血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识.docx

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血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识

血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识

中华医学会心血管病学分会|中华心血管病杂志编辑委员会2007-8-713:

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文章号：

W018171

   引 言

   过去十年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管病的价值。

ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并写入国内外指南之中。

但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。

在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中应用仍远远不够，且剂量不足。

本专家共识的编写目的，在于将ACEI用于心血管疾病的理念以及在不同临床情况下应用的证据和使用方法等归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者临床应用ACEI的状况，使患者得到更好的治疗。

   本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会指定的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国具体情况，并参考欧洲心脏病学会关于ACEI在心血管病应用的专家共识[1]，经充分讨论，达成共识后编写的。

初稿完成后又广泛征求了各方面专家的意见。

本专家共识代表了中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会的观点。

   为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平的分级。

   推荐内容的分类：

Ⅰ类：

已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。

Ⅱ类：

关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。

其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。

Ⅲ类：

已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

   证据水平的分级：

A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析，B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究，C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。

   药理学

   一、定义

   ACEI是通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。

ACE是一种非特异的酶，除可使血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ外，还催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。

因此，在ACE的作用下，循环和组织中的血管紧张素Ⅱ浓度增高、缓激肽水平降低。

   血管紧张素Ⅱ的作用非常广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等的释放，增加交感神经活性，刺激血小板粘附和聚集，增加粘附分子（如P-选择素）、趋化蛋白、细胞因子（如白介素-6）和纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的生成，加速动脉粥样硬化等。

   二、分类

   ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基类、羧基类和膦酸基类等三类（表1）。

   表1 常用ACEI的药理学特性

药物

半衰期（h）

经肾排泄（%）

剂量及标准给药方法

肾功能衰竭时的剂量及给药方法*

巯基类

卡托普利

2

95

12.5~100mg,tid

6.25~12.5mg,tid

佐芬普利

4.5

60

7.5~30mg,bid

7.5~30mg,bid

羧基类

贝那普利

11

88

5~40mg,qd**

2.5~20mg,qd**

西拉普利

10

80

1.25~5mg,qd

0.5~2.5mg,qd

依那普利

11

88

5~40mg,qd**

2.5~20mg,qd**

咪达普利

8

2.5~10mg,qd

1.25~5mg,qd

赖诺普利

12

70

5~40mg,qd

2.5~20mg,qd

培哚普利

3~10

75

4~8mg,qd

1~2mg,qd

喹那普利

2~4

75

10~40mg,qd**

2.5~5mg,qd**

雷米普利

13~17

60

2.5~10mg,qd**

1.25~5mg,qd**

螺普利

1.6

50

3~6mg,qd

3~6mg,qd

群多普利

16~24

33

1~4mg,qd**

0.5~1mg,qd**

膦酸基类

福辛普利

12

50

10~40mg,qd

10~40mg,qd

   *肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时  **也可将每日剂量等分成两次服用

   三、药代动力学特点

   各种ACEI的吸收率变化很大（25%~75%），食物不影响吸收，或可减慢吸收速率、但不影响吸收量；口服后血药浓度达峰时间为1~10h。

大多数ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率30ml/min）需要调小剂量；福辛普利、佐芬普利和螺普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。

表1中的半衰期数据仅供参考，因为文献中有不同报道，且ACEI吸收后与组织ACE结合，以后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期。

   四、作用机制

   ACEI能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平。

ACEI可增高缓激肽的水平，增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放。

ACEI还能阻断血管紧张素1-7的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素1-7受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。

   各种ACEI制剂的作用机制相同，故在总体上可能具有类效应。

但是各种制剂与组织中ACE结合的亲合力不同、药代动力学特性也有差别，因此有人认为会导致组织浓度的明显差异和不同的临床效果。

但是，这些差异的临床相关性还没有得到证实，对ACEI制剂的选择和剂量应当以临床试验结果为基础。

   五、ACEI的作用

（一）血液动力学作用

   ACEI降低总体外周血管阻力，促进尿钠排泄，但是对心率几乎无影响。

在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中，ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。

ACEI能逆转高血压患者的心脏肥厚，改善血压正常的冠心病患者、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的内皮功能异常。

