右股骨颈骨折病历模板.docx
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右股骨颈骨折病历模板
主诉:
外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史:
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院,拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏):
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;有青霉素类药物过敏史。
个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好):
生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史,有吸烟史20余年,无饮酒不良嗜好。
婚育史:
女。
已婚。
家族史(有无家族遗传病史):
否认家族遗传病病史。
体格检查
体温:
36.6℃ 脉搏:
78次/分呼吸:
18次/分血压:
120/84mmHg
一般情况
发育:
良好。
营养:
良好。
体位:
被动。
表情:
痛苦。
意识:
清醒。
步态:
平车推入病房。
皮肤粘膜
颜色:
正常。
肿块:
无
溃疡:
无
疤痕:
无
浅表淋巴结:
正常。
头部:
眼:
正常。
耳:
正常。
鼻:
正常。
口腔:
正常。
颌面:
正常。
颈部:
颈部血管:
正常。
气管位置:
正常。
甲状腺:
正常。
胸部:
胸廓:
正常。
心脏:
正常。
心律齐,心率:
78次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏:
正常。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
腹部:
正常。
腹平软,肝脾肋下未触及。
脊柱:
正常。
四肢:
上肢:
右:
正常。
左:
正常。
下肢:
右:
正常。
左:
见疾病特点。
四肢远端脉搏:
正常。
肛门及外生殖器:
正常。
神经系统:
感觉系统
浅感觉:
正常。
深感觉:
正常。
远动系统
肌容积:
正常。
肌张力:
正常。
肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):
右上肢Ⅴ级右下肢Ⅴ级左上肢Ⅴ级左下肢剧痛未查
反射活动(亢进+++,正常或阳性++,)减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未查)
浅反射腹壁反射上﹑中﹑下提睾反射(女)肛门反射
左++++++//++
右++++++//++
深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱
左++++++剧痛未查++
右++++++++++
病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛
左O剧痛未查剧痛未查剧痛未查O
右OOOOO
专科情况:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
实验室检查及特殊检查:
拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
诊断依据病状:
1、病史:
外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
3、辅助检查:
拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
图解:
初步诊断:
右股骨颈骨折
最后诊断:
右股骨颈骨折
处理意见:
1、尽快完善相关检查;
2、请示上级医师;
3、建议手术治疗
签章:
手术同意书
(2)
姓名:
李文桃性别:
女年龄:
67岁职业:
不详住址:
内蒙古呼和浩特市土默特左旗
术前诊断(包括介入性治疗):
左股骨颈骨折,左桡骨远端骨折。
拟行手术名称:
左股骨颈骨折复位内固定术。
手术指征:
具备术前准备及预防措施:
完善
术中可能发生的意外及危险:
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。
●难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。
●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。
●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。
◆术中更改术式。
◆难以解剖复位◆术中血管、神经损伤
术后可能发生的意外及并发症:
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱.●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。
●诱发原有疾病恶化。
因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。
●除上述情况外,本次手术还可导致下列并发症:
●切口感染●股骨头缺血坏死●骨折延期愈合、不愈合●二次手术取出内植物
医学是一门科学,还有许多未被人认识的领域。
另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。
