中国血脂管理指南(2023年).docx
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中国循环杂志2023年3月第38卷第3期(总第297期)ChineseCirculationJournal,March,2023,Vol.38No.3(SerialNo.297)
中国血脂管理指南(2023年)
中国血脂管理指南修订联合专家委员会
指南与共识
摘要
以动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)为主的心血管疾病(cardiovascular
disease,CVD)是我国城乡居民第一位死因,低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素。
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势,血脂管理刻不容缓。
近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展,我国血脂指南的修订势在必行。
由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异,在没有危险因素的人群中,所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超(极)高危患者而言则属明显升高。
因此,指南修订专家委员会经认真讨论后,决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”(以下简称新指南)。
新指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点,以危险分层确定其目标值。
推荐在生活方式干预的基础上,以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗,必要时联用胆固醇吸收抑制剂或(和)前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略。
新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。
旨在通过本指南指导临床实践,全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD防治。
关键词动脉粥样硬化;心血管疾病;血脂;管理;他汀类药物;联合治疗;指南
ChineseGuidelinesforLipidManagement(2023)
JointCommitteeontheChineseGuidelinesforLipidManagement.
Co-correspondingAuthors:
LIJianjun,Email:
lijianjun938@;ZHAOShuiping,Email:
zhaosp1009@;GAORunlin,Email:
gaorunlin@
Abstract
InChina,atheroscleroticcardiovasculardisease(ASCVD)istheleadingcauseofdeathamongurbanandruralresidents,andlow-densitylipoproteincholesterol(LDL-C)isthepathogenicriskfactorofASCVD.InfaceoftherisingburdenofASCVDinChina,lipidmanagementisofurgentimportance.Inlightoftheresearchbreakthroughsonbloodlipidsaroundtheworldinrecentyears,itisimperativetoreviseChineseguidelinesonbloodlipidmanagement.BecausetheappropriatelipidlevelsvaryinpeoplewithdifferentASCVDrisks,certainLDL-Clevelswhichareconsiderednormalinpeoplewithoutriskfactorsshouldberegardedaselevatedinpeoplewithsuperhigh(veryhigh)riskofASCVD.Therefore,aftercarefuldiscussion,theexpertcommitteeonguidelinerevisiondecidedtochangethe"GuidelinesonPreventionandTreatmentofdyslipidemia"intothe"GuidelinesforLipidManagement"(hereinafterreferredtoasthenewguidelines).ThenewguidelinesstillrecommendusingLDL-Castheprimarytargetforlipidintervention,anddeterminingtargetLDL-Cvaluesaccordingtoriskstratification.Forreachingthetargetvalue,itisrecommendedthat,onthebasisoflifestyleintervention,moderateintensitystatintherapyshouldbeusedastheinitialdrugtreatmentoption,andcholesterolabsorptioninhibitorsand/orproproteinconvertasesubtilisinkexin9inhibitorsshouldbecombinedwhennecessary.Thenewguidelinescoverlipidmanagementthroughoutthelifecycle,fromchildrentotheelderly.TheaimofthenewguidelinesistoimprovebloodlipidmanagementinChinainallaspectsforbetterpreventionandtreatmentofASCVDbyguidingclinicalpracticeoflipidmanagement.
Keywordsatherosclerosis;cardiovasculardisease;lipid;management;statin;combinedtherapy;guidelines
(ChineseCirculationJournal,2023,38:
237.)
