第七章 厥阴病辨证论治.docx
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第七章厥阴病辨证论治
第七章厥阴病辨证论治
(TREATMENTOFJUEYINDISEASEBASEDONSYNDROMEDIFFERENTIATION)
概 论
(INTRODUCTION)
厥阴指足厥阴肝经、手厥阴心包经及其所络属的脏腑。
足厥阴之脉起于足大趾,沿下肢内侧中线上行,环阴器,抵小腹,挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋,上行连目系,出额与督脉会于巅顶。
手厥阴之脉起于胸中,出心包络,下膈络三焦。
其支者,循胸出胁上抵腋下,循上臂内则中线入肘中,下前臂行两筋之间入掌中,至中指出其端。
足厥阴肝主藏血,主疏泄,与胆相表里。
既能调畅情志,调畅气机,又参与脾胃的运化机能。
手厥阴心包为心之外卫,代心用事。
心包之火以三焦为通路下达于肾,使肾水温暖以涵养肝脏。
在生理情况下,肝胆达条,气机和畅,纳运有序,阴阳燮理,以促进脏腑功能活动,保持人体健康。
厥阴病是六经病证的最后阶段。
若病入厥阴,则肝失条达,气机不利,易致阴阳失调,又因厥阴具有阴尽阳生,极而复返的特性,故厥阴病常以上热下寒,寒热错杂为主。
正如《诸病源候论》所说:
“阴阳各趋其极,阳并于上则热,阴并于下则寒。
”本篇所论的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等上热下寒证,反映了厥阴病寒热错杂的的证候特点,故作为厥阴病的提纲。
然厥阴受邪,阴阳失调,若邪从寒化,则为厥阴寒证,邪从热化,则为厥阴热证。
病至厥阴,正邪相争,阴阳消长,阴盛可厥,阳盛易热,阴阳互有争胜,则表现为手足厥热交替出现。
此时可根据手足厥逆与发热时间的长短,程度的轻重,来判断阴阳消长,病势进退及预后。
若由于“阴阳气不相顺接”而致四肢厥冷者,称为厥证。
厥阴篇还记述多种呕吐、哕、下利等证,这类病证并非皆属厥阴病,集中论述意在鉴别对比,以提高辨证论治能力。
厥阴病的形成,既可由本经自病,亦可由他经传来。
厥阴病的治疗,因证而异,可采用“寒者温之,热者清之”或寒温并用等方法。
上热下寒证,治宜清上温下,乌梅丸为代表方剂;厥阴寒证,或温经养血,或温胃降逆,当归四逆汤、吴茱萸汤为代表方剂;厥阴热证,可用凉肝解毒之法,白头翁汤为代表方剂。
至于厥、呕、哕、利诸证的治疗,当遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则来进行。
厥阴病的预后及转归,主要有以下几方面:
厥阴正复邪祛,可有向愈之机;厥阴阳复太过,可发生痈脓、便血或喉痹等热证;若阳亡阴竭,则预后不良。
第一节厥阴病辨证纲要
(Outlineofsyndromedifferentiationforjueyindisease)
【学习要求】
掌握厥阴病辨证提纲。
【原文】
厥陰之為病,消渴,氣上撞心①,心中疼熱②,飢而不欲食,食則吐蚘,下之利不止。
(326)
【词语解释】
①气上撞心:
心,泛指心胸部位。
气上撞心,即病人自觉有气上冲心胸部位。
②心中疼热:
自觉胃脘部疼痛,伴有灼热感。
【原文析义】
厥阴属肝,肝主疏泄,调畅气机,参与脾胃运化机能。
若邪入厥阴,一方面气郁化火犯胃而为上热,一方面肝气横逆伐脾而为下寒,形成上热下寒之证。
因气郁化火,灼伤津液,故而消渴;厥阴之脉挟胃,上贯膈,胃热循经上扰则气上撞心,心中疼热;胃热消谷,则嘈杂善饥;土被木伐,脾气虚寒,失于运化,则不欲饮食;脾虚肠寒,蛔虫上窜,故食则吐蛔。
本证属上热下寒证,治宜清上温下法。
若医见上热而误用苦寒攻下,则更伤脾阳,使下寒更甚,而下利不止。
本条消渴与太阳篇蓄水消渴不同。
厥阴消渴乃胃热津伤所致,当伴有舌红苔黄,心中疼热等症,治宜清上温下。
太阳篇蓄水之消渴,为膀胱气化失常,不能布津上承所致,伴见小便不利、或发热、脉浮等症,治宜化气行水。
本条概括了厥阴为阴尽阳生之脏,发病易阴阳错杂,寒热混淆的特点,故可作为厥阴病的提纲。
但厥阴篇病变庞杂,本条难以涵盖全面,故有注家提出以本条作为全篇提纲不够周全的意见,可供参考。
【复习思考】
1、如何理解厥阴病提纲?