因此,任何手术都具有一定的风险。
作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。
严格遵守医疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。
如术中情况有变化,会及时与家属了取得联系。
请患者及家属慎重考虑,对手术有会什么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。
患者(或家属签字):
与患者的关系:
医师签字:
2014年03月21日
2014年05月02日17:
00首次病程记录
患者,田引儿,女,53岁。
主因:
"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"收入我科。
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院,拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。
查体:
T:
36.6°CP:
78次/分R:
18次/分BP:
120/84mmHg
患者轮椅推入病房,神志清晰,查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。
头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
巩膜无黄染,眼睑无苍白。
耳、口、鼻、嘴未见异常。
气管位置居中,甲状腺未触及肿大,双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。
心尖部搏动正常,无弥散,未触及震颤。
心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音约3~4次/分。
脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。
除左大腿部外,其余肢体及各关节均活动自如。
疾病特点:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
初步诊断:
右股骨颈骨折
诊断依据:
1.外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2.查体:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
3.拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
鉴别诊断:
根据外伤、查体及X线片可明确诊断。
诊疗计划:
1.尽快完善相关检查;
2.请示上级医师;
3.择期手术
李冠世
2014年05月02日17:
10李冠世主任医师查房
患者:
田引儿,女,53岁,主因:
"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天."入院,门诊以:
"右股骨颈骨折"收入我科,李冠世主任医师查房,患者诉左大腿部疼痛,查病人及阅片后建议手术治疗。
李冠世主任医师指示:
给与患者消炎、消肿等对症治疗,尽快完善相关检查,择期手术。
呼和浩特健安医院患者知情确认书
以病人为中心"的服务宗旨,维护患者利益不受损害,请您协助我们分别对以下事项进行核实:
如准确无误请分别留下指纹,以示确认。
一、患者实名确认(包括每字的准确性)
姓名:
田引儿性别:
女年龄:
53岁
身份证号:
4165121
病史确认:
主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供,主管医师采集后如实记录而成,如您认为记录是真实的,请确认。
主诉:
外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
现病史:
患者于7小时前喂羊时不慎被栓羊绳拉倒,伤及左大腿,即感左大腿疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往我院,拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往史:
诉有高血压病病史,未做相关治疗;否认肝炎、结核等传染病史;否认心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。
二、如您准备出院,请提前一天通知您的主管医师,以便为您提前作好各项出院准备工作。
患者签名:
委托人签名:
与患者关系:
年月日
2014年04月30日08:
00术前讨论
赵永进主治医师汇报病历:
田引儿,女,53岁,主因"外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天"而入院。
患者于2天前走路时不慎摔倒,伤及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。
被人救起后急送往当地医院,拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折断明显移位”。
该院建议手术治疗置换关节,患者及家属为求进一步治疗,特来我院,我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。