   在慢性心力衰竭患者中，ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。

静脉舒张可增加外周静脉容量，降低右心房压力、肺动脉压力、毛细血管楔压、以及左心室充盈容量和压力，从而迅速减轻肺充血；动脉舒张则减少外周血管阻力，并增加心排血量。

（二）神经激素作用

   短期应用ACEI治疗会伴随血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平的下降，降低血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体后叶加压素的水平。

长期应用ACEI时，由于通过非血管紧张素介导的替代途径（例如糜酶）被激活，血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平有恢复至治疗前的趋势（醛固酮“逃逸”现象）。

另一方面，ACEI能增加缓激肽、血管紧张素1-7、前列环素和一氧化氮的水平，这可部分解释其扩张血管、抗血栓以及抗增生作用的持续存在。

   （三）抗增生作用

   ACEI有抗增生作用（减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基质的增生），还可以减轻心肌梗死后的心室重构。

ACEI逆转心室重构主要通过以下机制：

降低心室前、后负荷，抑制血管紧张素Ⅱ的增生作用和交感神经活性，抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间质和血管周围纤维化。

对肥厚的心脏，ACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。

ACEI还能够预防压力负荷过重心脏的心肌细胞凋亡。

   （四）对肾脏的作用

   ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进钠和水的排泄。

其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或者轻度下降。

ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损害的进展，对各种非糖尿病肾病患者也有类似作用。

   （五）对纤维蛋白溶解平衡的影响

   ACEI能降低PAI-1的浓度以及PAI-1与组织纤溶酶原激活剂的摩尔比值，增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗血管紧张素Ⅱ诱导的血小板凝集。

   （六）其他作用

   在动物模型中，ACEI能延缓动脉粥样硬化的进展、使血管平滑肌细胞的迁移与增生下降、炎症细胞的积聚与活性下降、氧化应激减轻、内皮功能改善。

   随机临床试验显示，ACEI能降低左心室功能异常或慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死危险。

在心脏后果预防评估研究（HOPE）中[2]，雷米普利能够降低心血管病高危患者的死亡率和病残率。

HOPE和抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）等研究还显示[3]，ACEI可减少新发糖尿病。

近年来有专家对一些随机临床试验的患者在试验结束后继续进行随访，发现ACEI减少临床终点事件的效益可以维持多年，绝对效益还有增大的趋势[4-6]。

   六、副作用

   大多数患者对ACEI耐受良好，但也可发生几种不良反应。

   1.咳嗽 最常见，国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随的疾病如呼吸道疾病难以区别。

咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。

咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失。

   2.低血压 低血压常见，多数无症状。

少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。

低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。

   3.高钾血症 ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。

   4.急性肾功能衰竭 ACEI用药头2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐正常后再用[7]。

肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。

肌酐>265µmol/L（3mg/dl）的患者宜慎用ACEI。

   急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾。

老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。

   5.蛋白尿 ACEI对肾脏病伴有蛋白尿、例如糖尿病性肾病具有明显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过，可减少蛋白尿；但ACEI也可引起蛋白尿。

   6.血管性水肿 罕见，但有致命危险。

症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。

停用ACEI后几小时内消失。

   7.胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。

新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形[8]。

   七、禁忌证

   血管性水肿、ACEI过敏，妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。

育龄妇女可以使用ACEI，但一旦怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用。

ACEI治疗期间发生低血压（收缩压<90mmHg）时，若患者无症状仍可使用。

血钾升高到>6.0mmol/l或者血肌酐增加>50%或高于265µmol/L（3mg/dl）时应停用ACEI。

轻度肾功能不全（肌酐<265mol/L）、轻度高钾血症（≤6.0mmol/L）或相对低血压（收缩压低至90mmHg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应小心监测肾功能。

左室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。

   八、药物相互作用

   1．不利的药物相互作用 抗酸药物可降低ACEI生物利用度，NSAIDs可减少ACEI的血管扩张效应。

保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾血症，故应避免此类组合。

但ACEI与螺内酯合用对严重心力衰竭治疗有益，需临床紧密监测。

ACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平；与促红细胞生成素（EPO）并用时，可能影响EPO疗效。

   有研究显示，心力衰竭患者同时服用水杨酸盐会降低ACEI的有效性，但也有汇总分析表明阿司匹林并不减少ACEI效益。

大多数专家认为，在急性心肌梗死（AMI）、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭等患者中，联合使用ACEI和阿司匹林的总的获益远远超过单独使用其中一种药物。

