医务院感医保.docx
- 文档编号:30577074
- 上传时间:2023-08-16
- 格式:DOCX
- 页数:26
- 大小:22.32KB
医务院感医保.docx
《医务院感医保.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医务院感医保.docx(26页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医务院感医保
上海市二级综合医院现场评审表单
医政检查—医政管理及医技组
评审内容
分值
检查方法
检查地点
评审结果及扣分原因
得分
41.2.2医院内“中心”应持有省(市)级卫生行政部门或医学院校批文。
1
(1)查“中心”的相关批文。
(2)现场巡视“中心”挂牌标识的符合性。
医务处
41.2.4实际开放床位与核定床位数之比≥1.2:
1,须经市卫生行政部门批准。
1.5
抽查实际开放床位与核定床位数之比。
医务处
41.3.1在院执业的卫生技术人员,
须持有执业资格证书,并在本院注册登记,不超执业范围。
1
(1)抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。
(2)根据员工名录,抽查卫技人员资质资料。
医务处
1.外聘专家资料:
2.卫技人员资质资料:
超声科:
姓名符合□不符合□
放射科:
姓名符合□不符合□急诊科:
姓名符合□不符合□外科:
姓名符合□不符合□
41.3.3多地点执业卫生技术人员在本院执业时须持有卫生行政部门批准文件。
41.3.4聘用院外人员应按卫生行
政部门规定进行注册。
1
43.6.2医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件和教育培训资料。
1
抽查10名医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料(10名)。
医务处
43.6.3有对外来短期工作人员(国内外)技术资质的管理规定。
从事各种有创操作时,须报卫生行政部门审核批准。
1
查外来短期工作人员技术资质管理资料。
直接从事有创操作的国内、外来访者审批资料。
医务处
42.3.4临床医技科室按月上报医疗质量自查表。
1
查医疗质量自查表的分析、评价资料。
医务处
42.7.2建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作,并定期(每年至少1次)开展对口社区服务工作的评价。
2
(1)对口支持社区服务的相关文件。
(2)查有无对口社区服务内容。
(3)查师资队伍名录。
(4)查培训计划。
(5)查实施记录。
(6)查评价资料。
医务处
4.1.1完善患者入院、转院、转科服务管理,改进服务流程,提供连续医疗服务。
1
查有无入院、转院、转科工作制度和流程。
医务处
4.1.3制定转院、转科交接制度,确保病历和检查等资料的交接安全,保障诊疗的连续性。
1
(1)转院转科交接制度。
(2)跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者,查服务流程和交接情况。
(3)职能部门对工作制度与流程进行检查与评估,对存在问题有整改措施和效果评价记录。
医务处
8.2.1各临床医技科室严格执行各类查对制度,准确识别患者身份。
1
(1)查医院查对制度。
(2)抽查2个病区的患者身份识别方法。
(3)抽查2个科室/部门查对制度执行情况。
医务处
8.5.1相关职能部门(医务处、护理部、门诊部)实施督导职能,有记录。
3
查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。
医务处
9.1.1制定并落实医嘱管理制度。
1
(1)医嘱管理制度。
(2)考核2个病区2例查房时下达医嘱情况,执行情况是否规范。
(3)查2份病史的医嘱书写规范情况。
(4)查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。
医务处
10.1.3医务处和护理部实施监管,有体现持续改进内容/案例的记录。
2
抽查职能部门近3个月监管记录10例,有持续改进的资料。
医务处
15.1.1制定医务人员主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与流程。
2
医务人员主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的相关制度。
(1)查主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的记录。
(2)查2名医务人员对报告途径的知晓情况。
医务处
15.1.2对医务人员进行医疗质量安全事件与隐患缺陷的识别与报告途径的培训。
1
查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的案例分析的资料。
医务处
15.2.1建立医务人员主动报告质量事件与隐患缺陷的激励措施,鼓励医务人员主动报告。
4
查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的激励措施。