患者自入院以来,一般情况可,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常。
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压、心血管病病史,否认慢性肾炎及糖尿病病史;否认食物及药物过敏史。
术前诊断:
右股骨颈骨折
诊断依据1、病史:
外伤致右大腿疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天.
2、体征:
患者平车推入病房,右下肢短缩约2cm,向内畸形,局部压痛明显,可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右足背动脉搏动尚可,右足感觉正常,末梢血运可。
3、辅助检查:
拍X片示:
“右股骨颈骨折,骨折线清晰,折块移位明显”。
手术指征:
具备。
李冠世主任医师指示:
因患者高龄,尽快完善相关检查,做好术前准备,向患者家属交代术中及术后相关注意事项,患者签字,择日手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验:
血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:
备皮更衣,禁食水.
术中注意事项:
有关术中术后可能出现的意外和并发症(详见手术同意书)
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
门诊病历首页
姓名:
李源性别:
男年龄:
75岁民族:
汉族
婚姻:
已婚职业:
无出生地:
呼市过敏药:
无
住址:
内蒙古电管局3号楼工作单位:
无
就诊日期:
2009年2月4日确诊日期:
2009年2月4日
诊断:
右桡骨远端粉碎性骨折
初诊:
右桡骨远端粉碎性骨折2009年2月4日
主述:
外伤致右腕部疼痛肿胀、活动受限7小时余
现病史:
患者于7小时前行走时不慎摔倒,伤及右腕部,当时即感右腕部疼痛、畸形、肿胀、功能障碍。
急去中蒙医院拍片示:
"右桡骨远端粉碎性骨折",未做特殊治疗。
患者为进一步治疗.前来我院求治,急诊以"右桡骨远端粉碎性骨折"收入院。
患者自入院以来,无寒战及高热,无头痛及头晕,大小便正常
既往史:
否认肝炎,结核病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。
体格检查:
患者步入病房,右腕部远端向桡背侧移位呈餐叉畸形,右腕部肿胀皮肤可见淤斑,局部压痛明显,有纵向叩击痛。
可触及骨折端,闻及骨嚓音,有异常活动,主动活动不能,被动活动疼痛加剧。
右桡动脉搏动有力。
右手感觉正常。
末梢血运好。
实验室和物理检查:
X光片示:
右桡骨远端粉碎性骨折
初步诊断:
右桡骨远端粉碎性骨折
处理:
收入院
医师签名:
白志刚
2014年03月29日08:
00李冠世主任医师查房今日患者精神状况可,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查体:
复查术后X片回报:
左股骨干骨折术后,折断对位对线良好,可见内置钢板及螺钉。
敷料未见明显渗出,切口未见明显红肿,无明显针线反应。
李冠世主任医师指示:
给予手术切口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者功能锻炼,有利消肿,遵医嘱。
李冠世
2014年04月01日08:
00李冠世主任医师查房今日患者精神状况可,精神、食欲良好,各项生命体征平稳,无特殊不适主诉,查体:
敷料未见明显渗出,切口未见明显红肿,较健侧肿胀,无明显针线反应。
李冠世主任医师指示:
给予手术切口清洁换药,继续对症治疗,嘱患者继续功能锻炼,有利消肿,遵医嘱。
李冠世2014年04月02日08:
00出院记录
入院病情摘要:
患者,田引儿,女,53岁,主因“左大腿疼痛、畸形伴活动受限7小时”入院,入院后经三级医师查房一致诊断为:
右股骨颈骨折。
于2014年03月23日在麻醉下行“右股骨颈骨折切开复位内固定术”,今患者术后第10日,一般情况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出院,告知患者出院相关注意事项,建议患者到上级医院复查四肢血管彩超,请示上级医师后,患者自动出院。
最后诊断:
右股骨颈骨折。
建议:
尊敬的患者:
为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。
如不按遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任何责任。
请您在下面签字。
患方签字:
关系:
出院医嘱:
1、按时换药到期拆线14天;2、定期复查每3个月;3、在医师指导下行功能锻炼;4、待骨折愈合后行内植物取出术;5、复查下肢血管彩超;6、不适随诊。
2014年05月02日13:
00术后首次病程记录
患者入手术室,取仰卧位,待臂丛麻醉成功后,常规术区消毒、铺无菌巾单。
手法复位右桡骨远端粉碎性骨折后,术中拍片见位置良好,在第二掌骨和桡骨近端分别拧入两枚外固定架螺丝钉,上外固定架,调整在轻度掌屈尺偏位固定,术中活动腕关节见固定牢固。
再次术中拍片示见折端对位对线良好。
清点纱布器械对数,术毕在麻醉师监护下安返病房。
李冠世
2014年03月21日08:
00李冠世代主治医师查房
今日术后第一日,患者一般状况良好,各项生命体征平稳,患者自诉患处疼痛,外固定架固定牢固,针孔未见明显血性渗出,患肢稍肿胀,末梢血运佳,感觉正常。