通信作者:
李建军Email:
lijianjun938@;赵水平Email:
zhaosp1009@;高润霖Email:
gaorunlin@中图分类号:
R54文献标识码:
C文章编号:
1000-3614(2023)03-0237-35DOI:
10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001
心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)是全球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染性疾病。
动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)为主的CVD(如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等)是我国城乡居民第一位死亡原因,占死因构成的40%以上[1]。
近年来,我国ASCVD的疾病负担仍继续增加[2],防控工作形势严峻。
流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实,低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C)是ASCVD的致病性危险因素[3]。
新近研究还提示,其他含有载脂蛋白B(apolipoproteinB,ApoB)的脂蛋白,包括富含甘油三酯的脂蛋白
(triglyceride-richlipoprotein,TRL)及其残粒,以及脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)],也参与ASCVD的病理生理过程[3]。
20世纪美国年龄标化冠心病死亡率自1968年呈现下降拐点,1980~2000年下降40%以上,其中控制危险因素的贡献占44%,贡献率最大的为总胆固醇(totalcholesterol,TC)水平的降低,权重占24%[4]。
然而,资料显示我国居民TC、LDL-C、甘油三酯(triglyceride,TG)水平2012年较2002年有明显升高,高密度脂蛋白胆固醇(high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C)明显降低;≥18岁人群血脂异常患病率明显升高[5],而居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。
因此,我国面临ASCVD疾病负担持续上升趋势,血脂管理刻不容缓。
2007年在原国家卫生部疾控局支持下,中华医学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委员会在1997年《血脂异常防治建议》[6]的基础上制订了《中国成人血脂异常防治指南》[7]。
2016年在原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支持下,由国家心血管病中心国家心血管病专家委员会组织多学科专家,综合国内外血脂领域研究的最新进展,尤其是国内的流行病学和临床研究证据,结合国际血脂指南对其进行了全面更新,制订了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[8],提出了更适合国人的血脂管理建议,对包括基层在内的血脂异常防治起到了重要指导作用[9]。
《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》发布后,世界范围内血脂领域的研究又取得了突破性进展,进一步明确了LDL-C与动脉粥样硬化的因果关系;降脂药物的联合应用和降
脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素9(preproteinconvertingenzymesubtilisinkexin9,PCSK9)抑制剂的应用,可使LDL-C水平降低50%~70%,在他汀类药物治疗的基础上进一步减少主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevent,MACE),再度证实了更大幅度降低LDL-C可带来更多的心血管保护作用[10-11]。
这些新的临床试验结果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订[12-13],趋于达到更严格的LDL-C控制目标,尤其对于ASCVD超高危患者;另外,与血脂相关的剩余风险研究也取得较大进展。
基于上述背景,国家心血管病专家委员会联合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会,由多学科专家组成联合专家委员会,对《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》进行更新,旨在指导临床实践,全面提升我国血脂管理水平,推进ASCVD防治。
考虑到人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而不同,在没有危险因素的人群中,可视为“正常”的LDL-C水平,对ASCVD超(极)高危患者而言则属明显升高。
因此,指南修订专家委员会经认真讨论后,决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。
另外,血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童,血脂需从儿童时期开始管理,本指南包含了儿童血脂管理的内容,覆盖从儿童到老年全生命周期的血脂管理。
因此,专家委员会一致同意将新修订的指南更名为《中国血脂管理指南
(2023年)》。
本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序[14]。
首先在专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主要内容和核心问题,经研究梳理后确定了6个方面
