医疗质量及安全检查附件4.docx
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医疗质量及安全检查附件4.docx
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医疗质量及安全检查附件4
一、各种培训完成情况
检查内容:
1.科室制定有制度、规范等培训计划和主治医师以上人员的专业规划,做到知识不断更新
2.制定“三基三严三严”培训计划并落实
3.积极开展新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
4.科内培训要有PPT或讲稿,有记录或笔记
扣分标准
每缺一项扣0.5分
三、
1.科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作,每月底召开科室质控小组会议,完成本科室“医疗质量自查”,内容要体现医疗全过程质量管理,有记录。
(分)
2.质量目标管理(分)
基本要求(以下未注明标准的以科室分解指标为准):
扣分标准
⑴入、出院诊断符合率不达标每项扣分
⑵平均住院日
⑶危重病人抢救成功率
⑷临床主要诊断与病理诊断符合率
⑸处方书写合格率≥95%,麻醉、精神药品处方合格率100%
⑹入院3日确诊率≥95%
⑺成份输血比例≥90%
⑻无菌手术切口甲级愈合率
⑼无菌手术切口感染率
⑽国家基本药物使用率
⑾出院患者抗生素使用率和使用强度
3.检查科室对上月存在问题(自查和主管部门反馈)的整改情况(分)
4.要有具体数据和应用管理工具体现持续改进并有成效(分)
四.理合用药及优先使用基本药物
1.合理使用抗菌药物,按照我院制定的《临床科室抗菌药物应用指标》执行
潍坊市益都中心医院抗菌药物临床应用指标
科室
门诊抗菌药物处方比例(%)
住院抗菌药物使用强度
目标值(DDDs)
住院抗菌药物使用百分率目标值(%)
重症医学科
10
150
90
呼吸内科
50
110
80
耳鼻喉科
24
70
80
肿瘤科
5
70
60
儿内二科
39
62
95
儿内三科
39
62
95
儿内一科
39
62
95
心胸外科
9
60
50
烧伤科
20
56
90
消化内科
5
51
47
普外一科
15
49
45
普外二科
15
49
45
普外三科
15
49
45
泌尿外科
36
40
70
中医科
2
37
30
骨外二科
10
33
68
骨外一科
10
33
68
手足外科
10
33
68
保健老年病科
7
32
42
妇科
14
31
63
新生儿科
38
31
80
血液病科
3
30
40
风湿病科
5
30
35
眼科
3
27
80
感染科
5
25
32
心内二科
3
24
23
心内一科
3
24
23
内分泌科
1
23
20
产科
2
23
46
神经外二科
7
23
45
神经外一科
7
23
45
痔瘘科
10
23
40
小儿外科
29
20
24
肾脏内科
8
20
31
口腔科
30
19
44
放疗科
3
15
20
神经内一科
1
10
15
神经内二科
1
10
15
针灸康复科二
7
4
11
查体中心
27
0
0
机关门诊部
13
0
0
急诊科
30
0
0
简易门诊
10
0
0
介入放射科
0
0
0
麻醉科
0
0
0
美容一科
10
0
0
皮肤性病科
6
0
0
乳腺医学中心
15
0
0
疼痛门诊
1
0
0
心理科
0
0
0
血管外科
8
0
0
一中门诊部
12
0
0
针灸康复科一
7
0
0
整畸室
19
0
0
卫生部要求目标值
<20
<40
<60
2.合理使用:
激素类药物、肿瘤化学治疗等特殊药物、肠道外营养疗法
3.优先使用基本药物
扣分标准
五.临床路径与单病种管理
规范实施临床路径管及单病种理
扣分标准:
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.2分
3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.2分
4、按单病种质量控制要求逐项落实并分析,每缺一项扣2分
5、无持续改进者扣2分
八.输血管理与持续改进
严格落实临床用血管理制度,抽查2份用血病历检查输血过程
1、不符合规范输血扣5分
2.输血过程检查:
制定用血计划,用血审核程序,用血前告知并签字,用血前交接核对,用血过程的注意事项,每缺一项扣0.5分
3、无合理使用血液和血液制品的自记录及处理措施(科室输血病历自查记录及整改措施)扣2分
九.临床诊疗指南与技术操作规范
实施并不断完善修订科内常见疾病诊疗指南及操作规范并落实
扣分标准:
1、检查、治疗、用药与临床诊疗指南与技术操作规范不符扣1分,
2、未按时限要求修订临床诊疗指南与技术操作规范扣1分
十.病历质量
按《山东省病历书写基本规范2010(版)》要求认真及时完成各种病历文书书写并及时打印,甲级病历率≥90%,住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差<10%,无丙级病历.
