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病历书写规范范文
住院病历书写范本
╳╳╳医院
入院记录(表格式)
姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx
姓名xxx出生地xx市x县xx村人
性别男现住址xx市xx县xx村人
年龄65工作单位xx市xx县xx村
婚姻已婚入院时间2005年9月1日16:
00时0分
民族汉族记录时间2005年9月1日18:
00时0分
职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系
主诉:
腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史:
患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。
8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿,无排尿困难。
就诊于xx市传染病院,化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史:
既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史:
生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。
婚姻史:
23岁结婚,爱人体健。
家族史:
父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。
一弟体健,一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T37℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。
皮肤、粘膜:
全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
淋巴结:
周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。
咽无充血,扁桃体不大。
颈部:
颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓:
胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。
双侧乳房轻度发育。
触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
肺部:
两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心脏:
心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部:
腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。
肛门外生殖器:
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢:
脊柱四肢无畸形,活动自如。
双下肢指凹性水肿。
神经系统:
扑翼样震颤阳性。
双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。
双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规:
血红蛋白90g/L,白细胞13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。
初步诊断
修正诊断
若1初步诊断为“待诊”
2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断
主治医师签名
2005-9-16
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病(前驱期)
主治医师审签/住院医师签名
╳╳╳医院
入院记录(非表格式,仅供参考)
患者xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。
病史陈述者:
患者本人。
入院日期:
2005-9-116:
00;记录日期:
2005-9-118:
00。
主诉腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。
曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。
8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。
同时出现下肢浮肿,无排尿困难。
就诊于xx市传染病院,化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。
用“氨体舒通”等治疗。
腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。
此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。
无发热。
无胸闷、心慌、气短。
口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。
无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。
23岁结婚,爱人体健。
家族史父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。
一弟体健,一儿、一女均健康。
家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。
全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。
咽无充血,扁桃体不大。
颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。
双侧乳房轻度发育。
触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。
肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形,
第1页
活动自如。
双下肢指凹性水肿。
扑翼样震颤阳性。
双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。
双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查
血常规:
血红蛋白90g/L,白细胞13.6×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。
尿常规:
修正诊断
若1初步诊断为“待诊”
2.出院诊断与初步诊断出入太大以上两种情况要求写修正诊断
主治医师签名
2005-9-16
初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病(前驱期)
主治医师审签/住院医师签名
首次病程记录
2005-9-115:
30
患者XXX,男性,65岁,农民,XX市XX县人。
主因:
腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天,于2005-9-116:
00入院。
病例特点:
①老年男性②慢性起病,病史1年主要表现有消化道症状:
腹胀、食欲不振,以后出现下肢浮肿。
③8个月前在邯郸市传染病医院化验:
乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
④近10天病情进展,主要表现腹部胀大、腹痛,下肢浮肿加重,精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
⑤查体:
反应迟钝;全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛,有移动性浊音,双下肢指凹性水肿。
⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现:
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,心界不大,心音有力,无心包摩擦音及心包叩击音。
⑦扑翼样震颤阳性。
⑧血白细胞计数(WBC13.6×109/L,N83%)。
初步诊断:
1、肝硬化失代偿期依据:
①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”);②有肝功能受损的表现如:
腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;③有门脉高压的表现如:
腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎诊断依据:
①有肝硬化病史;②腹泻的诱因;腹部压痛;白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据:
①有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础;②肝功受损的表现;③有感染诱因(腹膜炎);④近期出现的精神症状(精神萎靡,反应迟钝);⑤扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断:
1、原发性肝癌:
该患者有乙型肝炎,肝炎后肝硬化,年龄超过50岁,属原发性肝癌的高危人群,近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别。
2、结核性腹膜炎:
肝硬化患者多有低蛋白血症,抵抗力低,腹水结核菌感染率较常人高;3、癌性腹水:
怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。
4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
诊疗计划:
①首先查血常规,肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况;肝功受损情况;有否肝癌可能,排除是否为感染性腹水;若腹水为血性送病理查找癌细胞。
在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下,再查结核感染的证据。
患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查,以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。
②予内科Ⅰ级护理。
给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。
保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S;利尿药用氨体舒通40mg,3次/日;抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点2次/日;肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸,支链氨基酸,降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签全名
ХХХХХХХХ医院
术前讨论记录
姓名ХХХ女性年龄21科别脑外床ХХ病案号ХХХХХХ
讨论时间:
2007年9月13日10时30分地点:
脑外科示教室
参加讨论者的姓名和专业技术职务:
焦ХХ主任医师耿ХХ主任医师
马ХХ主任医师郭ХХ副主任医师
卢ХХ副主任医师刘ХХ主治医师
张ХХ住院医师
手术指征:
1.病变情况:
患者有头晕,走路不稳症状。
查体;神志清楚,小脑性语言,步态蹒跚,共济失调,CT及MR提示:
右小脑占位性病变。
2.全身状况:
青年女性,一般情况好,心肺及肝肾功能未见异常。
3.禁忌征:
无明显手术禁忌征。
手术方案:
枕下正中入路肿瘤切除术
术前准备:
常规化验检查心电图胸片等向家属交代病情
可能出现的意外及防范措施:
刘ХХ主治医师:
患者为青年女性,身体状况良好,无明显手术禁忌征,但是肿瘤巨大,手术时间较长,全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能,预防措施:
适当应用抗生素预防感染。
卢ХХ副主任医师:
肿瘤体积巨大,与脑干可能有粘连,全切肿瘤有一定困难,必要时可行大部切除,术后辅以放疗、化疗,延缓肿瘤复发。
郭ХХ副主任医师:
肿瘤较大与脑干密切相连,术中应用显微镜操作,可能手术时间较长,容易造成颅内感染。
预防措施:
适当应用抗生素预防颅内感染。
马ХХ主任医师:
肿瘤大,术中有可能损伤小脑及神经组织,导致术后头晕及共济失调加重,语言障碍及吞咽困难等,防范措施:
在显微镜下仔细操作,可先行瘤内分块切除减压,最终肿瘤全切或次全切。
耿ХХ主任医师:
肿瘤周围有大血管通过,且肿瘤本身血管丰富,术中有大出血可能。
防范措施:
尽可能先阻断肿瘤的血液供应,妥善止血,以减少肿瘤切除过程中的出血量。
焦ХХ主任医师:
大家谈的较全面了,肿瘤大,位于脑干旁,术中有损伤脑干的可能,可以造成死亡,长期昏迷、呼吸肌麻痺等。
防范措施:
采用显微手术方式,应用显微镜在术中仔细操作,尽可能减少副损伤。
总之,要将手术的危险性详细与患者亲属交代,以取得患者与亲属的理解与配合。
科主任:
焦ХХ记录人:
张ХХ
P
ХХХХХХХХ医院
手术记录
姓名ХХ性别女年龄27科别胃肠外科床号ХХ病案号ХХХХХХ
手术日期:
2007年9月12日14时0分
术前诊断:
慢性阑尾炎急性发作
术后诊断:
慢性阑尾炎急性发作
手术名称:
阑尾切除术
手术者:
邢ХХ助手:
范ХХ
麻醉方法:
腰麻麻醉者:
牛ХХ
手术经过(术中出现的情况及处理):
麻醉成功后取平卧位,常规消毒铺单,取右下腹麦氏点斜切口,长约8cm,依次进腹,无明显渗液,寻结肠带找到阑尾,阑尾长10cm,直径0.8cm,充血,水肿,系膜肥厚,分段处理系膜,在距阑尾根部1cm盲肠壁上行荷包缝合,在距其根部0.5cm处结扎阑尾,在其结扎线上0.3cm处切断阑尾,用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端,将其埋入荷包内,再“8”字缝合加固,查看系膜无出血,用纱布蘸干腹腔内渗液,清点器械、纱布无误,关闭腹膜,冲洗切口,依次关腹。
手术顺利,出血不多(<100mL),切除组织送病理,术毕,安全返回病房,回病房血压120/80mmHg.