查医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷激励措施的落实情况。
医务处
15.3.1利用医疗安全信息资源,制定改进医疗安全工作计划(每年1次)和具体的改进措施(每年2次)。
2
查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、
整改的相关记录。
医务处
15.3.2将医疗安全工作改进措施纳入管理制度,及时更新。
2
查重大医疗质量安全事件原因分析及改进的相关资料。
医务处
18.2.3建立临床与医技科室间有效沟通机制,医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。
1
查临床科室与医技科室的沟通情况。
医务处
24.2.1制定各类会诊管理制度,对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求,保证会诊质量。
1
(1)查会诊管理制度。
(关键点齐全)
(2)查5份相关病史,会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质符合要求。
(5)查管理部门的监管记录。
医务处
24.2.3外院会诊按卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
0.5
查外院会诊相关资料。
医务处
25.1.2建立重大手术报告审批制度与流程。
25.1.6医务处有监管的措施与改进意见。
1.5
(1)查重大手术报告审批制度、流程及审批表。
(2)查医务处重大手术监管记录。
医务处
25.4.4管理部门对手术预防性抗菌药物使用有监控评价记录。
0.5
查管理部门监控评价记录,有持续改进的措施。
医务处
25.7.1.1医院质量管理的方案中,有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。
25.7.2将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据。
有医疗质量管理部门年度汇总分析记录。
2
(1)查监控“非计划再次手术”相关制度。
(2)查“非计划再次手术”年度汇总分析、评
价和反馈记录。
医务处
35.1.1建立病案管理委员会,每年召开2次会议。
定期对相关人员进行培训与教育(每年至少1次)。
1
(1)查病案委员会工作记录。
(2)查职能部门病案书写相关培训教育记录。
医务处
35.1.2职能部门定期对病案质量进行监控,有记录。
1
查相关职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。
医务处
17.1.2相关委员会人员构成合理,职能明确,有工作条例。
每年至少召开2次会议,定期研究医疗质量管理相关问题,提出改进措施。
4
(1)查各委员会会议记录。
(2)查2名委员会成员对会议内容的知晓度。
医务处
姓名
完整□欠完整□差□
姓名
完整□欠完整□差□
17.3.2质量管理部门制定年度工作计划。
17.3.3建立多部门质量管理协调机制,通过例会制度重点解决涉及跨部门的医疗质量与安全管理的问题。
3
(1)质量管理部门年度工作计划。
医疗质量协调会或例会记录。
医务处
18.5.1医院与科室领导接受全面质量管理的培训,参与质量改进活动。
2
(1)查医院与科室领导接受质量管理培训或教
育相关资料。
(2)查职能科室领导应用“质量管理改进方法及
常用技术工具”的实例。
职能科室
(医务处、护理部、院感、纠纷办等)
18.1.1建立医疗质量管理规章制度,并及时更新和完善。
2
医疗质量管理制度及更新情况。
医务处
18.2.1建立医疗服务质量重点监控指标,追踪过程质量,定期评价。
3
查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料,有评价信息反馈渠道。
医务处
18.4.1制定医疗风险防范和控制的制度(医疗风险识别、分析、处理和监控等)。
18.4.2制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划,并实施,1年至少2次。
18.4.3职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评,每季度至少1次。
4
(1)查医疗风险防范和控制的相关制度。
(2)查上年度医疗风险防范和控制技能的培训
计划和记录。
(3)查医疗安全分析讲评记录(可在质量讲评中体现),访谈5名医护人员知晓情况。
医务处
19.1.1医院设置临床路径相应组织机构,负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。
2
(1)领导小组、实施小组组成的相关文件。
(2)查自评工作和查培训记录。
医务处
19.1.3将临床路径数据进行信息化管理,与医院信息化建设相衔接。
19.1.4逐步增加试点专业、病种、入径人数,进行质量、卫生经济学分析、(包括平均住院日、住院费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与合并症、死亡率)并持续改进。