2、如何区别上热下寒证、蓄水证、阳明热证口渴?
第二节厥阴病本证
(Majorsyndromeofjueyindisease)
一、厥阴病寒热错杂证(Jueyindiseaseassociatedwithcold-syndromeandheat-syndrome)
【学习要求】
掌握乌梅丸证,干姜黄芩黄连人参汤证,熟悉麻黄升麻汤证。
(一)乌梅丸证(SyndromesuitableforMumePill)
【原文】
傷寒脉微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥①,非蚘厥②也。
蚘厥者,其人當吐蚘。
令病者靜,而復時煩者,此為藏寒③,蚘上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蚘聞食臭出,其人常自吐蚘。
蚘厥者,烏梅丸主之。
又主久利。
(338)
烏梅丸方
烏梅三百枚 細辛六兩 乾薑十兩 黃連十六兩 當歸四兩 附子六兩(炮,去皮) 蜀椒四兩(出汗④)桂枝六兩(去皮)人參六兩 黃蘖六兩
上十味,異擣篩⑤,合治之,以苦酒漬烏梅一宿,去核,蒸之五斗米下,飯熟擣成泥,和藥令相得,內臼中,與蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食⑥飲服十丸,日三服,稍加至二十丸。
禁生冷、滑物、臭食等。
【词语解释】
①脏厥:
指肾脏真阳极虚而致四肢厥冷。
②蛔厥:
因蛔虫内扰,疼痛剧烈,气机逆乱而致四肢逆冷。
③脏寒:
此指脾脏虚寒,实为肠中虚寒。
④出汗:
指用微火炒蜀椒至油质渗出。
⑤异捣筛:
即药物分别捣碎,筛出细末。
⑥先食:
即先于食,指进食之前。
【原文析义】
从“伤寒,脉微而厥”至“非蛔厥”也,论述了脏厥的脉证,并提出应与蛔厥相鉴别。
伤寒脉微而手足逆冷,为肾阳虚衰,阴寒内盛之象。
迁延日久,则阳愈虚而寒益甚,不仅病患四肢厥逆,且周身肌肤皆冷,加之病人躁扰无片刻安宁之时,乃真阳将绝,脏气衰败的表现,其病凶险,预后不良。
此证与蛔厥的病机及临床表现均有较大差异,故云“非蛔厥也”。
从“蛔厥者”至“乌梅丸主之”,论述了蛔厥的证候及其治疗。
蛔厥证因蛔虫内扰所致,有时作时止的特点,且常有吐出蛔虫的病史,故曰“今病者静,而复时烦”,“其人当吐蛔”。
因病人脾虚肠寒,使蛔虫不安其位,内扰上窜,产生剧烈疼痛,而使病人烦躁不宁。
若蛔虫内伏不扰,则疼痛、烦躁消失,故称“须臾复止”。
若病人进食,则可引起蛔虫扰动,不仅疼痛又生而烦躁,且可致胃失和降而发生呕吐,蛔虫有可能随之吐出。
蛔厥证的治疗,当用清上温下,安蛔止痛的乌梅丸。
乌梅丸不仅能安蛔止痛,且能清上温下,攻补兼施,故也适用于日久不愈,寒热错杂,虚实互见的下利。
本条虽论蛔厥,但其方治颇合326条病证,若能相互联系,彼此补充,必能提高诊病水平。
乌梅丸重用乌梅,并用醋渍,更增其酸性,为安蛔止痛之主药。
用苦寒之黄连、黄柏,以清上热;用辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝,取其气辛以伏蛔,温以祛下寒;用人参、当归益气养血;米饭、蜂蜜和胃缓急。
正合前人“蛔得甘则动,得酸则静,得苦则下,得辛则服”之旨。
乌梅丸酸苦辛甘并投,寒温攻补兼用,为清上温下、安蛔止痛之要方,亦可治寒热错杂、虚实互见之“久利”,实为厥阴病寒热错杂证之主方。
煎服法:
①本方原为丸剂,其制做方法见方后。
②现代多用汤剂,使制做简单,又可灵活加减。
③禁忌应遵仲师原旨施行。
【辨证提要】
辨证要点:
蛔厥证的主证应有以下几方面:
一是有吐蛔病史;二是证以腹部、胃脘疼痛为主,且时作时止;三是手足厥冷常在痛剧时产生,痛减或痛止时消失;四是进食后随即发生疼痛与呕吐。