(指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管理)共15个核心问题。
指南修订工作组根据核心问题制定了文献检索和评价策略,在中英文文献数据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价,特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研究的成果和数据。
在编写过程中,专家委员会召开了7次专题研讨会,对核心问题进行学术讨论。
在文献系统评价的基础上,专家委员会经反复研究讨论形成共识,提出推荐建议及证据水平,当
专家意见经反复讨论仍有分歧时,接受大多数专家的共识意见。
本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南[12-13]。
本指南对推荐类别的定义表述如下:
Ⅰ类:
已证实和(或)一致公认有益、有用或有效的治疗或操作,推荐使用。
Ⅱ类:
有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。
Ⅱa类:
有关证据、观点倾向于有用和(或)有效,应用这些治疗或操作是合理的;Ⅱb类:
有关证据、观点尚不能充分证明有用和(或)有效,可考虑应用。
Ⅲ类:
已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的治疗或操作,不推荐使用。
本指南对证据等级水平的定义表述如下:
证据水平A:
证据基于多项随机临床试验
(randomizedclinicaltrial,RCT)或荟萃分析。
证据水平B:
证据基于单项RCT或多项非随机对照研究。
证据水平C:
仅为专家共识意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
1血脂异常流行特征
要点提示
(1)近几十年来,中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。
(2)ASCVD超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低,亟需改善。
20世纪80年代以来,我国人群,包括儿童和青少年,血脂水平变化显著,血脂异常患病率明显增加[15-20]。
血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势的重要指标。
2018年全国调查数据显示[20],我国
≥18岁成人血清TC平均为4.8mmol/L,LDL-C为
2.9mmol/L,TG为1.7mmol/L,与2002年、2010年、2015年进行的全国性调查获得的数据相比,各项血脂成分的平均水平均明显升高[15-16]。
一项近期发表的覆盖全球200个国家的研究报告显示[18],1980年,中国成人TC和非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)的平均水平处于全球最低的分级之列,明显低于西方国家;而2018年,中国成人的TC和非HDL-C
的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均水平。
同时,儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势。
北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示[19],2014年6~18岁儿童青少年的血清TC、LDL-C和非HDL-C平均水平分别为4.3mmol/L、2.4mmol/L和2.8mmol/L,较10年前明显上升。
人群血清胆固醇水平的升高预计可导致2010~2030年我国心血管事件增加约920万例[21]。
遏制人群血清胆固醇平均水平的继续升高是我国ASCVD预防的重要目标。
中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较高水平[15,20,22]。
2018年全国调查结果显示,≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%[20],与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升[15];其中高TC血症(TC≥6.2mmol/L)患病率的增加最为明显[20]。
与2015年的数据相比,2018年高TC血症年龄标化患病率增高近1倍(从4.9%增至8.2%)。
高LDL-C血症患病率也持续上升,2018年≥18岁成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例为8.0%,而2010年和2015年≥18岁成人LDL-C≥4.1mmol/L的比例分别为5.6%和7.2%[15,20]。
我国儿童和青少年的高TC血症患病率也明显升高[23]。
2012年全国7个省、自治区、直辖市6~17岁儿童和青少年调查显示[24],5.4%的儿童和青少年有高TC血症(TC>5.2mmol/L),较10年前升高约1.5倍,儿童中高TG和低HDL-C血症则更为常见。
提高公众或ASCVD患者对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率则是ASCVD一级预防、二级预防的核心策略。
2012~2015年进行的调查显示,中国
≥35岁成人对血脂异常的知晓率仅为16.1%[25]。
对于ASCVD高危人群和ASCVD患者,防治重点是提高降胆固醇药物的治疗率和LDL-C的达标率。
在一级预防的ASCVD高危人群中,降脂药物的治疗率仅为5.5%;在已患ASCVD人群中,降脂药物的治疗率为14.5%,LDL-C达标率仅为6.8%[17]。
此外,在全国246家医院的104516例急性冠脉综合征