   2．有利的药物相互作用 ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。

ACEI与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。

治疗慢性心力衰竭时，ACEI和-受体阻滞剂有协同作用。

   临床疗效与实际应用

   ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证已经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者。

上述疾病的患者如合并有糖尿病，则得益将更多。

关于使用ACEI的一般建议为注意监测血压、肾功能和血清肌酐，从小剂量开始、逐渐上调剂量，血压较低或心力衰竭的患者尤须注意这一点。

   一、慢性收缩性心力衰竭

   心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重），引起心肌结构和功能的变化以及心肌重构，最后导致心室射血和（或）充盈功能低下，在临床上表现为收缩性和（或）舒张性心力衰竭。

实验研究表明，慢性收缩性心力衰竭（以下简称心力衰竭）时，肾素-血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加，在心肌重构中起重要作用。

ACEI是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石[9-11]。

美国心脏病学院和心脏协会（ACC/AHA）的新版指南，根据疾病的发生和发展过程（从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭），将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段，ACEI是唯一的在每个阶段都推荐应用的药物[11]。

（一）循证医学证据

   ACEI治疗慢性心力衰竭至少有30多项以安慰剂为对照的随机临床试验，结果几乎完全一致。

例如北斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS）观察253例心功能Ⅳ级的严重心力衰竭患者[12]，依那普利治疗使6个月时的总死亡率下降40%（p=0.002），1年死亡率下降31%（p=0.001）。

左室功能异常治疗研究（SOLVD-T）、急性心肌梗死雷米普利效益研究（AIRE）和第二次血管扩张剂心力衰竭试验（VheFTII）等也显示ACEI治疗能显著降低总死亡率[13-15]。

Garg等[16]汇总分析32项临床试验共7105例心力衰竭患者，ACEI治疗使总死亡率降低23%（p0.001），死亡或心力衰竭恶化住院的合计发生率降低35%（p0.001）。

进一步分析显示[17]，ACEI短期治疗即有效、长期治疗仍然有效，且效益不依赖患者的年龄、性别、是否使用利尿剂或-受体阻滞剂。

   无症状的左室收缩功能异常患者同样获益于ACEI治疗。

左室功能异常预防研究（SOLVD-P）观察4228例左室射血分数（LVEF）35%的无症状左室功能异常患者[18]，平均随访37个月，依那普利组死亡和发生心力衰竭的危险降低29%（p0.001）。

生存与心室扩大试验（SAVE）入选2231例AMI后无症状的左室功能异常患者[19]，平均随访42个月，卡托普利组的总死亡率降低19%（p=0.019）。

SOLVD试验的随访结果显示[5]，心力衰竭患者在ACEI治疗期间（3~4年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在；其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。

   因此，所有LVEF<45%的左室收缩功能异常患者（不论有或无心力衰竭症状），都有可能通过ACEI长期治疗得到降低死亡率、减少再住院率和减慢心力衰竭进展的临床效益。

（二）临床应用

   1.ACEI用于心力衰竭患者的建议

   Ⅰ类适应证

（1）所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平A）

（2）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平A）

   （3）其他左室收缩功能异常的患者（证据水平A）

   Ⅱa类适应证

（1）有心力衰竭高发危险的患者（证据水平A）

（2）舒张性心力衰竭（证据水平C）

   几点说明：

①所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括无症状的左室收缩功能异常患者，都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。

②对目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者，如动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危险因素的高血压患者，可考虑用ACEI来预防心力衰竭[2,11,20,21]。

③应该告知患者，应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院；ACEI不能明显改善症状，或在治疗数周或数月后才出现症状改善。

   2.禁忌证

（1）使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女，绝对禁用ACEI。

（2）以下情况须慎用：

①血肌酐显著升高（>3mg/dl）；②高钾血症（>5.5mmol/L）；③有症状性低血压（收缩压<90mmHg）。

这些患者应先接受其他抗心力衰竭药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。

   3.制剂和剂量

（1）制剂 ACEI可能有类效应。

然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。

（2）剂量 根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心力衰竭住院率，但对症状与死亡率的益处则与低、中等剂量相似[22,23]。

因此在临床实践中，可根据患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量（例如卡托普利为50mgtid）或能够耐受的最大剂量。