病机:
上热下寒,蛔虫内扰。
治法:
清上温下,安蛔止痛。
方用乌梅丸。
汤证辨析:
本证与阳衰阴盛之寒厥,皆可见手足厥冷、腹痛、呕吐等症,二者的区别要点是,本证厥冷多见于剧痛之后,痛减或痛止时消失,腹部疼痛拒按,且时作时止,进食后随即发生疼痛与呕吐;寒厥手足逆冷,持续不减,腹痛喜暖喜按,呕吐常与恶寒踡卧,脉微细弱等相伴见。
【医案选释】
案1:
胆道蛔虫
患者郭××,女,26岁。
住院号54624。
因停经7个月,右上腹阵发性绞痛3天,伴呕吐蛔虫2条,于1963年8月25日入院。
既往有蛔虫史。
∙∙∙∙∙∙诊断:
①胆道蛔虫病;②妊娠7个月。
入院后经青霉素、链霉素控制感染,溴本辛、度冷丁、冬眠灵、氢溴酸东莨菪碱等治疗,疼痛不止,又呕吐蛔虫2条,于8月27日乃邀中医药治疗。
中医辨证:
身孕七月,神志清晰,形容憔悴,痛楚呻吟,右胁疼痛,如割如钻,连肩彻背,辗转反侧。
夜寐受阻,头汗肢冷,心烦微热,口吐苦水,夹带蛔虫,口渴喜饮,小溲短少,大便秘结。
舌质淡红,舌苔薄白,根带微黄,六脉滑数。
证属①蛔厥;②妊娠。
治宜安蛔为先,拟乌梅丸主之。
处方:
乌梅五钱 川连一钱 黄柏二钱 细辛七分 川椒一钱 桂枝一钱半 干姜一钱 党参三钱 当归二钱。
首服痛减十之七八,未再注射止痛剂,二剂诸恙悉除,于8月29日痊愈出院。
(陈良盛.乌梅丸汤治疗妊娠并发胆道蛔虫八例报告.福建中医药,1964;(5):
23)
案2:
鹜溏
女患俞某,40岁,是驻军家属,新华书店营业员。
该患主诉,从8岁开始腹泻,每天四五次,学生时末引起注意,婚后随军转移南北,后来病情加重,每天七八次,经治时好时坏,总是不能彻底痊愈。
其病特点是,吃肉类食物则先痛后泄,吃饺子则痛甚,吃苹果两小时后必腹泻,有时大便失禁,不能自控,来不及上圊,竟在室内就地泄之,脚底一凉马上腹痛肠鸣,手脚接触凉水也有反应。
有病以来,经过很多医院确诊为慢性肠炎、结肠炎、亚急性腹泻,现在已经32年。
现症经常腹部不适,隐隐作痛,时时而泄,粪水相杂,色泽青黑有如鸭溏,每天七八次,致以体倦无力,四肢不温,自觉微恶风寒,小溲清,面色(白光)白,有时虚热自汗,脉象沉细而数,所见乃脾肾虚寒鹜溏之证,遂治以乌梅丸方,人参六钱 乌梅两半 川椒三钱 西归三钱 桂枝钱半 细辛五分 黄连钱半 黄柏钱半 附子三钱 干姜钱半 升麻钱半 龙骨一两。
4付水煎温服。
药后症状好转,腹泻次数少,腹痛减轻,恶寒消失,饮食激增。
第二次复诊,形脉向善,法效前方,去龙骨加吴萸又4付,遂之病情好转而愈。
后以乌梅丸、金匮肾气丸作为善后调理,以求全济,随访三年没有复发。
(赵羽.仲景乌梅丸方辨证治疗32年骛溏.中医药学报,1986;
(1):
38)
辨治思路:
案1因右上腹阵发性绞痛伴呕吐蛔虫而入院,符合蛔厥证有吐蛔虫病史,及疼痛时作时止的特点,疼痛较甚,伴肢冷、呕吐等,皆为蛔厥之临床表现,故用乌梅丸原方治之而愈。
案2患腹泻30余年,当属“久利”,四肢不温,微恶风寒,脚底一凉马上腹痛肠鸣,手脚接触凉水也有反应,小溲清等,为脾肾阳虚,阴寒内生之征,然脉象沉细而数,又为内热之象;下利日久,日七八次,症见体倦无力,面色晄白,为气血已伤,此属寒热错杂之证,故用乌梅丸主治,因其下利日久,脾虚气陷,肾气不固,所以加用升麻升提脾气,加龙骨敛肠固脱。
【现代研究】
现代临床本方主要用于治疗胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻。
其次为消化系统急慢性疾病,如急性菌利、慢性痢疾、慢性肠炎及结肠炎等。
其它如妇科的痛经、闭经、带下、不孕,精神疾病的癫痫、癔病等。