扣分标准:
1、抽查3份运行病历进行检查,每出现一次不合格项扣0.5分
2、病历出科前无自查记录每例扣1分
3、出现乙级病历扣3分,出现丙级病历扣5分,
4、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生1例扣0.5分
5、终审病例中的缺陷内容要在3至7日内到病案室进行修正,超期1例扣0.5分
十二.重要制度的检查标准
见附件
附件1“危急值”报告制度
检查科室年月日得分:
科室
评估项目
质量要求
检查方法及评分标准
存在问题
“危急值”的定义
5分
“危急值”(Critical Values)是指当这种检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。
能否正确理解“危急值”的定义
“危急值”报告制度的目的
5分
(一)“危急值”信息,可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗,避免病人意外发生,出现严重后果。
(二)“危急值”报告制度的制定与实施,能有效增强医技工作人员的主动性和责任心,提高医技工作人员的理论水平,增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识,促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
(三)医技科室及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据,能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
是否掌握“危急值”报告制度的目的
检验科
“危急值”项目及报告范围4分
白细胞计数(WBC)、中性粒细胞绝对值、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、PT、APTT、血糖(GLU)、血钾(K)、血钠(Na)、血钙(Ca)、胆红素(Bil)、淀粉酶、微生物
是否掌握危急值”项目名称、单位及低高值范围
心电图室
“危急值”项目及报告范围
4分
1、严重心肌缺血及损伤;
2、急性心肌梗塞;
3、致命性心律失常
(1)心室扑动、心室颤动;
(2)室性心动过速;(3)多源性、RonT型室性早搏;(4)频发室早并Q–T间期延长;(5)预激综合症伴快速心室率房颤;(6)心室率大于180次/分的心动过速;(7)
度
型及
度
型以上房室传导阻滞;(8)心室率小于40次/分的心动过缓;(9)大于2秒的心室停博;
4、长短Q–T间期;
5、起搏心律起搏或感知功能不良。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
CT室
“危急值”项目及报告范围
4分
1、颅脑
(1)脑内血肿出血量在30ml以上,急性硬膜外血肿出血量在30ml以上,中线结构移位1.0cm,或出血量较上次多15%;
(2)急性大面积脑梗塞(或脑干大面积梗塞);(3)脑疝;(4)眼球内金属异物,眼球破裂;
2、心胸
(1)主动脉夹层动脉瘤;
(2)肺动脉栓塞;(3)气管、支气管异物;(4)液气胸(一侧肺受压50%以上);(5)急性弥漫性肺水肿;
3、腹部
(1)急性消化道穿孔;
(2)肝、胆、胰、脾、肾等腹腔脏器破裂;
4、骨骼
(1)脊椎粉碎性性骨折并椎管狭窄(前后径狭窄40%)、脊髓受压;
(2)四肢骨折并动脉血管破裂、狭窄或闭塞。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
核磁共振室
“危急值”项目及报告范围
4分
1、严重颅内血肿、挫裂伤、血肿急性期;
2、硬膜下/外血肿急性期;
3、脑疝、急性脑积水、严重脑水肿、脑内严重占位;
4、急性大面积脑梗死(累及一个脑叶以上或全脑干);
5、脑出血或脑梗塞复查:
出血或梗塞程度加重,近期对比超过15%以上;
6、脊柱严重骨折,脊柱长轴成角畸形,脊髓受压损伤;
7、大量心包积液、大动脉夹层动脉瘤、肺栓塞;
8、肝、胰、脾、肾脏器外伤出血。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
放射科
“危急值”项目及报告范围
4分
1、脊柱疾病:
X线检查为脊柱骨折,脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊;
2、呼吸系统
(1)气管、支气管异物;
(2)液气胸,尤其是张力性气胸;(3)大量胸腔积液;
3、循环系统
(1)纵膈摆动;
(2)大量心包积液、肺水肿;
4、消化系统
(1)食道异物、消化道穿孔、急性肠梗阻;
(2)肠套叠、乙状结肠扭转;
5、颌面五官急症
(1)眼眶内异物;
(2)眼眶及内异物破裂、骨折。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
超声科
“危急值”项目及报告范围
4分
1、各种类型脏器破裂:
大量腹腔积液,疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血等;
2、怀疑宫外孕破裂或黄体破裂,并腹腔积液;
3、晚期妊娠者羊水过少并胎儿心率异常,疑似胎儿宫内窘迫;
4、胎盘早剥、前置胎盘合并大出血、妊娠子宫破裂;
5.急性卵巢囊肿蒂扭转;
6.急性睾丸扭转;
7、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔者、考虑急性坏死性胰腺炎、急性阑尾炎考虑化脓并急性穿孔者;
8、急性肠梗阻;
9、小儿肠套叠;
10、夹层动脉瘤;
11、下肢静脉血栓疑突发肺栓塞者;
12、其他危及患者生命的相关疾病。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
功能检查科
“危急值”项目及报告范围
4分
1、超声检查:
提示患者患有急性主动脉夹层、严重心绞痛、急性心肌梗塞、心腔内活动性血栓、肺动脉内血栓,发现阵发性心动过速及极缓慢心动过缓且患者有不适症状者;
2、平板运动试验检查时,患者出现室上速或室速、II度以上房室传导阻滞,运动中出现急性心肌梗塞表现,血压明显增高并伴有头痛(疑高血压危象),运动中或后出现血压降低但心电图无明显异常时(往往是晕厥或低血压状态),或运动中或后出现血压降低伴心电图明显异常;
3、脑电图、肌电图、经颅多普勒、微循环检查时,病人出现癫痫大发作、晕厥、脑血管病等表现;
4、所有检查室病人,如出现心脏骤停,迅速启动心脏骤停应急预案。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
