血透标准.docx

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血透标准

2016年12月9日血透医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（安徽省同质化）

纲要

质量评价标准

分值

检查方法和扣分标准

扣分

1.基本要求

1.开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构，有《医疗机构许可证》，医疗机构设立血液透析室（中心），必须经卫生计生行政部门批准并进行执业登记；

2.建立长期血管通路的手术必须在二级及以上医院进行，医院内有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成血透相关的基本诊疗项目，具有处理内外科常见病与急症的能力。

10分

检查方法

查阅资料，实地查看，询问访谈

扣分标准

查阅医院《医疗机构执业许可证》、注册血透登记批文和透析机数量，若无，0分。

2.组织制度

建立并执行一系列管理制度、技术操作规范及流程等，并不断修订完善，显示持续改进过程。

至少包括：

1.血透室（中心）医院感染预防与控制制度；

2.血透室（中心）消毒隔离制度；

3.血透室（中心）医院感染监测和报告制度；

4.血透室（中心）医务人员手卫生制度；

5.透析液和透析用水质量监测制度；

6.血透室（中心）一次性使用医疗用品管理制度；

7.血透室（中心）医疗设备使用、保养及维修制度；

8.患者透析病历及相关文档书写及管理制度；

9.血透室（中心）从业人员感染职业安全防护制度；

10.血液净化技术标准操作规程（SOP）；

11.血透室（中心）各种突发异常情况的应急预案；

12.血透室（中心）医务人员培训制度；

13.血透室（中心）医疗废物管理制度。

10分

检查方法

1.查阅各项制度、规范资料（纸质或墙上）；

2.提问相关人员对制度、流程的知晓情况，以及落实保障情况。

扣分标准

1.制度不全，每缺1项扣2分；

2.不知晓1人扣2分，回答不全1人扣1分；

3.落实（整改）不到位，每项扣2分。

3.人员管理、岗位职责

确定有各种工作人员的岗位职责，包括具体工作任务、范围、标准、流程、考核等，奖励与责罚明确具体，做到管理有章可循，有规可依，精准高效。

工作人员知晓各自的岗位职责。

1.至少有2名专职医师，持有执业医师证；有专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称；在三级医院的透析中心进修培训3个月以上，有进修结业证明，达到血液透析医生的专业要求。

接受院感知识培训≥6学时/年。

2.护士应有执业及注册证书。

根据透析机数、患者数、透析环境等配备护士数，1个护士最多同时负责5台透析机，患者（透析机）相对集中；若1天2班次透析，机护比应达到1：

0.4。

配有护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称。

护士经过透析护理专门培训，达到血液透析护士执业要求。

接受院感知识培训≥6学时/年。

3.工程师必须通过专业或岗位培训

透析机≥20台应配备专职工程师，负责血透设备使用、保养及维修；

＜20台配备专职或兼职工程师。

4.工勤人员上岗前需经过血透室负责人专门培训，并且每年院感培训≥3学时。

工勤人员数量能满足分区专人保洁及其他工勤需要。

5.家属陪护人员在规定的候诊区，不可随意出入透析区及办公区。

15分

检查方法

看排班表、执业证书、培训证书、培训记录，访谈医护人员。

扣分标准

1.医护无执业资格证书1人扣3分；

2.专职医生少于2人，扣2分；

3.无专职责任人扣2分，未设置护士长扣分；

4.护士人数达不足，少1人扣1分；

5.职称不符合要求，1人扣1分；

6.无专业及院感培训，1人扣1分，培训不达要求，1人扣1分；

7.有各类人员岗位职责，工作优/劣者有奖与改进记录。

无岗位职责，缺1项扣2分，职责不清、陈旧、不落实，1项扣1分。

4.设施设备

1.配备一定数量的透析机（三级医院≥10台，其他医疗机构≥5台）；

2.有合格的反渗透水处理系统，透析用水输送管路系双向环形无后置纯水箱，无供水管路死腔；

3.配备双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备；

4.急救设施：

抢救车、急救药品、简易呼吸器、监护仪、除颤仪、供氧装置、负压吸引设施等配置及性能完好；

5.备有微量注射泵、静切包或缝合包、透析置管等相关器械物品；

6.配置电脑并能上网，科室工作及患者信息登记准确、及时、完整；

7.各区域手卫生设施符合要求，如非手触式水龙头；

8.拖布、抹布等数量及洗涤消毒条件满足分区及一次性使用模式；

9.治疗车、监测生命体征的用品、血糖仪等分区配备专用，不交叉混用；

10.若有手术室，应配有手术室必须设施，如外科洗手设施、手术床、无影灯等。

10分

检查方法

1.实地查看；

2.工作人员访谈询问。

扣分标准

1.设备、设施不全，缺1项扣2分

2.设备设施性能故障，不能使用，1项扣2分。

3.洁具数量能够满足各区日常清洁工作要求，抹布数量应满足一机一巾（或多巾）一用一消毒的要求；

数量不符或做不到，一项扣2分。

5.建筑布局、环境管理

1.血透室应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、接诊室、库房、办公值班室、处置室间等基本功能区域，标识清楚，通风良好；