1
(1)查医院信息化建设和临床路径管理衔接。
(2)查试点专业和病种的质量和卫生经济学
分析报告。
医务处
19.2.3按卫生行政部门规定,上报单病种质量指标信息。
0.5
查单病种质量指标信息上报资料。
医务处
20.3.1依据《手术分级管理办法》制定手术医师(包括介入和麻醉)分级授权制度,设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。
3
手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。
医务处
20.2.1开展的第二、三类医疗技术按规定报批,未经批准不得开展。
2
(1)查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并
执业登记。
医务处
20.2.2医疗机构根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。
3
(1)查第一类医疗技术目录,开展技术项目在诊
疗科目范围内。
(2)查第一类医疗技术的管理资料。
医务处
41.2.3不擅自开展未经批准的第三类医疗技术。
1
查开展第二、第三类医疗技术批准文件。
医务处
20.1.1提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求。
制定医疗技术分级管理制度。
2
医疗技术分级管理制度。
医务处
20.1.2建立医疗技术风险预警机制和损害处置预案。
定期对医疗技术(尤其新技术)进行安全性、有效性和合理应用评估。
1
根据医疗技术分级管理制度检查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。
医务处
20.1.3自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内,每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。
20.1.4出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的,立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。
出现第四十四条规定情形的,立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。
2
查第二、三类医疗技术临床应用报告资料,报告内容包括诊疗病例数、适应症等。
查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。
查按规定应重审的情况是否重新申请。
医务处
18.2.2对医疗关键环节(危重患者抢救、围手术期管理、抗菌药物使用、临床用血、有创诊疗操作等)进行检查与评估,提出改进措施,并有信息反馈渠道。
每季度全院质量讲评。
1
查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料,有评价信息反馈渠道。
医务处
7.1.1制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案,落实《医院投诉管理办法》,实行“首诉负责制”。
1
(1)查是否制定投诉管理制度。
(2)查是否重大医疗纠纷事件应急处置预案。
纠纷办
7.1.2设专职接待部门及专职人员,职责明确。
投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
1
(1)察看是否设医患关系办公室或相应部门,是
否有专职人员。
(2)察看接待室是否配置录音录像设施。
纠纷办
7.1.3及时处理投诉,一般投诉二周内予以答复。
对投诉问题及时整改落实。
1
抽查5例投诉记录:
处置的及时性、整改意见和追踪落实情况。
纠纷办
7.1.4配合推进医疗纠纷人民调解,探索“第三方”调解机制。
1
查医疗纠纷化解有无配合医疗纠纷人民调解或引入第三方调解的案例(保险公司等)记录分)。
纠纷办
7.3.1.对投诉事件进行定期分析。
对全体员工进行纠纷防范及处理的培训。
3
(1)查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。
(2)查全体员工纠纷防范及处理的培训资料。
纠纷办
7.3.2.建立健全投诉档案,包括书面、音像档案资料。
1
查投诉档案的完整性。
纠纷办
7.3.3.将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。
1
查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。
纠纷办/人事处
7.3.4.医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
1
查医疗纠纷信息上报情况。
纠纷办
5.1.1有专(兼)职部门或人员负责医保管理。
0.3
(1)查是否设有专(兼)职部门、专职人员负责
医保管理工作。
医保管理
部门
5.1.5.本市医保病人门急诊复诊率不超过医保局下达指标。
0.4
查本市医保患者门急诊复诊率.