(acutecoronarysyndrome,ACS)住院患者中,采用《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》[26]的标准进行分析显示[27],75.1%患者为超高危患者,入院时LDL-C达标率(<1.4mmol/L)仅为6.6%;在具有出院处方信息的患者中,95.1%的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。
最新一项9944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病的ASCVD患者的随访研究提示[28],中国ASCVD患者中26%为超高危患者,LDL-C达标率
低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)和Lp(a)。
仅为13%。
由此可见,我国人群的血脂管理工作亟待加强。
2血脂与脂蛋白
要点提示
(1)与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和TG。
(2)血液中胆固醇和TG主要存在于脂蛋白中,包括乳糜微粒(chylomicron,CM)、极低密度脂蛋白(verylow-densitylipoprotein,VLDL)、中间密度脂蛋白(intermediate-densitylipoprotein,IDL)、
血脂是血清中的胆固醇、TG和类脂(如磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质,即载脂蛋白(apoprotein,Apo),结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。
此外,还有一种脂蛋白称为Lp(a)。
脂蛋白的物理特性、主要成分、来源和功能见表1。
表1脂蛋白的物理及生物学特性和功能
分类
密度(g/ml)
直径(nm)
TG
主要脂质成分(%)
胆固醇酯磷脂胆固醇
主要
载脂蛋白
其他
主要来源
功能
CM
<0.950
80~100
90~95
2~4
2~6
1
B48
A1、A2、A4、A5
小肠合成
将食物中的TG和胆固醇从小肠转
运至其他组织
VLDL
0.950~1.006
30~80
50~65
8~14
12~16
4~7
B100
A1、C2、C3、E、A5
肝脏合成
转运内源性TG至外周组织,经脂酶水解后释放游离脂肪酸
IDL
1.006~1.019
25~30
25~40
20~35
16~24
7~11
B100
C2、C3、E
VLDL中TG经脂酶水解后形成
属LDL前体,部分经肝脏代谢
LDL
1.019~1.063
20~25
4~6
34~35
22~26
6~15
B100
-
VLDL和IDL中TG经
脂酶水解后形成
胆固醇的主要载体,经LDL受体介导而被外周组织摄取和利用
HDL
1.063~1.210
8~13
7
10~20
55
5
A1
A2、C3、E、M
主要是肝脏和小肠合成
促进胆固醇从外周组织移去,转运胆固醇至肝脏或其他组织再分布
Lp(a)
1.055~1.085
25~30
4~8
35~46
17~24
6~9
Apo(a)
B100
在肝脏或肝外Apo(a)通过二硫键与LDL形成的复合物
功能尚不完全清楚
注:
CM:
乳糜微粒;VLDL:
极低密度脂蛋白;IDL:
中间密度脂蛋白;LDL:
低密度脂蛋白;HDL:
高密度脂蛋白;Lp(a):
脂蛋白(a);Apo(a):
载脂蛋白(a);TG:
甘油三酯。
-:
无
2.1乳糜微粒
CM由小肠合成,是血液中颗粒最大的脂蛋白,密度最低,主要成分是TG。
正常人空腹12h后采血时,血清中无CM。
餐后以及某些病理状态下血液中含有大量CM时,血液外观白色混浊,称为“乳糜血”。
2.2极低密度脂蛋白
VLDL由肝脏合成,其TG含量约占50%~65%,与CM一起统称为TRL。
由于VLDL分子比CM小,TG正常时,空腹12h的血清清亮透明,当空腹血清TG水平>3.4mmol/L时,血清呈乳状光泽直至混浊。
2.3低密度脂蛋白
LDL由VLDL转化而来,LDL颗粒中约含50%的胆固醇,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白,故称为富含胆固醇的脂蛋白。
由于LDL颗粒小,即使LDL-C的浓度很高,血清也不会混浊。
LDL中的Apo95%以上为ApoB100。
LDL将胆固醇运送到外周组织,大多数LDL是通过肝细胞和肝外组织的LDL受体(LDLreceptor,LDLR)进行分解代谢。
LDL在动脉粥样硬化的发生和发展中起着关键作用。
此外,由于不同的理化、代谢和功能的差异导致LDL颗粒间存在一定的异质性。
根据颗粒大小和密度高低不同,可将LDL分为不同的亚组分,包括大而轻、中间型及小而密的LDL(smalldenselow-densitylipoprotein,sdLDL),后者可能具有更强的致动脉粥样硬化的作用[29]。
2.4高密度脂蛋白
HDL主要由肝脏和小肠合成,为颗粒最小的脂蛋白,其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。
HDL中的Apo以ApoA1为主。
HDL也是一类异质性脂蛋白,可分为不同亚组分。
这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。
2.5脂蛋白(a)
Lp(a)由LDL样颗粒和Apo(a)组成,两者以二硫键共价结合。
Lp(a)具有显著的多态性,源于Apo(a)肽链长度不一。
Lp(a)与LDL不同,不能由VLDL转化而来,也不能转化为其他脂蛋白,是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。
目前,绝大多数研究支持Lp(a)是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素[30-32]。
2.6富含甘油三酯的脂蛋白
TRL包含CM与VLDL,TG含量丰富。
ApoB是TRL最主要的结构蛋白。
含有ApoB100的VLDL由肝脏合成后,可被代谢成VLDL残粒、IDL和LDL。
含有ApoB48的CM由小肠合成,直径较大,可代谢为CM残粒。
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