科技保险系列7高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险a款版说课讲解.docx
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科技保险系列7高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险a款版说课讲解
中国人民财产保险股份有限公司
咼新技术企业咼管人员和关键研发人员
团体健康保险条款(A款)(2009版)
i总则
i.i合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。
凡涉及本保险合同的
约定,均应采用书面形式。
1.2被保险人
为投保人工作且年龄在18周岁(释义见6.1)至70周岁的高管人员、关键研发人员(或投保人认可的其他骨干人员)及其他在职员工可作为本保险合同的被保险人,且被保险人不得
为无民事行为能力的人,但需该部分人员书面同意。
1.2.1被保资格的获得
(1)本合同所约定的团体中的员工,可按以下约定获得被保资格:
1有关员工必须为投保人合法雇佣的全职员工。
2新员工或在本合同生效日尚未通过90天等候期(释义见6.2)的员工,必须于等候期满
后的三^一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费,经本公司同意后
获得被保资格。
3在本合同生效日已通过等候期的员工,若未有任何其他不能满足本合同规定的情况,则该
员工必须于本合同生效日后的三十一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应
的保险费,经本公司同意后获得被保资格。
4已丧失原被保资格的员工重新申请被保资格将被视为新员工处理,且本公司有权要求投保
人或该员工提供可保证明,经本公司同意后该员工获得被保资格。
5任何上述①、②、③及④项规定所提及的员工,若因休假、非正常状况或任何其他事故而
未能在本合同生效日或等候期满后的第一日从事本合同约定的正常工作,则该员工须延迟至
其恢复正常工作后的三^一天内由投保人提出加入本合同的书面申请并交付相应的保险费,
经本公司同意后获得被保资格。
(2)若本合同所约定的团体中的员工在上述三十一天后由投保人提出加入本合同的书面申
请并交付相应的保险费,则本公司有权要求投保人或该员工自费提供新的可保证明,经本公
司同意后获得被保资格。
(3)获得被保资格的员工将成为本合同的被保险人,但被保险人不得为无民事行为能力的人。
经保险人审核同意并出具保险单或批单,以上人员即可获得被保资格,成为被保险人。
获得
被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日,以两者间较晚的时间为
准。
1.2.2被保资格的丧失或终止
在保险期间内,发生下列情况的,被保险人将自动丧失或终止被保资格,保险人(释义见
6.3)对该被保险人所承担的保险责任随即终止:
(1)被保险人正式成为现役军人;
(2)被保险人70周岁后的首个保险单周年日次日零时始本合同项下的被保险人不再包含该被保险人(若被保险人70周岁的生日与保险单周年日是是同一日期,则自该被保险人70周岁生日次日零时始,本合同项下的被保险人不再包含该被保险人);
(3)若被保险人身故或本合同对被保险人已经给付首次诊断保险金的,则自其身故之日起或给付首次诊断保险金之日起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人;
(4)被保险人不再是投保团体中的成员,该被保险人被保资格将于其不再是该投保团体中
的成员之日24时丧失,保险人将退还该被保险人项下的现金价值(释义见6.4)。
1.3投保人
应为对被保险人有保险利益的、在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)、
经过国家主管部门认定的从事高新技术研发、生产等的企业或机构,其团体成员投保的人数必须占该团体人数的75%以上,且投保的人数不低于5人。
1.4受益人
本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
2保障内容
2.1保险责任
本合同下的保险责任分为必选责任和可选责任。
投保人与保险人订立保险合同时,可以在
投保必选责任的基础上,投保可选责任。
2.1.1必选责任
(1)疾病住院津贴
保险人依照下列约定给付保险金,且总给付日数最高以一百八十日为限。
(1)在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起90日后患有疾病(续保者不受90日规定的限制),并因该疾病在保险期间内入住中华人民共和国境内
(不包括港、澳、台地区)二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见6.5)进行治疗,对于该被保险人的实际住院日数(释义见6.6),保险人
按照《津贴给付表》的约定给付疾病住院津贴保险金。
(2)在保险期间内,若被保险人因同一原因多次住院,前次出院与后次住院日期间隔未达九十日的,则视为同一次住院。
《津贴给付表》
实际住院日数
每次疾病住院津贴保险金]
:
不超过免赔日数:
无
超过免赔日数
如(实际住院日数-免赔日数)<每次最高给付日数,则每次疾病住院津贴保险金=每日疾病住院津贴金额X(实际住院日数-免赔日数)
如(实际住院日数-免赔日数)>每次最高给付日数,则每次疾病住院津贴保险金=每日疾病住院津贴金额X每欠最高给付日数
每日住院金额、免赔日数及每次给付最高日数以保险单上所载的相应数额为准。
2.1.2可选责任
(1)手术费补偿金
在保险期间内,被保险人因疾病在医疗机构住院并进行本合同所附《手术费补偿给付表》所列手术之一的,保险人按该表所列等级的相应比例乘以手术费补偿金保险金额给付手术费补偿金。
在保险期间内,保险人对同一被保险人给付的手术费补偿金累计以手术费补偿金保险金额的两倍为限。
(2)重大疾病首次诊断保险金
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起90日后(续保者不受90日规定的限制)首次发病(释义见6.7)并被专科医生(释义见6.8)确诊为本保险合同所约定的重大疾病
(释义6.9),保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病首次诊断保险金保险金额
给付重大疾病首次诊断保险金,对该被保险人的保险责任终止。
在保险期间内,保险人对同一被保险人给付的重大疾病首次诊断保险金以一次为限。
(3)癌症首次诊断保险金