核医学科
“危急值”项目及报告范围
4分
1、心肌灌注显像示:
心肌梗塞或严重缺血;
2、肺通气/灌注显像示:
肺栓塞、通气显像一侧肺不张(建议临床排除气胸);
3、蹬车运动试验:
急性心肌梗塞、致命性心律失常;
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
病理科异常信息汇报制度
“危急值”项目及报告范围
4分
1、在首次病理诊断报告发出后,经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例;
2、手术切除标本切缘病理诊断阳性者;
3、常规病理诊断结果与快速冰冻切片诊断结果不符合者;
4、常规病理诊断结果与细胞学诊断结果不符合者;
5、病理诊断结果的解释可能会改变临床治疗方案者;
6、常规病理诊断过程中发现严重异常信息,可能严重影响病人的治疗或造成重大医疗事故者。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
支气管镜室
“危急值”项目及报告范围
4分
内镜下可见气管食管瘘。
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
消化内镜室
“危急值”项目及报告范围
4分
1、内镜下可见的活动性出血(包括活检后出血者);
2、内镜下可见消化道溃疡且有穿孔风险者;
3、内镜下可见有近期出血风险的病变;
4、内镜下可见消化道尖锐异物嵌顿有穿透风险者;
5、内镜下有可疑食管瘘;
6、因各种原因紧急终止内镜检查,如急腹症、急性心肌缺血等
是否掌握危急值”项目、单位及报告范围
药学部
血药浓度监测危急值
4分
丙戊酸钠、卡马西平、环孢素、苯妥英钠、苯巴比妥、地高辛、茶碱。
是否掌握危急值”药物名称、有效范围
“危急值”报告程序
10分
1、门、急诊病人“危急值”报告程序
医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况,检查者在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出,并及时电话通知门、急诊护士,护士及时通知接诊医生,并做好“危急值”详细登记。
由接诊医生结合临床情况及时采取相应处理措施,并记录在门诊病历中。
2、住院病人“危急值”报告程序
医技人员发现“危急值”情况时,检查者在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下,才可以将检查结果发出,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果,并做好“危急值”详细登记。
1、门、急诊病人“危急值”是否按照报告程序执行
2、住院病人“危急值”是否按照报告程序
“危急值”登记制度
4分
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)、谁记录”原则。
医技科室与门急诊、病区均应建立“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录,记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间详细到分钟、报告人、备注等项目。
各级科室部门是否能准确无误记录处理的过程和相关信息
处理程序
5分
临床科室人员在接到“危急值”报告电话后,应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录,同时及时通知主管医生或值班医生。
主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对病人进行复查;若该结果与临床相符,应在15分钟内结合临床情况采取相应处理措施,同时及时报告上级医师或科主任。
主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
是否能及时按照各项规定处理“危急值”的报告
多重耐药菌报告处理程序
4分
检验科发现密闭体腔液多重耐药菌后第一时间通知临床科室,并做好详细登记,临床科室做好电话记录,同时做好病人消毒隔离工作,在病人床头卡上或其它显要位置悬挂隔离标识。
同时及时通知主管医生或值班医生。
主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对病人进行复查;若该结果与临床相符,应结合临床情况根据药敏试验选用抗菌药物,同时及时报告上级医师或科主任。
主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。
检验科同时报告医院感染管理科,监督临床科室各项措施是否到位。
是否能及时按照各项规定处理“危急值”的报告,并作出后续处理
质控与考核
15分
(一)医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。
(二)“危急值”报告制度的落实执行情况,将纳入科室质量考核内容,并与科室、个人评先树优挂钩。
医技科室如未按要求向临床科室报告危急值结果,一次扣罚1分;临床科室未及时处理一次扣罚1分,病历无记录一次扣罚0.5分;《危急值报告登记本》登记不及时、漏登或缺项过多,扣0.5分。
因危急值处理不及时造成医患纠纷的由相关责任人负责。
(三)各临床、医技科室在实际诊疗工作,如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减,请及时与医务处联系,以便逐步和规范“危急值”报告制度。
1、针对“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序各级科室是否能掌握并落实到位
2、针对“危急值”报告制度是否落实执行到位
3、发现问题是否能及时上报
信息支持
4分
(一)由信息科维护Lis系统内危急值的数据管理,并根据临床需求通过一定程序修改危急值范围。
(二)“危急值”及经过筛选的异常检验报告可通过电话、网络报告。
是否能及时更改及维护数据系统
附件2主动报告医疗安全(不良)事件检查表
科室
评估项目
质量要求
检查方法标准
医疗安全(不良)事件报告制度
科室报告是否符合
医疗安全(不良)事件
根据医疗安全(不良)事件所属类别不同,划分为以下7类:
1、病房诊治问题:
包括错误诊治、严重漏诊、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗:
