济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法.docx
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济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
第一条 为完善居民基本医疗保险制度,减轻参保人门诊医疗费用负担,提高参保人医疗保障水平,根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》,结合我市实际,制定本办法。
第二条 本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条 居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条 市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作,医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第五条 将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。
一般诊疗费和基本的诊疗项目(详见附表)按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第六条 居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元,资金从居民基本医疗保险基金中列支,单独核算,参保人个人不缴费。
第七条 在一个医疗年度内,参保人普通门诊就医发生的医疗费用,普通门诊统筹基金支付费用(不包括个人负担部分)累计计算,大学生最高支付限额500元,少年儿童和成年居民最高支付限额400元。
第八条 居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
普通门诊统筹待遇不设起付标准,参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用,大学生由普通门诊统筹基金负担65%,个人负担35%,其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%,个人负担50%。
第九条 从治疗高血压的基本药物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片)、治疗糖尿病的基本药物(二甲双胍片)、治疗冠心病的基本药物(硝酸异山梨酯片)中各确定一品规,向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。
一个医疗年度内,免费药物金额累计不超过80元,超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。
第十条 居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。
具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。
少年儿童和成年居民可自愿选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,并持本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到选择的定点医疗机构备案,自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇。
选择乡镇卫生院的,该乡镇卫生院及其下属的所有村卫生室皆为其普通门诊统筹定点。
第十一条 普通门诊统筹定点医疗机构确定后,原则上在一个医疗年度内不得变更。
下一医疗年度不变更定点的,不需再次备案;需要变更的,应于每年9月1日至12月31日携带本人社会保障卡、医保凭证等有效证件直接到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理备案变更手续。
未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。
第十二条 参保人凭本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医,只结算个人应负担的费用。
第十三条 参保大学生于寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门急诊医疗费用和经本校批准转诊的普通门诊医疗费用先由个人全额垫付,回校后将医院收费有效票据、费用清单、门诊病历等现金报销材料交至校医院办理报销手续。