临床使用的依据主要根据病情表现为寒热错杂、气血紊乱、阴阳不相顺接,病变部位与肝经循行部位有关,如巅顶、胸胁、少腹、阴器等。
(二)干姜黄芩黄连人参汤证(SyndromesuitableforZingiberis,Scutellariae,CoptidisandGinsengDecoction)
【原文】
傷寒本自寒下,醫復吐下之,寒格①更逆吐下,若食入口即吐,乾薑黃芩黃連人參湯主之。
(359)
乾姜黃芩黃連人參湯方
乾薑 黃芩 黃連 人參各三兩
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
【词语解释】
①寒格:
指下寒与上热相格拒。
【原文析义】
伤寒,泛指外感病。
本自寒下,是指平素本有脾胃虚寒下利证。
本虚寒下利而复感外邪,治当先里后表或表里兼顾,医者不察虚实,反用吐下之法,不仅使脾胃阳气更伤,下利更甚,且易引起表邪内陷,入里化热,邪热被下寒所格拒,形成了上热下寒证,上热则胃气不降,故呕吐或食入即吐,下寒则脾气不升,故下利。
治用干姜黄芩黄连人参汤,寒温并用,辛开苦降,调和肠胃,则寒热格拒得除,呕利自止。
干姜黄芩黄连人参汤方中,黄芩、黄连苦寒以清胃热,干姜辛热温脾以散寒,人参甘温扶脾以益中气。
上热清则呕吐止,下寒消则下利除,中气复则升降有序。
诸药合用,清上温下,调和脾胃,而诸证自消。
本方虽治上热下寒证,但以上热为重,故清热芩连并用,辛温只用干姜,补虚单用人参。
【辨证提要】
辨证要点:
本证为上热下寒,以胃热为重。
其辨证要点是呕吐常表现为食入即吐,下利便溏,可伴见口渴,口臭,食少乏力,腹胀腹痛,喜暖喜按。
舌边尖红,舌苔黄白。
病机:
胃热脾寒,寒热格拒。
治法:
清胃温脾。
方用干姜黄芩黄连人参汤。
汤证辨析:
本证与黄连汤证皆属上热下寒证,但黄连汤证胃热尚轻,脾虚较甚,故见欲呕吐,方中只用一味黄连清热,加用桂枝、炙草、大枣、通阳扶脾。
本方证因胃热较甚,以食入即吐为主,脾虚较轻,故方中共用黄连、黄芩以清胃热,单用干姜散寒,人参扶脾。
【医案选释】
案1:
吐泄证
白叶乡,林某,50岁,患胃病已久。
近来时常呕吐,胸间痞闷,见食物即产生恶心感,有时勉强进食少许,有时食下即呕,口微燥,大便溏泄,一日两三次,脉虚数,可与干姜黄芩黄连人参汤。
处方:
横纹潞党参5钱 北干姜3钱 黄芩2钱 黄连1.5钱,水煎,煎后待稍和时,分4次服。
本证属上热下寒,如单用苦寒,必致下泄更甚;单用辛热,必致口燥,呕吐增剧,因此只宜寒热、苦辛并用,调和其上下阴阳。
又因素来胃虚。
且脉细弱,故以潞党参甘温为君,扶其中气,药液不温不热分作四次服,是含“少少以和之”之意。
因胸间痞闷热格,如果顿服,虑药被拒不入。
服1剂后,呕恶腹泻均愈。
因病中寒为本,上热为标;现标已愈,应扶其本。
乃仿照《内经》“寒淫于内,治以甘热”为旨,嘱病购生姜、红枣各1斤,切碎和捣,于每日三餐蒸饭时,量取一酒盏置米上蒸熟,饭后服食。
取生姜辛热散寒和胃气,大枣甘温补中,置米上蒸熟,是取得谷气而养中土。
服一疗程后,胃病几瘥大半,食欲大振。
后病人又照法服一疗程,胃病因而获愈。
(俞长荣.干姜黄芩黄连人参汤的临床运用.伤寒论汇要分析,1964;171)
辨治思路:
本案病人患胃病已久,近来时常呕吐,有时能勉强进食少许,甚则食入即吐,口微燥,脉虚数,皆为胃热之征;而大便溏泄,脉见虚象,是属脾寒之象。
此证胃热脾寒,正合干姜黄芩黄连人参汤所治,故投之而效。
本案药物服法与论中不同,是“煎后待和时分4次服”,是含“少少以和之”之意,以避免顿服被拒不纳,颇有新意,可供参考试用。
【现代研究】
根据干姜黄芩黄连人参汤清上温下的功能,现代临床主要用于治疗慢性胃炎、神经性呃逆等属上热下寒者。