李冠世主任医师指示:
嘱其加强功能锻炼,有利消肿,继续抗炎对症治疗。
李冠世
2014年03月22日08:
00李冠世主任医师查房今日术后第二日,患者精神状况可,血压135/90mmHg,体温不高,诉左腕部疼痛缓解,查体:
外固定架固定牢固,针孔未见明显渗出,切口未见明显红肿。
李冠世主任医师指示:
给予手术切口每日一次滴酒精,继续对症治疗,嘱患者左腕部功能锻炼,有利消肿,遵医嘱。
李冠世
2014年03月23日10:
00
李冠世主任医师今日查房:
患者一般情况可,各项生命体征平稳,李冠世主任医师指示:
拟定于今日上午10:
00在麻醉下行左股骨颈骨折复位内固定术,向患者家属告知手术风险,术中及术后注意事项,患者签字,准备手术。
拟行麻醉请麻醉科会诊。
术前准备1、术前相关检验:
血常规、血型、凝血四项、心电图等回报未见明显异常。
2、术前与家属谈话(已行);具体术前准备:
备皮更衣,禁食水.术中注意事项:
有关术中术后可能出现的意外和并发症,以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
2014年03月26日09:
00李冠世主任医师代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,各项生命体征平稳,查患肢明显肿胀,左大腿切口部未见明显血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定架无松动,钉口无明显渗出。
左手各手指活动自如,无麻木。
术后X片回报:
左桡骨远端骨折术后,折端对位对线尚可,外固定架固定;左股骨颈骨折术后,折端对位对线可,拉力螺钉内固定。
李冠世代主治医师指示:
给予手术切口部清洁换药,继续目前对症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,因患者高龄,减少输入液体,预防心衰,遵医嘱。
李冠世
2014年03月29日09:
00赵永进主治医师查房
今日患者一般情况可,无明显不适主诉,各项生命体征平稳,精神状态良好,查患肢较健侧肿胀,左大腿切口部未见血性渗出,切口未见明显红肿,腕部外固定架无松动,钉口无明显渗出。
左手各手指活动自如,感觉可。
李冠世代主治医师指示:
给予手术切口部清洁换药,继续目前对症治疗,嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,遵医嘱。
李冠世
2014年04月01日09:
00李冠世代主治医师查房
今日患者无明显不适主诉,精神状态良好,患肢仍见肿胀,左大腿切口部未见血性渗出,切口未见明显红肿,外固定架无松动,钉口无明显渗出。
左手各手指活动自如,感觉可。
李冠世代主治医师指示:
建议患者到上级医院复查下肢血管彩超,嘱患者加强营养,床上功能锻炼,预防下肢静脉血栓的形成,给予手术切口部清洁换药,继续目前对症治疗,遵医嘱。
李冠世
2014年04月02日08:
00出院小结
入院病情摘要:
患者,李文桃,女,67岁,主因“左腕部、左髋部疼痛、肿胀伴活动受限8小时”入院,入院后经三级医师查房一致诊断为:
左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。
于2014年05月02日在麻醉下行“左桡骨远端骨折闭式复位外固定术”,于2014年03月23日在麻醉下行“左股骨颈骨折切开复位内固定术”,手术顺利,今患者术后第13日,一般情况可,各项生命体征平稳,切口未见明显异常,大腿较健侧肿胀,今日患者要求出院,告知患者出院相关注意事项,建议患者到上级医院复查四肢血管彩超,请示上级医师后,患者自动出院。
最后诊断:
左股骨颈骨折、左桡骨远端骨折。
建议:
尊敬的患者:
为了保证您术后治疗的连续、有效,请您在出院后遵照医嘱功能锻炼,定期复查,按时换药,到期拆线,避免外伤,避免负重6个月。
如不按遗嘱执行,出院后所出现切口感染及内植物松脱、弯曲、断裂等,我院将不承担任何责任。
出院医嘱:
1、按时换药到期拆线14天;
2、定期复查每3个月;
3、在医师指导下行功能锻炼;
4、待骨折愈合后行内植物取出术;
5、复查下肢血管彩超;
6、不适随诊。
李冠世
内蒙古医学院第二附属医院
住院病历续页
住院号:
C26621姓名:
李源第8页
2008-04-249am任前贵主治医师查房
今日查房,患者一般状况良好,患者自诉患处偶有疼痛,查体:
生命体征平稳,针道部位无渗出。
外固定架固定可靠,患肢末梢血运佳,感觉正常。
白志刚主任医师查房加强抗炎对症治疗。
任前贵
2008-04-109am白志刚副主任医师查房
今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:
生命体征平稳,针道部位无渗出,右手各手指活动自如。
白志刚主任医师指示:
同意目前诊疗方案,继续抗炎对症治疗。
任前贵2008-04-133pm
今日查房,患者精神状况可,诉患处无疼痛,查:
生命体征平稳,针道部位无渗出,右手各手指活动自如。
白志刚主任医师指示:
同意目前诊疗方案,继续抗炎对症治疗。
任前贵
2008-04-168am白志刚副主任医师查房
今日白主任查房,患者一般情况可,各项生命体征平稳,查病人,无其它不适白志刚主任指示:
行主动功能锻炼,防止患者术后关节活动受限。
但患者目前针道部位敷料包扎整洁,无渗出,周边无红肿,体温不高,白志刚副主任医师指示:
继续上述治疗不变。
任前贵
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