第十四条 参保人的门诊慢性病治疗费用、高血压糖尿病门诊用药保障范围以内的费用、大学生和少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊费用,不在居民基本医疗保险普通门诊统筹保障范围。
参保人在非普通门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。
参保人在住院或家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用,普通门诊统筹基金不予支付。
第十五条 居民基本医疗保险普通门诊统筹医疗费用由市、区县医保经办机构与普通门诊统筹定点医疗机构直接结算,采取按人头付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。
各村卫生室垫付医疗费用由所属乡镇卫生院结算。
第十六条 大学生普通门诊统筹定点医疗机构的节余资金可用于参保大学生的健康查体、卫生防疫、健康教育、大病救助等支出。
第十七条 普通门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保人选择本单位为普通门诊统筹定点;不得以任何借口推诿、拒绝参保人就医。
第十八条 普通门诊统筹定点医疗机构应设立专门服务窗口,为参保人提供优质高效的服务;在接诊时,应认真核实参保人身份,积极做好参保人的就医服务工作,做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费;诊疗结束后,应据实为参保人提供检查治疗的费用明细、结算单。
第十九条 普通门诊统筹定点医疗机构应严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定,认真记录参保人普通门诊就医信息,保证数据准确、规范,及时将患者就医信息录入并上传或上报至医保经办机构。
第二十条 本办法自2020年1月1日起施行。
上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的,以本文件为准。
今后,如上级调整相关政策,按新调整后的政策执行。
附表
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录
序号
项目名称
1
尿微量白蛋白测定(化学发光法)
2
尿微量白蛋白测定(免疫比浊法)
3
嗜酸性粒细胞直接计数(手工法)
4
乙型肝炎DNA测定(定量)
5
13碳尿素呼气试验
6
16—40层螺旋CT扫描
7
4—10层螺旋CT扫描
8
64层以上螺旋CT扫描
9
B超常规检查
10
O—157大肠埃希菌培养及鉴定(手工法)
11
O—157大肠埃希菌培养及鉴定(仪器法)
12
X线计算机体层(CT)成象
13
X线计算机体层(CT)平扫-螺旋CT256,320排平扫
14
X线摄影--10×12吋
15
X线摄影--11×14吋
16
X线摄影--12×15吋
17
X线摄影--14×14吋
18
X线摄影--14×17吋
19
X线摄影--5×7吋
20
X线摄影--8×10吋
21
X线摄影--曲面体层摄影(颌全景摄影)
22
X线摄影--乳腺钼靶摄片8×10吋
23
X线摄影--头颅定位测量摄影
24
β2微球蛋白测定(化学发光法)
25
β2微球蛋白测定(免疫比浊法)
26
癌胚抗原测定(CEA)(各种免疫学方法)
27
癌胚抗原测定(CEA)(化学发光法)
28
拔罐疗法
29
拔甲治疗
30
拔牙创面搔刮术
31
白内障针拨术
32
白内障针拨套出术
33
白内障针拨吸出术
34
白细胞分类计数(DC)
35
白细胞计数(WBC)
36
钡灌肠大肠造影
37
鼻部特殊治疗-冷冻治疗
38
鼻内镜检查
39
鼻饲管置管
40
鼻外伤清创缝合术
41
鼻异物取出
42
扁桃体烙法(啄治)治疗
43
冰冻切片检查与诊断
44
丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(发光法)
45
波氏法咽鼓管吹张
46
彩色多普勒超声常规检查
47
常规心电图检查(三通道)
48
常规心电图检查(十二通道)
49
常规心电图检查(自动分析)
50
超声计算机图文报告
51
陈旧性骨折手法整复术
52
持续膀胱冲洗
53
出血时间测定(BT)
54
穿刺组织活检检查与诊断
55
纯音听阈测定
56
促甲状腺素受体抗体测定(各种免疫学方法)
57
促甲状腺素受体抗体测定(化学发光法)
58
大关节粘连传统松解术
59
大抢救
60
大清创缝合
61
单、双层螺旋CT扫描
62
导尿
63
低位肛瘘切除术
64
淀粉酶测定(速率法)
65
耵聍冲洗
66
动态心电图
67
动态血压监测
68
耳道异物取出术
69
耳鸣检查
70
耳前瘘管感染切开引流术
71
耳声发射检查
72
耳纤维内镜检查
73
耳针
74
放血疗法
75
非麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗
76
粪便常规
77
锋钩针
78
妇科特殊治疗
79
复杂充填术
80
复杂性小针刀治疗
81
复杂牙拔除术
82
腹部大血管彩色多普勒超声
83
腹腔穿刺术
84
钙测定(比色法)
85
钙测定(干化学法)
86
钙测定(离子选择电极法)
87
干髓术
88
肛管排气
89
肛门指检
90
肛周常见疾病手术治疗
91
割治
92
隔物灸法
93
各种穿刺液常规检查(一般检查)
94
根管充填术
95
根管预备
96
根管长度测量
97
宫颈活检术
98
宫颈扩张术
99
宫颈内口探查术
100
宫颈注射
101
骨髓涂片细胞学检验
102
骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术
103
骨折合并脱位手法整复术
104
骨折畸形愈合手法折骨术
105
骨折夹板外固定术
106
骨折经皮钳夹复位术
107
骨折橇拨复位术
108
骨折手法整复术
109
骨折外固定架固定术
110
鼓膜穿刺术
111
鼓膜贴补
112
关节陈旧性脱位手法整复术
113
关节错缝术
114
关节脱位手法整复术
115
关节粘连传统松解术
116
冠周炎局部治疗
117
灌肠
118
红斑狼疮细胞检查(LEC)
119
红外线乳腺检查
120
红细胞比积测定(HCT)
121
红细胞沉降率测定(手工法)
122
红细胞沉降率测定(仪器法)
123
红细胞计数(RBC)
124
后鼻孔填塞
125
后穹窿穿刺术
126
环枢关节半脱位推拿治疗
127
混合痔外剥内扎术
128
活化部分凝血活酶时间测定(APTT)
129
活化凝血时间测定(ACT)
130
肌酐测定(化学法)
131
肌酐测定(酶促动力学法)
132
肌肉注射
133
急性腰扭伤推拿治疗
134
急诊监护费
135
甲胎蛋白测定(AFP)(各种免疫学方法)
136
甲胎蛋白测定(AFP)(化学发光法)
137
甲型肝炎抗体测定(Anti-HAV)
138
甲型肝炎抗原测定(HAVAg)(各种免疫学方法)
139
钾测定(干化学法)
140
钾测定(离子选择电极法)
141
钾测定(酶促动力学法)
142
间接鼻咽镜检查
143
间接喉镜检查
144
肩周炎推拿治疗
145
简单充填术
146
腱鞘囊肿挤压术
147
角膜异物剔除术
148
晶体囊截开术
149
颈部血管彩色多普勒超声
150
颈椎病推拿治疗
151
静脉穿刺置管术
152
静脉切开置管术
153
静脉输液
154
静脉注射
155
灸法
156
局部浸润麻醉
157
局部切除组织活检检查与诊断
158
开髓引流术
159
抗核抗体测定(ANA)(定性)
160
抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)(各种免疫学方法)
161
抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)(凝集法)
162
抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)化学发光法
163
抗链球菌溶血素O测定(ASO)(免疫比浊法)
164
抗链球菌溶血素O测定(ASO)(凝集法)
165
口内脓肿切开引流术
166
口腔颌面软组织清创术(小)
167
口腔颌面软组织清创术(中)
168
口腔局部止血
169
口腔内镜检查
170
髋关节脱位手法整复术
171
泪道探通术
172
泪膜破裂时间测定
173
泪液分泌功能测定
174
类风湿因子(RF)测定(免疫比浊法)
175
类风湿因子(RF)测定(凝集法)
176
裂隙灯检查
177
颅内段血管彩色多普勒超声
178
氯测定(干化学法)
179
氯测定(离子选择电极法)
180
麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗
181
埋针治疗
182
麦粒肿切除术
183
毛细血管脆性试验
184
梅毒螺旋体特异抗体测定(凝集法)
185
梅毒螺旋体特异抗体测定(印迹法)
186
梅毒螺旋体特异抗体测定(荧光探针法)
187
梅花针
188
镁测定(比色法)
189
镁测定(干化学法)
190
镁测定(离子选择电极法)
191
门急诊留观诊察费
192
钠测定(干化学法)
193
钠测定(离子选择电极法)
194
钠测定(酶促动力学法)
195
脑电图(16导以上)
196
脑电图(8导及以下)
197
脑电图(含8-16导)
198
内镜组织活检检查与诊断
199
内痔环切术
200
内痔硬化剂注射治疗(枯痔治疗)
201
尿常规检查(干化学法)
202
尿常规检查(手工)
203
尿常规检查加沉渣
204
尿沉渣定量(手工法)
205
尿沉渣定量(仪器法)
206
尿沉渣镜检
207
尿蛋白定性
208
尿尿酸测定
209
尿妊娠试验(酶免法或金标法)
210
尿三杯试验
211
尿素测定(化学法)