(三)麻黄升麻汤证(SyndromesuitableforEphedraeandCimicifugaeDecoction)
【原文】
傷寒六七日,大下後,寸脉沉而遲,手足厥逆,下部脉①不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之。
(357)
麻黃升麻湯方
麻黃二兩半(去節) 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖萎蕤十八銖(一作菖蒲) 芍藥六銖 天門冬六銖(去皮) 桂枝六銖(去皮) 茯苓六銖 甘草六銖(炙) 石膏六銖(碎,綿裹)白术六銖 乾薑六銖
上十四味,以水一斗,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米頃令盡,汗出愈。
【词语解释】
①下部脉:
有两种解释,一指寸口脉中的尺脉,一指人体上中下三部中的趺阳脉与太溪脉。
【原文析义】
伤寒六七日,有表证未解,而部分邪气入里成实的可能,此时当遵守表里先后原则进行治疗,表证未解者,当先解其表,表解后乃可攻里。
若先以大下治之,不惟病不得愈,反使表邪内陷,阳气郁遏,伤阴损阳,发生一系列变证。
邪陷于里,阳郁不伸,则寸脉沉而迟,手足厥冷。
热盛于上,灼伤津液,则咽部不利,灼伤肺络则唾脓血。
脾虚寒盛,则泄不止,下部脉不至。
此属阳郁不伸,上热下寒,虚实互见之证,若单治寒则遗其热,单治热则碍其寒,补其虚则助其实,泻其实则伤其虚,故曰“难治”。
证属上热下寒,正虚邪实,但关键在于阳郁不伸,故治以麻黄升麻汤发越郁阳为主,清上温下滋阴和阳为辅。
麻黄升麻汤中,麻黄能发越肺经火郁,升麻可升散解毒,使阳郁得伸,邪能外达,则肢厥等症可解。
知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、当归、芍药滋阴清肺,以除上热,则咽喉不利、唾脓血等症可除。
桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾,以祛下寒,则泄利等症可止。
方中药物虽多,但重点突出,剂量虽小,但主次分明,配伍严谨有序,乃是有制之师。
本方以发越内陷之阳为主,药后可使汗出邪去,阳气得伸而解,故方后曰“汗出愈”。
“相去如炊三斗米顷令尽”,是强调药物要在短时间内服完,旨在药力集中,作用持续,以达祛除病邪之目的。
【辨证提要】
辨证要点:
本证为阳气内郁,上热下寒,寒热错杂,虚实互见,但以阳郁为主,肺热脾寒为次。
其辨证要点是寸脉沉迟,手足厥逆,咽部不利,唾脓血,泄利不止,下部脉不至。
病机:
阳气内郁,肺热脾寒。
治法:
发越阳郁,清肺温脾。
方用麻黄升麻汤。
汤证分析:
本方证与乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证皆为上热下寒证,但本方证以阳郁为主,肺热脾寒为辅,后二证不仅没有阳气内郁,上热也不是在肺而是在胃,这是它们之间的最大区别。
【医案选释】
案1:
伤寒误下
李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。
今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次。
头痛、腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。
六脉浮中两按皆无,重按亦微缓不能辨其至数。
口渴需少,小便少,两足少阴脉似有似无。
诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不惬意;复拟干姜黄芩黄连人参汤,终觉不妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。