术者:
邢ХХ
2007年9月12日16时0分
P
ХХХХХХХХ医院
手术护理记录单
手术日期2007年9月12日科室胃畅外科床号8-3-10姓名ХХ性别女年龄27岁病案号ХХХХ
手术间:
2--4入室时间:
14时00分术前诊断:
慢性阑尾炎急性发作拟行手术:
阑尾切除术
药物过敏史:
无体重60kg实施手术:
阑尾切除术
术前:
意识情况:
清醒静脉输液:
有导尿:
否
皮肤情况:
正常胃管:
无尿管:
无
护
术中:
麻醉:
硬膜外体位:
平卧手术开始:
14时45分输液:
600ml输血:
无
电刀负极板位置:
左小腿尿量:
—ml
理
标本送冰冻:
未送标本送病理:
送引流管放置:
无
术毕:
皮肤情况:
正常出室时间:
15时15分
情
血压:
110/70mmHg脉搏:
80次/分呼吸:
20次/分
携带物品:
全部带走术后去向:
病房所带液体名称:
乳酸钠林格氏液400ml
况
其他:
器械包:
阑尾包敷料包:
剖腹特殊器械包:
—
灭菌包监测合格:
检查者:
李力(术者)核对者:
赵新
器械敷料清点
种类
术前数
术中增加
关前数
关后数
种类
术前数
术中增加
关前数
关后数
蚊式钳
开胸器械
直血管钳
6
6
6
心脏器械
小弯血管钳
6
6
6
脑外器械
中弯血管钳
6
6
6
胆道器械
大弯血管钳
口外器械
扣克
1
1
1
骨科器械
阿利斯
2
2
2
手巾钳
2
2
2
吸引器头
1
1
1
海绵钳
1
1
1
纱垫
直角钳
纱布
6
6
6
扁桃体钳
棉条
拉钩
2
2
2
压肠板
针持
2
2
2
刀柄
1
1
1
镊子
2
2
2
剪刀
2
2
2
刀片
1
1
1
缝针
6
6
6
洗手护士签名:
王ХХ(一助)巡回护士签名:
赵ХХ
ХХХХХХХХ医院
疑难病例讨论记录
姓名:
ХХХ性别:
女年龄:
58科别消化内科床号ХХ病案号:
ХХХХ
讨论日期:
2007年7月17日15时20分地点:
消化内科示教室
主持人姓名:
科主任姜ХХ专业技术职务:
主任医师记录人:
王ХХ
参加人员:
姓名:
专业技术职务:
姓名:
专业技术职务:
马XX妇产科主任医师石XX肝胆外科主任医师
崔ХХ心血管内科主任医师郭ХХ血液内科主任医师
毕ХХ血管外科主任医师康ХХ微创外科主任医师
冯XX放射科主任医师郝X消化内科主任医师
刘XX副主任医师
讨论意见:
讨论意见:
刘xx副主任医师:
病例特点:
(1)中老年女性58岁。
(2)发现脾大40年。
(3)2月前出现腹胀,双下肢浮肿,当地腹部B超示:
肝硬化、腹水。
(4)查体:
左肩皮肤可见一片状淤斑;巩膜轻度黄染;双肺呼吸音清,心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3/6级杂音;腹软,肝未触及,脾于肋下4cm、质硬,无移动性浊音,双下肢无水肿。
(5)化验及辅助检查:
血常规:
白细胞及血小板低,白细胞最低1.6×10.9/L,最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L~47×10.9/L;骨髓象:
以感染为主要特征;血沉9mm/L;乙肝、丙肝病毒标志物均阴性;铜蓝蛋白正常;ANA(-);肝功能化验:
除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。
(6)住院期间发现腹水,两次均为血性;腹水常规:
李凡他(+),细胞数增多;腹水病理:
间皮细胞增生,未见癌细胞。
妇科B超:
生育年龄大小子宫;两侧卵巢萎缩。
(7)血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。
(8)肝静脉下腔静脉超声:
肝静脉结构及血流未见异常,下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm,下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。
心脏超声:
左房轻大,三尖瓣轻度关闭不全。
(9)腹部CT示:
肝硬化,脾大,门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变,门静脉高压形成(右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3~4倍,与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉),建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘;胆囊炎、胆囊结石;盆腔及腹腔积液。
(10)胃镜:
食管静脉轻度曲张?