医保管理
部门
21.1.1设立医院感染管理委员会,有工作条例。
符合卫生部《医院感染管理办法》。
定期召开委员会会议(每年至少2次),对医院感染管理现状进行分析,提出改进措施。
1.5
(1)成立院感管理委员会文件工作条例。
医院感染管理委员会会议记录。
(2)随机抽查委员会2名成员对院感相关内容知晓程度。
院感科
姓名
完整□欠完整□差□
姓名
完整□欠完整□差□
17.1.2相关委员会人员构成合理,职能明确,有工作条例。
每年至少召开2次会议,定期研究医疗质量管理相关问题,提出改进措施。
4
(1)查院感委员会定期研究医疗质量管理存在问题,持续改进的措施以及落实效果,有实例。
(2)查2名委员会成员对会议内容的知晓度。
院感科
姓名
完整□欠完整□差□
姓名
完整□欠完整□差□
21.1.3制定医院感染预防与控制规章制度。
1
查院感管理部门规章制度。
院感科
21.1.2设置医院感染管理部门,配有专职人员。
1
查院感科设置和人员配置。
院感科
专职人员名
11.1.1按照《医务人员手卫生规范》,制定手部卫生管理制度、规范程序。
医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范,按照手卫生“六步法”程序洗手。
1
查院感科手部卫生管理的相关制度和规范。
查手卫生“六步法”程序的知晓情况。
院感科
11.2.1.1医院感染控制部门建立手卫生监管流程,有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录,并向相关部门和员工反馈。
1
查2个重点部门手卫生相关设备、设施。
院感科
21.1.5院感科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。
0.5
查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。
院感科
21.2.1有院感培训计划,每年至少开展1次全院培训,培训内容符合工作要求。
21.2.3医院感染管理部门负责人须参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。
1.5
(1)查当年院感培训计划和培训记录。
(2)查上年度院感部门负责人参加院感会议或岗位培训的相关资料。
院感科
21.2.4专职人员和重点科室(ICU、口腔科、供应室、内镜室、血透室、导管室、手术室、产房)护士长参加感染控制专业知识,并获证书。
1.5
查医院感染管理科专职人员和重点部门护士长参加专业知识培训的证书。
院感科
21.3.1有细菌耐药监测及预警机制。
21.3.2监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率,每季度进行反馈。
3
(1)查耐药监测与预警反馈信息(前五位的医院
感染病原微生物名称及耐药率)。
院感科
21.4.2按《医院感染监测规范》,制定重点部门院感控制管理措施,采用监控指标降低院感风险。
2
查院感科对重点部门院感采样监测记录。
院感科
21.5.1制定下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染的控制措施,并实施。
0.5
查1年内ICU病区上述感染情况调查。
院感科
21.5.2制定院感暴发报告、处置预案,医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。
2
抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、医院感染暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。
院感科
21.5.3医院感染监测设施符合要求,开展目标性监测;每年进行现患率调查。
院感现患率不超过10%。
21.5.4针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。
1.5
(1)查医院感染监测设施,上年度院感现患率调
查情况。
(2)查院感科是否针对本院院感的问题采取必
要措施与监测,及时总结与反馈。
院感科
21.6.1.制定多重耐药菌管理制度并实施。
21.6.2及时总结细菌耐药性监测资料,并有效反馈。
21.6.3对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。
2.5
查资料:
(1)查多重耐药菌管理制度。
(2)查院感科多重耐药监测反馈资料。
(3)查预防多重耐药菌感染的培训记录。
(4)现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者,了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。
院感科
21.7.1制定医疗废物管理制度。
21.7.4院感科定期对医疗废物的处置进行督查。
1
(1)查医疗废物管理制度。
(2)查院感科的督查记录。
院感科
21.8.1消毒工作符合《医院消毒技术规范》,隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求,医务人员正确使用消毒和防护用品。
2
查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓度。
院感科
18.6.1职能部门监控下述项目,有相关记录。
(1)合理用药;
(2)合理用血;
(3)围手术期管理与手术分级;
(4)医院感染的控制、监测和报告;
(5)病案质量;
(6)医疗纠纷处理;
(7)医疗护理差错。
4
查职能部门监控相关项目记录资料。
相关职能
科室
18.6.2有应用上述数据改进质量工作的实证。
1
查应用监控数据,改进质量工作的实证。
职能科室
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医务 医保