2.建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则，流程合理，洁污、医患通道分开；

3.洁污分区明确，清洁区：

医护人员办公室、值班室、水处理间、库房；半清洁区：

透析准备室（治疗室）；污染区：

透析间、候诊室、污物处置室。

透析室/区设医护工作站；工作人员在更衣区更换工作服和鞋后方可进透析治疗间和治疗室。

根据外环境的洁污情况，决定患者是否换鞋后进入接诊区和透析治疗间；

4.库房能满足各类物品分开存放的需要，物品摆放符合要求；

5.没有急诊透析专区/机，有传染病患者透析的医疗机构，设有相应的专用隔离透析室/区和相应的治疗室/车。

隔离透析室/区的患者出入该室/区，不得穿行普通透析室/区；

6.每个透析单元面积≥3.2平方米，床间距≥0.8米，透析单元内通道宽度≥1.2米，能满足医疗救治及感染防控的需要；

7.水处理间布局合理，面积≥设备占地面积的1.5倍；水压正常，地面干燥，有防水处理并设地漏，无杂物。

室温合适，避免日光直射，隔音和通风良好，水电导度、产水量显示数据与登记相符。

有空气消毒装置；

8.治疗室布局合理，面积和设施能满足治疗需要，物品器具整洁；

9.污物存放区不临近水处理间、治疗室。

生活垃圾和医疗废物分开存放于固定处，垃圾桶每日清洗消毒污物密闭清运，避免穿行透析治疗区。

10分

检查方法

查看建筑图纸及现场是否符合院感防控要求，适时询问访谈

扣分标准

1.建筑布局及工作流程不合理，标识不清，洁污交叉及污染1处扣2分；

2.不分室/区/机透析，1人扣3分；

3.透析单元面积、间距不足，1处扣1分；

4.干湿库房不分室/区，或物品摆放杂乱、不符合要求，1处扣1分；

5.水处理间面积、地面、通风及温度不合要求，1处扣1分；

6.医疗垃圾分类、标识、存放、交接不符合要求，1处扣1分；

7.垃圾桶污秽未清洗，1只扣1分；

8.洁具未采用集中清洗消毒方式，或清洗消毒不彻底，1块扣1分。

6.物品管理

1.透析患者病历（纸质或电子病历）保存完好，无遗失缺项。

包括血液透析及相关有创治疗的知情同意书，血源性传染病检验报告，用药、病情变化及住院记录，在其他医疗机构透析情况，与感染有关的生活事件，每次的透析记录（日期、上下机时间、干体重、上机和下机体重、血压、脉搏、透析器型号、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标）等；

2.电脑及网络管理严格，必须以各人自己的用户名和密码进入电子病历系统，结束时应退出系统再关机；

3.有药品交换、保管制度，生物及蛋白制剂放于冰箱冷藏，透析中使用的促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白、抗生素等药物应现用现配；

4.抢救物品由专人管理，用后及时消毒处置和补充，抢救车每周检查并记录；

5.防护用品存放位置固定，医务人员均能随时取用，用后及时申领补充；

6.消毒产品，手卫生耗材、一次性医疗用品、成品浓缩透析液/粉等有生产许可证和批准文号，证件齐全，由医院统一采购，不得自行购入或试用，每月领用、使用以及库存量有汇总，每月检查清理破损、过期、标签不清、污染不洁的产品。

无菌物品按有效期先后放置，一次性医疗用品不复用；

7.水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等按照生产厂家要求或根据水质情况进行维护及更换。

每台水处理系统和透析设备有工作档案，使用、日常维护记录完整、每半年工程师校对血透机技术参数，厂家每年对机器进行技术安全性检查并记录；

8.床单、被套等织物数量满足一患一用一更换的需求，配置比例应达到1:

4（一台透析机宜配4套）。

织物送洗交接记录全。

15分

检查方法

1.实地查看，并抽样到医工部查阅医疗用品相关证件、资质等是否符合院感防控要求；

2.实物调试仪器性能是否正常；

3.追踪访谈。

扣分标准

1.随机调阅病例，缺1处扣1分；

2.药品配备与存放不合要求扣1分；

3.抢救物品及药品配齐，1处不合要求扣2分；

4.防护用品不足或取不到各扣2分；

5.取手消液、一次性医疗用品、消毒剂各1件，到医工部、药剂科核查相关证件，1件不合规定扣2分；

6.无菌药品存放、有效期、外观及标签，1件不符合要求扣1分；

7.床单、被套等织物数量、更换量与患者数相符，1次不符扣1分；

8.查1台透析机和1台水处理档案，使用维保记录一处不合格扣3分；

9.查询水处理系统的消毒与耗材更换记录，一处不符合要求扣2分。

7.相关检测

1.每年检测透析用水化学污染物（输水管路末端采样）；

2.水处理系统、供水管路每季度消毒，消毒后检测残余消毒剂（供水回路末端采样）；

3.每周测游离氯（炭罐后采样）；

4.每周采样检测软水硬度，结果符合要求（在树脂罐后采样）；

5.反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）；

6.透析用水每月细菌培养1次，菌落数＜100cfu/ml（反渗水输水管路末端）；

7.每月透析液培养，菌落数＜100cfu/ml（透析器透析液入口处）；

8.每季度检测透析用水、透析液内毒素＜0.25EU/ml（输水管路末端或透析机入水口处）；

9.成品浓缩透析液/粉应有厂家提供微生物检测数据。

10.首次透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等相关病原学检查，长期透析者每6个月复查。

11.每季度或怀疑院感暴发与环境有关时进行环境卫生学监测。

空气≤4cfu/（5min.9cm平皿），物表≤10cfu/cm2，消毒后手≤10cfu/cm2。

12.如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应检测密切接触者乙肝、丙肝标志物，对暴露疑有感染的患者，如病毒检测阴性，1-3个月后复查并记录。

13.对医源性感染有调查记录，含患者基本信息、上报时间、原因调查、处理过程与结果等。

14.医疗、护理、院感、质控、设备等部门对血透室质控，并有记录。

15分

检查方法

1.查阅监测资料，询问一名护士一项监测项目、方法、标准、意义、并实地演示；

2.抽阅病例，追踪血液传播疾病阳性患者处置情况。

扣分标准

1.监测资料不全，缺1项扣2分，监测结果不合格应有原因调查与分析，有整改后复查结果，直至正常；

2.调阅病例，缺项1处扣1分；

3.查阅院感、护理、医务、质控、设备部门对血透室质控监督与改进记录，1个部门未质控管理扣2分。

8.消毒隔离

1.首次或外院转入的透析患者应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，阳性者在相应的隔离区透析；阴性暂在急诊区透析，3-6个月复查，复查阳性在相应的隔离区透析，阴性者转至普通透析区治疗；

2.阳性患者专室/区/机透析，隔离区用品，如血压计、监护仪、血糖仪、治疗车、听诊器等应专用，标识清楚，不得进入普通透析区和治疗室。

各区血压计、听诊器、体温计、血糖仪等按时清洁消毒；

3.隔离区护士相对固定，不跨越兼管普通区，工作中执行标准预防；

4.透析治疗区域按面积配置相应的空气消毒装置，性能正常，空气消毒每日2次，紫外线灯管每周用95％或75％酒精擦拭清洁，每半年测紫外线强度；空气消毒机每月清洁滤网，厂家每半年检测维保1次；相关记录齐全。

加强室内通风；

5.手卫生依从性＞70％，每患上下机操作前后换手套及手卫生；

6.严格遵循无菌操作技术规程，使用肝素冲管、封管时应一患一针一管；

7.每单次透析结束后应按规范程序，对透析机水路进行完整、有效的消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行；

8.每次透析结束用500mg/L含氯消毒剂或一次性消毒湿巾擦拭透析单元物表（透析机表面、床单元物表）；保证一巾（或多巾）一机一消毒，清洁地面，有血液、体液等污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2遍；

9.在治疗室准备治疗物品，治疗车不同时混放和运送清洁和污染物品；

10.床单、枕套、被套等一患一用一更换。

隔帘、窗帘按时清洗消毒；

11.医疗废弃物按规定分类处置，损伤性废弃物放入锐器盒，严禁私卖；

12.抹布应一患一机一用一消毒，用后集中清洗消毒烘干，拖把做到无水清洁，一次使用，用后集中清洗消毒烘干，禁止带水桶反复搓洗使用；

13.隔离防护用品按需使用，工作人员知晓锐器伤后处理及报告流程；

14.透析器破膜应立即对透析机内部消毒，传感器渗漏更换并消毒接口；

15.透析机连续两天未使用，应进行消毒后方能再次投入使用；

16.每年体检，酌情进行相关疫苗接种。

15分

检查方法

1.实地查看是否分区/分机，是否符合院感防控隔离要求；

2.实地检查空气消毒设施运行情况；

3.现场抽考手卫生操作掌握情况；

4.查阅病例，追踪访谈患者。

扣分标准

1.未分区/分机透析，1患扣5分；

2.急诊及初次血检阴性患者3-6个月内在急诊透析区/机治疗，至少3-6个月复查再安排。

1患未做到扣3分；

3.随机查看医务人员职业防护及手卫生依从性，1人不合要求扣3分；

4.抽1名医生、1名工人手卫生操作，1人不符要求扣3分；

5.抽查1台透析机消毒程序是否被人为改动，机器自行消毒时间与说明书是否相符，若有改动扣5分；

6.现场看透析结束后的终末清洁消毒及其效果，不合要求1处扣3分；

7.一次性医疗用品复用1处/次扣5分；

8.医疗废物处置不合要求1处扣3分；

9.问破膜应急处置，1人不会扣5分；

10.血压计袖带不洁，1个扣1分；

11.医务人员体检资料缺1人扣1分。