从目前患者检查结果看,所涉及的器官系统较多,诊断尚不明确,提交各科会诊。
郝x主任医师:
目前诊断存在两个问题第一、脾大原因不清;第二、血性腹水CA125明显高于正常,原因不清。
患者脾大40年,至今一般情况好,腹水为陈旧血性,自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小,且质度变软,自腹穿后腹水增长不快,近来查体脾脏较前又有增大趋势。
从CT影像学角度看存在肝硬化,但根据病史,脾大不好用肝硬化解释。
门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大,不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化;②食管静脉曲张不明显。
结合腹部CT结果,右侧卵巢静脉迂曲扩张明显,是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成?
另外患者血和腹水CA125明显增高,且卵巢与子宫发育不平衡如何解释?
请各位主任帮助分析、讨论。
放射科冯xx主任医师:
阅CT片,意见同CT报告。
肝胆外科石xx主任医师:
(1)患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。
脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关,门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发,现在就不好确定了。
这种情况侧支形成,应以食管静脉曲张多见。
(2)患者有节育手术史,术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连,血管可沿粘连的部位生长,形成远位侧支循环,可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。
(3)血性腹水,腹水CA125明显增高,应考虑妇科肿瘤。
关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。
妇科马xx主任医师:
(1)节育术后并发症有:
①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。
大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重,此患者无上述临床表现。
盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血,患者有腹部和盆底的下坠感,该患者无这方面的症状。
(2)引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。
妇科B超示:
子宫生育大小,两侧卵巢萎缩内部回声无异常,腹水病理未找到癌细胞,故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。
(3)CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张,从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉,右侧卵巢静脉注入下腔静脉,此病人有卵巢静脉明显扩张,卵巢本身不大,右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚,可以在手术时探查卵巢。
血管外科毕xx主任医师:
从CT上看血管表现门腔分流,但仍有脾大,不好解释;动静脉瘘证据不足;门脉高压侧支开放造成血管扩张,右侧通路开放比较少见。
①腹部血管B超显示,下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm,右房入口明显变窄3.8cm,可做下腔静脉造影,了解下腔静脉是否有回流受阻的情况;②行肠系膜上动脉造影,看血管和门静脉关系;③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。
脾静脉和肾静脉吻合,因脾大40年脾门静脉明显扩张,脾肾分流有一定困难。
微创外科康xx主任医师:
可行腹腔镜探查,探查卵巢、脾及周围组织,但看血管有一定难度,应先做血管造影。
心血管内科崔xx主任医师:
切脾适应症:
①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。
此病人脾大40年,一般情况良好,现在有侧支循环开放,无出血,切脾有没有必要?
血液内科郭XX主任医师:
①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。
此病人可考虑淤血性脾大。
②根据患者脾大,血常规两系减少,骨髓粒系、巨系成熟受阻,脾亢诊断可成立。
③血、腹水CA125明显增高,腹膜间皮瘤也可以升高,但从现在CT上看未发现,从腹水病理间皮细胞增多但无异常,还不好诊断腹膜间皮瘤,手术时可探查。
总结:
经各位主任分析讨论,目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。
为更进一步明确淤血性脾肿大的原因,决定先行下腔静脉造影,肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。
ХХХХХХХХ医院
死亡病例讨论记录
姓名:
韩ХХ性别:
女性年龄:
63科别:
脑外科床号ХХ病案号:
ХХХХ
讨论日期:
2007年8月25日15时30分地点:
脑外科示教室
主持人姓名:
范ХХ专业技术职务:
主任医师记录人:
兰ХХ
参加人员:
姓名:
专业技术职务:
姓名:
专业技术职务:
王ХХ主任医师张ХХ主任医师
高ХХ主任医师孙ХХ副主任医师
焦ХХ主任医师兰ХХ副主任医师
讨论意见:
孙ХХ副主任医师:
患者女性73岁,主因突发意识不清1.5小时,于2007-8-20入院,患者发病以来,呕吐一次,为胃内容物,有小便失禁,无抽搐发作。
查体:
中度昏迷,压眶时呈去脑强直状,双瞳孔直径约1㎜,光反应消失,CT示:
右基底节出血破入脑室。
患者既往有高血压病史10
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