)工程中间交接报审表(见表B.10)
k)工程交接报审表(见表B.11)
l)监理通知回复单(见表B.12)
m)工程款支付报审表(见表B.13)
n)施工进度计划报审表(见表B.14)
o)费用索赔报审表(见表B.15)
p)工程临时/最终延期报审表(见表B.16)
q)工程质量事故处理方案报审表(见表B.17)
r)主要施工设备进场报审表(见表B.18)
s)设备/管道系统试压报审表(见表B.19)
t)单机试车报审表(见表B.20)
u)交工技术文件移交申请表(见表B.21)
表B.1
施工组织设计、质量计划、(专项)施工方案报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程施工组织设计、质量计划、(专项)施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。
表B.1
施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程施工组织设计、质量计划、临时用电施工方案的编制和审批,请予以审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。
表B.1
施工作业风险评价报告书报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理施工作业风险评价报告书的编制和审批,请予以审查。
附件:
□施工组织设计
□质量计划
□专项施工方案
□施工方案
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业资格印章):
年月日
审批意见(仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案):
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、建设单位、承包单位各一份。
表B.2
工程开工报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
中国石油天然气股份有限公司辽河石化分公司
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我单位承担的储罐01地基处理工程,已完成相关准备工作,具备了开工条件,申请于年07月25日开工,请核查并签发开工指令。
请予以审批。
附件:
证明文件资料
施工单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.3
工程复工报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
编号为(工程暂停令)所停工的部位(工序),现已满足复工条件,我方申请于年月日复工,请予以批准。
附件:
证明文件资料。
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.4
分包单位资格报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
经考察,我方认为拟选择的江苏中阳建设集团有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工或安装资质和能力,可以保证本工程按施工合同第/条款的约定进行施工或安装。
分包后,我方仍承担承包合同的全部责任。
请予以审查和批准。
分包工程名称(部位)
分包工程量
分包工程合同额
40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程4#~6#储罐桩基
597根CFG桩
83万元
合计
附件:
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.总承包单位对分包单位的管理制度
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审核意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
审核意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
审批意见:
建设单位(盖章):
建设单位代表(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.5
施工控制测量成果报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我单位已完成储罐01地基处理工程的施工控制测量,经自检合格,请予以查验。
附:
1.工程测量控制点交桩记录表1份
2.工程定位测量(复测)记录1份。
施工单位项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我单位于2018年06月19日进场的用于工程桩基础部位的砂、石、水泥(工程材料、构配件、设备),已完成自检,经我方检验合格,现将相关资料报上,请予以审查。
附件:
1.工程材料、构配件、设备清单1份
2.质量证明文件1份
3.自检结果1份
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
报审、报验表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已完成了工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
企业资质报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程企业资质整理工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
混凝土配合比设计报告报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程混凝土配合比设计报告整理工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
工程测量控制点交桩记录报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程工程测量控制点交桩记录整理工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
特种作业人员报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程特种作业人员资质整理工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
项目管理人员资质报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程项目管理人员资质整理工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.7
安全交底报审、报验表
工程名称:
辽河石化公司40万吨/年环烷基润滑油高压加氢项目-储运工程-原料油罐区工程编号:
致:
吉林梦溪工程管理有限公司辽河石化附属项目监理部
我方已完成了储罐01地基处理工程安全交底工作,经自检合格,请予以审查或验收。
附件:
□隐蔽工程质量检验资料
□关键(特殊)工序质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它
施工单位项目经理部(盖章):
项目经理或项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目经理或技术负责人(签字):
年月日
审查或验收意见:
项目监理机构(盖章):
专业监理工程师(签字):
年月日
注:
本表项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.8
分部工程报验表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我单位已完成(分部工程),经自检合格,请予以验收。
附件:
分部工程质量资料
施工单位项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位项目经理部(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
验收意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
验收意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。
表B.9
单位工程、单项工程报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我方已按施工合同要求完成工程,经自检合格,现将相关资料报上,请予以验收。
附件:
□单位工程质量验收表
□单项工程质量验收表
施工单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位(盖章):
项目技术负责人(签字):
年月日
验收意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年月日
注:
本表建设单位、项目监理机构、总包单位各一份。
表B.10
工程中间交接报审表
工程名称:
编号:
致:
(项目监理机构)
我单位承担的工程,已完成相关工作,经自检合格,具备了中间交接条件,请预以检查和验收。
附件:
中间交接证书
施工单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
审查意见:
总承包单位(盖章):
项目经理(签字):
年月日
验收意见:
项目监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
接收意见:
建设
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