212
尿素测定(酶促动力学法)
213
尿酮体定性试验
214
尿液爱迪氏计数(Addis)
215
尿液分析
216
凝血酶时间测定(TT)
217
脓肿切开引流术
218
膀胱残余尿量测定
219
膀胱冲洗
220
膀胱镜尿道镜检查
221
葡萄糖测定(便携式血糖仪)
222
葡萄糖测定(各种酶法)
223
葡萄糖测定(化学法)
224
葡萄糖耐量试验
225
普通CT扫描
226
普通透视
227
普通针刺
228
前鼻镜检查
229
前鼻孔填塞
230
前房穿刺术
231
前列腺按摩
232
前列腺特殊治疗
233
前列腺液常规检查
234
前列腺针吸细胞学活检术
235
前磨牙拔除术
236
前牙拔除术
237
浅表器官彩色多普勒超声检查
238
浅表肿物切除术(2-5cm以下)
239
浅表肿物切除术(2cm以下)
240
浅表肿物切除术(5-10cm)
241
浅表组织器官B超检查
242
清洁灌肠
243
球后注射
244
球结膜下注射
245
全血粘度测定
246
人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(各种免疫学方法)
247
人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)(印迹法)
248
乳酸脱氢酶测定(干化学法)
249
乳酸脱氢酶测定(速率法)
250
乳腺钼靶摄片18×24吋
251
上消化道造影
252
声导抗测听
253
石膏固定术(小)
254
石膏固定术(中)
255
食管钡餐透视
256
食管造影
257
视野检查(电脑、动态)
258
视野检查(普通)
259
嗜酸性粒细胞直接计数(仪器法)
260
手法牵引复位术(小)
261
手法牵引复位术(中)
262
手外伤清创术
263
数字化摄影(CR)
264
数字化摄影(DR)
265
双肾及肾血管彩色多普勒超声
266
双源螺旋CT扫描
267
四肢血管彩色多普勒超声
268
四肢长骨干、近关节骨折闭合复位经皮穿刺(钉)内固定术
269
髓腔消毒术
270
糖化血红蛋白测定(各种免疫学方法)
271
糖化血红蛋白测定(化学法)
272
糖化血红蛋白测定(色谱法)
273
体表异物取出术
274
体外冲击波碎石(首次)
275
挑治
276
听性脑干反应
277
头皮针
278
脱落细胞学检查与诊断
279
外耳道疖脓肿切开引流术
280
外固定架拆除术
281
外阴活检术
282
网球肘推拿治疗
283
网织红细胞计数(Ret)(镜检法)
284
网织红细胞计数(Ret)(仪器法)
285
微量元素测定(比色法)
286
微量元素测定(光谱法)
287
微针针刺
288
胃肠减压
289
无机磷测定(比色法)
290
无机磷测定(干化学法)
291
雾化吸入
292
膝关节骨性关节炎推拿治疗
293
洗胃
294
细针穿刺细胞学检查与诊断
295
下颌关节脱位、指(趾)间关节脱位手法整复术
296
纤维鼻咽镜检查
297
纤维喉镜检查
298
纤维结肠镜检查
299
纤维胃十二指肠镜检查
300
纤维支气管镜检查
301
小儿头皮静脉输液
302
小儿斜颈推拿治疗
303
小换药
304
小抢救
305
小清创缝合
306
小针刀治疗
307
心肺复苏术
308
心脏彩色多普勒超声
309
胸腹水常规检查
310
胸腹水特殊检查(细胞学)
311
胸腔穿刺术
312
嗅觉功能检测
313
血浆氨测定(化学法或酶促法)
314
血浆凝血酶原时间测定(PT)
315
血浆前列腺素(PG)测定
316
血浆因子XIII缺乏筛选试验
317
血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)
318
血清C肽测定(各种免疫学方法)
319
血清C肽测定(化学发光法)
320
血清γ-谷氨酰基转移酶测定(化学法或酶促法)
321
血清白蛋白测定(化学法)
322
血清白蛋白测定(免疫比浊法)
323
血清丙氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法)
324
血清促甲状腺激素测定(各种免疫学方法)
325
血清促甲状腺激素测定(化学发光法)
326
血清胆碱脂酶测定(干化学法)
327
血清胆碱脂酶测定(速率法)
328
血清低密度脂蛋白胆固醇测定
329
血清反T3测定(各种免疫学方法)
330
血清反T3测定(化学发光法)
331
血清甘油三酯测定(化学法或酶法)
332
血清高密度脂蛋白胆固醇测定(干化学法)
333
血清高密度脂蛋白胆固醇测定(其他方法)
334
血清胱抑素(CystatinC)测定(散射比浊法)
335
血清胱抑素(CystatinC)测定(透射比浊法)
336
血清肌钙蛋白T测定(干化学法)
337
血清肌钙蛋白T测定(化学发光法)
338
血清肌红蛋白测定(各种免疫学方法)
339
血清肌红蛋白测定(化学发光法)