在保险期间内,若任一被保险人自获得被保资格之日起90日后(续保者不受90日规定的
限制)首次发病并被专科医生确诊患有本保险合同约定的癌症(释义见6.10),保险人依
照本保险合同项下该被保险人的癌症首次诊断保险金保险金额给付癌症首次诊断保险金,对该被保险人的保险责任终止。
在保险期间内,保险人对同一被保险人给付的癌症首次诊断保险金以一次为限。
2.2责任免除
2.2.1疾病住院津贴、手术费补偿金除外责任
因下列原因造成被保险人入住医院,或进行手术治疗的,保险人不承担给付保险金责任:
(1)投保人的故意行为;
(2)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;|
(3)被保险人妊娠、流产、分娩;
(4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;
(6)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(7)既往病症(释义见6.11)及其并发症;
(8)先天性疾病和先天性畸形;
(9)非因疾病而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;
(10)任何原因导致的视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查、牙科治疗或手术、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);
(11)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理
治疗;
(12)被保险人在家自设病床治疗;
(13)投保前已有残疾的治疗和康复;
(14)扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病,但被保险人在本合同持续有效达一百二十天以后接受此四项治疗或外科手术者不在此限。
被保险人在下列期间被保险人入住医院,或进行手术治疗,保险人不承担给付保险金责任:
(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;
(2)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;
(3)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;
(4)被保险人感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)或患艾滋病(AIDS)期间(释义见6.12)期间。
2.2.2重大疾病首次诊断保险金、癌症首次诊断保险金除外责任
任何由下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保
险人不承担给付保险金责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;
(3)被保险人服用、吸食或注射毒品;
(4)被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)遗传性疾病(释义见6.13),先天性畸形、变形或染色体异常(释义见6.14)。
2.3保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人和保险人双方约定,并在保险单中载明。
|
保险金额一经确定,在保险期间内不得变更。
|
本合同的必选责任和各可选责任的保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最高限额。
2.4保险期间
除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。
3投保人、被保险人义务
3.1交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费,保险费交清前发生的保险事故,
保险人不承担保险责任。
3.2年龄申报义务
投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。
投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的,
保险人有权终止对该被保险人的保险责任,并向投保人退还该被保险人项下的现金价值。
3.3如实告知义务
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同
意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付
保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合
同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
3.4住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人
按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
3.5被保险人变动通知义务
在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人
提出申请。
保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责
任,并按约定增收未满期保险费。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被
保险人终止保险责任,并按约定退还该被保险人项下的现金价值,但减少的被保险人本人或其保险金申请人(释义见6.15)已领取过任何保险金的,保险人不退还该被保险人项下的现金价值。
减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权
解除本保险合同,并按约定退还现金价值。
3.6其他内容变更通知义务
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
若被保险人身故,则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
3.7保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或
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