   4.如何给药

（1）ACEI应尽早开始使用。

一旦诊断明确、确定无禁忌证后，即应给药。

（2）从小剂量开始，逐步上调剂量，每1~2周将剂量翻倍。

无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者、以及住院患者，可较快上调剂量。

   （3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。

如无液体潴留时亦可单独应用。

   （4）ACEI一般与β-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。

   （5）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。

并告知患者报告可能的不良事件如咳嗽和体位性低血压症状如视力模糊、眩晕等。

   5.常见不良反应的处理

（1）有症状的低血压 ①调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂和其他扩血管药物；②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。

严重低钠血症患者（血钠<130mmol/L）可酌情增加食盐摄入；③减小ACEI剂量。

（2）咳嗽 ①必须排除其它原因引起的咳嗽，特别是肺瘀血；②如咳嗽不严重，一般可继续应用ACEI；③如咳嗽持续且困扰患者，则停用ACEI，可代之以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

   （3）肾功能恶化 ①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。

如果肌酐<265µmol/L（3mg/dl）和血钾<6.0mmol/L，且患者没有症状，不需特殊处理，但应加强监测；②考虑停用某些肾毒性药物如NSAIDs，钾盐和保钾利尿剂。

无充血征象的患者，可减少利尿剂用量；③如果肌酐或血钾水平持续增高，ACEI剂量减半，必要时停用或请专家会诊。

   （4）血管性水肿 虽然发生率较低，但可能致死，因此一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。

   （三）ACEI与ARB的比较及合用问题

   心力衰竭的实验研究表明，ACEI改善心肌重构的效益优于ARB，可能与缓激肽水平增高有关。

一些临床研究试验比较了ACEI与ARB的效益。

在以总死亡率作为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究（ELETE-2）和血管紧张素Ⅱ拮抗剂氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验（OPTIMAL）中，氯沙坦均未能证明其不次于卡托普利[24,25]。

在坎地沙坦心力衰竭降低死亡率和病残率试验的替代部分（CHARM-alternative）中[26]，对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低23%（p=0.0004）。

在急性心肌梗死后心力衰竭患者中进行的缬沙坦试验（VALIANT），显示缬沙坦与卡托普利有相同的降低死亡率的效益[27]。

总之，现有临床试验表明ARB不优于ACEI，最多与ACEI相当。

因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。

当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替（Ⅰ类推荐，A级证据）。

ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。

    关于ACEI加用ARB的问题，现有临床试验的结论并不一致。

在缬沙坦心力衰竭试验（Val-HeFT）中[28]，缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率，但使死亡和病残联合终点事件的发生率降低13%（p=0.009）。

在坎地沙坦心力衰竭试验的相加部分（CHARM-added）中[29]，坎地沙坦与ACEI合用使心血管病死亡或心力衰竭恶化住院率降低15%（p=0.011）。

在VALIANT试验中[27]，缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而副作用却增加。

因此，ARB是否能与ACEI合用以治疗心力衰竭，目前仍有争论（Ⅱb类推荐，B级证据）。

AMI后并发心力衰竭的患者，不宜联合使用这两类药物。

   关于ACEI、ARB与β-受体阻滞剂三类药物的合用问题，ELITE-2和Val-HeFT试验曾经发现，在已经使用ACEI和β-受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增高死亡率[24,28]。

但是VALIANT和CHARM试验均未重复上述发现[27,29]。

因此，这三类药物的合用问题有待进一步研究。

   ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药合用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐[11]。

   （四）关于ACEI和β-受体阻滞剂的使用顺序

   目前心力衰竭的治疗，一般是在ACEI的基础上加用β-受体阻滞剂，这是由于：

①ACEI是最早被证明能降低心力衰竭病死率的药物，此后的心力衰竭临床试验，均以ACEI作为基础治疗；②ACEI既是神经内分泌抑制剂，又是血管扩张药，易于使血液动力学稳定，而能加用β-受体阻滞剂。

但有学者认为应该首先使用β-受体阻滞剂，理由是：

①心力衰竭时交感神经的激活早于肾素-血管紧张素系统；②轻~中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死，而β-受体阻滞剂预防猝死的作用最强。

第三次心功能不全比索洛尔研究（CIBISIII）探讨了两类药物中何者先用效益更好的问题，对1010例老年慢性心力衰竭患者随机分组，先接受比索洛尔或依那普利单药治疗6个月，然后合用这两