340
血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(金标法)
341
血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定(速率法)
342
血清肌酸激酶测定(化学发光法)
343
血清肌酸激酶测定(速率法)
344
血清甲状腺素(T4)测定(各种免疫学方法)
345
血清甲状腺素(T4)测定(化学发光法)
346
血清间接胆红素测定(干化学法)
347
血清间接胆红素测定(化学法或酶促法)
348
血清碱性磷酸酶测定(化学法或酶促法)
349
血清尿酸测定
350
血清乳酸脱氢酶同工酶(手工法)
351
血清乳酸脱氢酶同工酶(速率法)
352
血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(各种免疫学方法)
353
血清三碘甲状原氨酸(T3)测定(化学发光法)
354
血清酸性磷酸酶测定(比色法)
355
血清酸性磷酸酶测定(干化学法)
356
血清酸性磷酸酶测定(免疫法)
357
血清酸性磷酸酶测定(速率法)
358
血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(干化学法)
359
血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(化学法或酶促法)
360
血清游离钙测定
361
血清游离甲状腺素(FT4)测定(各种免疫学方法)
362
血清游离甲状腺素(FT4)测定(化学发光法)
363
血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(各种免疫学方法)
364
血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定(化学发光法)
365
血清载脂蛋白AⅠ测定
366
血清载脂蛋白B测定
367
血清载脂蛋白α测定
368
血清直接胆红素测定(化学法或酶促法)
369
血清总胆固醇测定(化学法或酶法)
370
血清总胆红素测定(化学法或酶促法)
371
血清总蛋白测定(化学法)
372
血栓性外痔切除术
373
血同型半胱氨酸测定(各种免疫学方法)
374
血同型半胱氨酸测定(色谱法)
375
血同型半胱氨酸测定(荧光法)
376
血酮体测定
377
血细胞分析(两分类)
378
血细胞分析(三分类)
379
血细胞分析(五分类)
380
血小板相关补体C3测定(流式细胞仪法)
381
血小板相关补体C3测定(酶免法)
382
血一氧化碳分析(电极法酶法)
383
血一氧化碳分析(干化学法)
384
牙片
385
牙髓失活术
386
牙髓摘除术
387
牙龈保护剂塞治
388
牙周固定
389
咽部特殊治疗-冷冻治疗
390
咽鼓管压力测定
391
言语测听
392
眼底检查
393
眼压检查
394
眼针
395
氧气吸入
396
腰间盘三维牵引复位术
397
腰椎穿刺术
398
腰椎间盘突出推拿治疗
399
咬合片
400
药物罐
401
药线引流治疗
402
叶酸测定(免疫学法)
403
一般物理降温
404
一般细菌培养及鉴定(手工法)
405
一般细菌培养及鉴定(仪器法)
406
一般细菌涂片检查
407
一般诊察费
408
乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe)(手工定性)
409
乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(定量)
410
乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(手工定性)
411
乙型肝炎e抗原测定(HBeAg)(仪器定性)
412
乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(手工定性)
413
乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)(仪器定性)
414
乙型肝炎核心IgM抗体测定(Anti-HBcIgM)(手工定性)
415
阴道灌洗上药
416
阴道镜检查
417
阴道填塞
418
隐血试验(化学法)
419
隐血试验(免疫法)
420
幽门螺杆菌快速检测
421
游走罐
422
长鼻镜检查
423
掌(跖)、指(趾)骨折手法整复术
424
直肠肛门周围脓肿切开排脓术
425
直肠镜检查
426
直肠脱出复位治疗
427
直达喉镜检查
428
中换药
429
中抢救
430
中清创缝合
431
中药普通饮片调配
432
阻生牙拔除术
433
左心功能测定
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