社区常见疾病的康复.docx

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社区常见疾病的康复

社区全科医师培训

教学讲义

社区常见慢性病的康复

授课时间：

2013年10月

社区常见疾病的康复

一、高血压

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。

（一）疾病简介

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。

高血压的危害性与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。

因此在高血压的定义与分类中，将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，同时还根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。

高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。

我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：

从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的民族患病率较高，而生活在南方或非高原地区的民族患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。

对于一般高血压患者降压目标是140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。

（二）诊断

诊断性评估的内容包括以下三方面：

1、确定血压水平及其它心血管危险因素；

2、判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；

3、寻找靶器官损害以及相关临床情况。

从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。

（三）病史

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：

1．家族史：

询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；

2．病程：

患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；

3．症状及既往史：

目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；

4．有无提示继发性高血压的症状：

例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。

5．生活方式：

膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。

6．药物引起高血压：

是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。

7．心理社会因素：

包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。

（四）体格检查

仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况，体格检查包括：

正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。

1．血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段。

测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。

血压测量的重要步骤

要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。

选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，测量坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。

首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

对疑似有体位性低血压，应测量直立位后血压。

在测量血压的同时，应测定脉率。

（1）受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。

如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

特殊情况下可以取卧位或站立位。

老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。

站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

（2）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上62.5px。

将听诊器探头置于肱动脉搏动处。

（3）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。

心率缓慢者，放气速率应更慢些。

获得舒张压读数后，快速放气至零。

（4）在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。

收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。

<12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。

（5）血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，lmmHg=0.133kPa。

（6）应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。

如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

2．实验室检查

基本项目：

血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。

推荐项目：

24小时动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底检查、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。

选择项目：

对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：

血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。

对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。

（五）高血压分类与分层

按血压水平分类

目前我国采用正常血压（收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg）、正常高值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）和高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）进行血压水平分类。

以上分类适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。

分类

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120和

<80

正常高值

120-139和/或

80-89

高血压

≥140和/或

≥90

1级高血压（轻度）

140-159和/或

90-99

2级高血压（中度）

160-179和/或

100-109

3级高血压（重度）

≥180和/或

≥110

单纯收缩期高血压

≥140和

按心血管风险分层

心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。

​

血压（mmHg）

其他危险因素和病史

1级高血压

SBP140-159

或DBP90-99

2级高血压

SBP160-179

或DBP100-109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

无

低危

中危

高危

1-2个其他危险因素

中危

中危

很高危

≥3个其他危险因素，

或靶器官损害

高危

高危

很高危

临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

按低危、中危、高危及很高危分层

应全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策[4]。

很高危病人：

立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；

高危病人：

立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

中危病人：

先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。

低危病人：

对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗。

（六）高血压的治疗

治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险[5]，因此，应在治疗高血压的同时，干预所有其它的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等），并适当处理同时存在的各种临床情况。

危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，则心血管病的绝对危险就越高，对这些危险因素的干预力度也应越大。

心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性，即便在低于140/90mmHg的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值。

因此，应尽可能实现降压达标。

1．高血压治疗的基本原则

（1）.高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

（2）.抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。

（3）.定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。

2．高血压治疗目标

高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。

需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病[6]。

降压目标：

一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。

伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。

舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

3．非药物治疗（生活方式干预）

非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。

它不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险[7]。

具体内容简述如下：

（1）.减少钠盐摄入

钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。

我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。

（2）控制体重

超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。

衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数，成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m。

最有效