继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父,病人曾出汗几次?
曰:
始终无汗。
曾服下剂否?
曰:
曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉或变阴。
余曰:
得之矣,此麻黄升麻汤证也。
病人脉弱易动,素有喉痰,是下虚上热体质。
新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外邪内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血夹并。
脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。
上焦热盛,故口渴。
表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各证仍在。
热闭于内,故四肢厥冷。
大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。
本方组织,有桂枝汤加麻黄,所以解表发汗,有苓、术、干姜化水利小便,所以止利,用当归助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛脓血,用天冬以清利炎膜。
明日即服此方。
李终疑脉有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。
余曰“脉沉弱肢冷是阳郁,非阳虚也。
加参转虑掣消炎解毒之时,不如勿用,经方以不加减为贵也。
后果愈。
(陈亦人.伤寒论译释.上海科技出版社,1992年第三版)
案2:
感冒
高×,男,38岁,农民。
患者素有脾虚便溏(慢性肠炎),去年10月曾因潮热盗汗,经拍片诊断为肺结核,今感冒10日,初发热恶寒,头痛无汗,后渐有胸闷咳嗽,痰多色黄。
目下:
发热恶寒,头痛无汗,胸闷咳嗽,痰稠黄,带血丝,口渴不欲多饮,咽痛烦躁,肠鸣腹痛,大便溏薄,舌苔薄白,舌尖稍红,脉寸浮滑,关尺迟缓,证属表里同病,宜表里同治,用麻黄升麻汤,外可解太阳寒邪,内可清阳明之热,下可温太阴之寒,又配有养肺阴之品,实为恰当,便处:
麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克,知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙甘草各6克,升麻、当归各3克,生石膏20克。
水煎服,1剂后,全身漐漐汗出,两剂后表邪尽解,诸证悉平。
再以金水六君子汤善其后。
(张玉明.麻黄升麻汤证见解及治验.陕西中医,1986;(10):
462)
辨治思路:
案1辨治思路已经明示,故此不再赘述。
案2似与案1相同,但详细辨之,差异颇大。
案1为表邪未退,阳气内郁,上热下寒,案2为表邪未解,上热下寒。
虽二案均选用麻黄升麻汤治疗,但在药物的剂量上必有不同。
案1虽未详示,定为重用麻黄、升麻等发越郁阳,而案2各药用量差异不大,意在发汗解表,清上温下。
《伤寒论》《金匮要略》中皆有药同量异而证治不同的方剂,后学者当领会其要旨,举一反三,扩大应用,不断创新。
上述二案尚有如下提示:
一是凡病情复杂者,其致病因素亦多,临证时应多方考虑;二是无论病情怎样复杂,关键在于准确掌握病机,恰当选方用药。
【现代研究】
根据麻黄升麻汤发越郁阳,清上温下的功用,现代常用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎等,属阳气内郁,寒热错杂者。