包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:
包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:
包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:
如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通:
包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
查看科室报告的医疗安全(不良)事件
是否及时上报
1、是否严格按照本制度及时、规范地上报科内发生的医疗安全(不良)事件。
2、科内是否建立医疗安全(不良)事件报告文件夹,并指派专人将已发生且填报完毕的《医疗安全(不良)事件报告表》及时、妥善地存档。
医疗安全(不良)事件记录是否完整。
整改措施
发生医疗安全(不良)事件的科室,是否按照医务处或医疗质量管理委员会反馈的改进措施和建议进行有效整改,并对整改效果进行监督、评价。
科室是否有改进措施和进行有效整改,并有整改效果
附件3主动报告医疗安全(不良)事件检查表
科室
评估项目
质量要求
检查方法标准
医疗安全(不良)事件报告制度
科室报告是否符合
医疗安全(不良)事件
根据医疗安全(不良)事件所属类别不同,划分为以下7类:
1、病房诊治问题:
包括错误诊治、严重漏诊、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗:
包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:
包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题:
包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:
如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通:
包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
查看科室报告的医疗安全(不良)事件
是否及时上报
1、是否严格按照本制度及时、规范地上报科内发生的医疗安全(不良)事件。
2、科内是否建立医疗安全(不良)事件报告文件夹,并指派专人将已发生且填报完毕的《医疗安全(不良)事件报告表》及时、妥善地存档。
医疗安全(不良)事件记录是否完整。
整改措施
发生医疗安全(不良)事件的科室,是否按照医务处或医疗质量管理委员会反馈的改进措施和建议进行有效整改,并对整改效果进行监督、评价。
科室是否有改进措施和进行有效整改,并有整改效果
附件4首诊负责制度检查表
检查科室年月日得分:
科室
评估项目
质量要求
检查方法标准
存在问题
首诊医师和首诊科室
接诊
检查
10分
1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
1、查看病历,首诊医师对患者的各项记录书写是否齐全。
病历记录及相应处理
30分
1、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
2、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;
3、对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,及时请上级医师或有关科室医师会诊。
1、医师病历记录是否完整。
2、是否对患者做出相应处理意见。
3、是否及时请上级医师或申请会诊。
急、危、重患者相应抢救措施
40分
1、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作。
2、如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务处组织会诊。
3、危重症患者如需检查、会诊及转诊的,首诊医师应写好病历并检查后再转到有关科室会诊及治疗。
4、急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士陪同护送并做好交接手续。
1、是否针对病情做出相应抢救措施。
2、是否及时请上级医师或申请会诊。
3、首诊医师转科及治疗病历记录是否完善。
4、是否做好危重病人交接手续
处理患者决定权
10分
1、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
1、首诊医师决定权是否做到位
承担责任
10分
1、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。
1、当事人承担责任
(单项否决)
附件5三级医师查房制度检查表
评估项目
质量要求
检查方法及评分标准
存在问题
主任医师(或副主任医师)查房频次及时限5分
每周1—2次,应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间,对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者,副主任医师以上人员应即时查房,并有查房记录。
是否在规定时限内各级医护人员完成查房内容并记录、签字。
主治医师查房频次及时限5分
对一般病情患者的查房每日至少1次,由住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对危重患者应随时查房,但至少不少于每日两次。
是否在规定时限内各级医护人员完成查房内容并记录
住院医师查房频次及时限5分
对所管患者要全面负责,对一般患者每日至少查房两次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现病情变化并及时检查处理。
是否在规定时限内各级医护人员完成查房内容并记录
主任医师(或副主任医师)查房内容要求
20分
1、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
2、抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高医疗水平。
3、利用典型、特殊病例进行教学查房。
4、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提
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