第二节厥阴病本证
(Majorsyndromeofjueyindisease)
二、厥阴病寒证(Jueyindiseasewithcold-syndrome)
【学习要求】
掌握当归四逆汤证,当归四逆加吴茱萸生姜汤证,吴茱萸汤证。
(一)当归四逆汤证(SyndromesuitableforAngelicaeSinensisSiniDecoction)
【原文】
手足厥寒,脉細欲絕者,當歸四逆湯主之。
(351)
當歸四逆湯方
當歸三兩 桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩(炙) 通草二兩 大棗二十五枚(擘。
一法,十二枚)
上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【原文析义】
本条论述血虚寒凝致厥的证治。
手足厥寒,当察气血阴阳,辨其寒热虚实。
本条叙证简略,举脉以引申其辨证。
脉细者,以形象言,为脉形细如丝线,多属血虚。
脉微者,以力量言,脉来微弱无力,多属阳虚。
本证脉细欲绝,乃脉来如丝,似有似无。
血虚则脉道不充,寒凝则脉行不利,血虚感寒,寒凝经脉,故见脉细欲绝。
血虚寒凝,气血运行不畅,四末失于温养,故见手足厥寒。
此证为血虚寒凝所致,用当归四逆汤养血通脉,温经散寒。
由于患者血虚寒凝的部位不同,常有不同的临床表现。
如寒滞经络,留着关节,则四肢关节疼痛,或身痛腰痛,或指(趾)尖、鼻尖、耳朵边青紫;若寒凝胞宫,则月经衍期,血少色暗,痛经等;如寒凝腹中,则脘腹冷痛等。
症状虽异,病机则一,皆可选用当归四逆汤为主治疗。
当归四逆汤即桂枝汤去生姜,倍用大枣加当归,细辛,通草而成。
方中芍药、当归补血养血以行血,桂枝、细辛温经散寒以通阳,甘草、大枣,补中益气以生血,通草入血分以通行血脉。
诸药相合,养血通脉,温经散寒,为治疗血虚寒凝证之首选方剂。
【辨证提要】
辨证要点:
本证于血虚的同时,又有寒凝经脉,辨证要点是手足厥寒,脉细欲绝。
病机:
营血不足,寒凝经脉。
治法:
养血通脉,温经散寒。
方用当归四逆汤。
汤证辨析:
本方证脉细欲绝,与通脉四逆汤证脉微欲绝,仅一字之差,然本质有别。
彼为阳衰阴盛,虚阳外越所致,故脉象微弱无力,若隐若现,且伴见下利清谷,里寒外热等表现;此由血虚寒凝而成,故脉细如丝,若有若无。
可伴见眩晕,颜面苍白等症。
前者危重,后者病缓。
临证只要详辨,不难发现二者的区别。
【医案选释】
案1:
雷诺氏病
王××,37岁,女。
初诊日期1983年1月26日。
双指遇冷变色,脚趾冰凉已三年,某医院曾诊为雷诺氏病,自己未认真进行治疗,近1个月发作频繁而来我院就诊。
诊见:
双指肤色紫暗,肿胀,指甲变厚,右食指皮肤皲裂,双足冰凉,肤色苍白,桡动脉、足背动脉搏动正常,冷水试验阳性。
常有头晕、心悸、失眠,恶寒肢冷,面色苍黄,舌苔薄白,脉沉细,月经错后,量少色淡。
此为素体血虚,复感寒邪,气血运行不畅,四肢失于血脉之温养则凉、麻,气血郁滞不通,出现肢端紫暗及针刺样疼痛。
治宜养血通脉,温经散寒。
当归四逆汤主之。
处方:
当归15克 桂枝10克 芍药10克 细辛3克 甘草6克 大枣6克 黄芪15克。
继服40剂,虽是隆冬季节,冷时未见发作,月经正常。
再服14剂,肤温正常,已不恶寒,为巩固疗效,嘱患者间断服药,后未有复发。
(陈淑长.周围血管病治验2例.中医杂志
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- 第七章 厥阴病辨证论治 第七 厥阴病 辨证论治
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