精神专科病历Word模板_精品文档.doc
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XXXXXX医院精神科
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
入院记录
姓名:
出生地:
[要详细至市、区、县]
性别:
民族:
年龄:
入院时间:
20122012-022012-072012102012:
302012
婚姻:
记录时间:
20122012-022012-072012152012:
002012
职业:
[国标类别共13种] 病史陈述者:
[应注明和患者的关系]
住址及联系方式:
主诉:
现病史:
既往史:
既往一般健康状况:
R体健£一般£差
传染病史:
£无
£有(£肝炎£结核£其它传染病或补充说明:
)
预防接种史:
£不详£免疫规划接种£非免疫规划接种(最近一次的日期及种类:
)
手术史:
£无£有( )
外伤史:
£无
£有(意识障碍:
£无£有后遗影响:
£无£有
具体部位及表现:
)
输血史:
£无£有( )
食物或药物过敏史:
£无
£有(过敏原:
;表现:
£不详£皮疹£发热£呼吸困难£其它表现或补充说明:
)
精神病史:
£无
£有:
初发时间:
年 月 日
病程:
诊断:
治疗:
£无£药物£电休克治疗£其它( )
用药种类及最大剂量:
服药情况:
£遵医嘱£不遵医嘱服药形式:
£连续£间断
疗效:
£痊愈£好转£无效
自杀未遂及自伤史:
£无£有(原因及具体情况:
)
癫痫史:
£无
£有:
病程:
发作频率:
发作形式:
£单纯部分发作£复杂部分发作
£全身性发作(£失神小发作£肌阵挛发作£强直发作£强直—阵挛发作£失张力发作)
£其它形式的发作:
服药情况:
£无£有(种类:
)
其它躯体疾病史:
£无
£有(£高血压£心脏病£糖尿病£其它疾病或补充说明:
)
个人史:
疫区居留史:
£无£有(疫区名称及居留时间:
)
受教育情况:
£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上
在校学习成绩:
£好£一般£差(成绩差的原因:
)
主要从事工作:
£不详£无£有(工作名称:
)
人际关系:
£好£不好工作能否胜任:
£能£不能遵守劳动纪律:
£好£不好
工业毒物、粉尘或放射性物质接触史:
£无£有( )
个性特点:
倾向性:
£内向£外向兴趣爱好(列出):
吸烟史:
£无£有(吸烟量及时长:
;是否已戒烟:
£未戒£已戒)
饮酒史:
£无£有(饮酒种类、量及时长:
;是否已戒酒:
£未戒£已戒)
毒麻药品成瘾史:
£无£有(种类及最大量:
;是否已戒:
£未戒£已戒)
婚姻史:
£未婚£离婚£丧偶
£已婚:
配偶姓名:
;年龄:
岁;健康状况:
£良好£一般£差
配偶文化程度:
£文盲£小学£初中£高中或中专£大学及以上
性生活:
£协调£不协调患者婚外性生活:
£无£有
子女:
£无£有(健康状况:
£良好£一般£差)
月经史(男性患者不填):
初潮年龄:
岁周期:
天每次持续:
天
经量:
£正常£偏多£偏少痛经:
£无£偶尔£经常
末次月经:
年 月 日绝经年龄:
岁
其它情况或补充说明:
家族史:
家庭其他成员(指一、二、三级亲属):
重要遗传病史:
£无£有 重要传染病史:
£无£有 精神疾病史:
£无£有
自杀史:
£无£有 吸毒史:
£无£有 人格障碍史:
£无£有
其它情况或补充说明:
有上述情况者与患者的关系:
体格检查
体温(T):
[]℃脉搏(P):
[]次/分呼吸(R):
[]次/分血压(BP):
[]/[]mmHg
一般情况:
发育:
£正常£不正常营养状况:
£良好£中等£较差£恶病质
配合检查:
£合作£不合作体位:
£自动£被动£强迫£其它( )
皮肤粘膜:
色泽:
£正常£潮红£苍白£紫绀£黄染£色素沉着
皮疹:
£无£有(类型及分布:
)皮下出血:
£无£有(类型及分布:
)
水肿:
£无£有(部分及程度:
)皮肤损害:
£无£有(类型及部位:
)
毛发分布:
£正常£多毛£稀疏£脱落,部位:
全身浅表淋巴结:
£未扪及肿大£扪及肿大:
头部及其器官:
头颅:
£正常£畸形(£尖颅£方颅£变形颅)
眼:
眼睑:
£正常£浮肿(£轻度£中度£重度)眼球:
£正常£凸出£凹陷
巩膜:
£正常£黄染(£轻度£中度£重度)结膜:
£正常£充血£水肿
角膜:
£正常£异常( )晶状体:
£清澈£浑浊(£左£右)
耳:
外耳道分泌物:
£无£有(£左£右),性质:
乳突压痛:
£无£有
鼻:
副鼻窦压痛:
£无£有,部位:
阻塞:
£无£有(£左£右)
分泌物:
£正常£脓性£血性
口:
唇:
£红润£发绀£苍白£皲裂£疱疹脓性分泌物:
£无£有
咽:
充血:
£无£有淋巴滤泡增生:
£无£有
扁桃体肿大:
£无£有(£左 °£右 °)
颈部:
强直:
£无£有气管:
£居中£偏移(£向左£向右)
甲状腺:
£正常£肿大(£左£右),硬度(£质软£质中£质硬)
胸部:
胸廓:
£正常£异常(£桶状胸£扁平胸£鸡胸£漏斗胸)胸骨压痛:
£无£有( )
乳房:
包块:
£无£有(部位:
);压痛:
£无£有(部位:
)
肺部:
£呼吸音正常£支气管呼吸音:
£干啰音:
£湿啰音:
心脏:
心界:
£正常£增大( )心率:
次/分心律:
£齐£不齐
心音:
£正常£减弱£分裂杂音:
£无£有( )
心包摩擦音:
£无£有周围血管征:
£无£有( )
腹部:
外形:
£平坦£膨隆£蛙腹£舟状腹包块:
£无£有(部位:
)
压痛:
£无£有(部位:
)伴反跳痛:
£无£有伴腹肌紧张:
£无£有
肝脏:
£未触及£肿大(肋下:
cm,剑下:
cm;质地:
£较软£中等硬£坚硬)
脾脏:
£未触及£肿大(肋下:
cm;质地:
£较软£中等硬£坚硬)
肝区叩痛:
£无£有脾区叩痛:
£无£有肾区叩痛:
£无£有(£左£右)
移动性浊音:
£无£有肠鸣音:
£正常£亢进£减弱£消失异常肠鸣音描述:
脊柱四肢:
£正常£异常:
肛门直肠:
£未查£正常£异常:
生殖器:
£未查£正常£异常:
体格检查其它情况或补充说明:
神经系统检查
颅神经:
Ⅰ:
嗅觉:
£正常£减退(£左£右£双侧)
Ⅱ:
视力粗测:
£正常£异常(£左£右£双侧)视野:
£正常£异常(£左£右£双侧)
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ:
眼睑下垂:
£无£有(£左£右£双侧)
眼球运动:
£正常£受限(£左£右£双侧)眼震:
£无£有(方向:
£垂直£水平)
瞳孔:
£等大(直径约:
mm)£不等大(左侧直径约:
mm,右侧直径约:
mm)
直接光反射:
£存在£减弱£消失调节反射:
£存在£减弱£消失
Ⅴ:
感觉:
£正常£增强£减弱£消失感觉过敏:
£无£有双侧咬合:
£有力£无力
角膜反射:
£存在£减弱£消失
Ⅶ:
皱额:
£对称£不对称露齿:
£正常£歪斜(£左£右)
鼻唇沟:
£对称£变浅(£左£右)
Ⅷ:
听力:
£正常£减退(£左£右£双侧)
Ⅸ、Ⅹ:
声音嘶哑:
£无£有饮水呛咳:
£无£有悬雍垂:
£居中£偏左£偏右
软腭上抬:
£对称£不对称咽反射:
£存在£减弱(£左£右)£消失
Ⅺ:
胸锁乳突肌萎缩:
£无£有(£左£右£双侧)
转颈运动:
£自如£不自如(£左£右£双侧)£有力£无力(£左£右£双侧)
Ⅻ:
伸舌:
£居中£左偏£右偏舌肌萎缩:
£无£有(£左£右£双侧)
舌肌震颤:
£无£有
运动:
肌张力:
£正常£增高或降低(部位:
)
肌力:
£正常(5级)£降低(£0级£1级£2级£3级£4级,部位:
)
感觉:
触觉:
£正常£异常痛觉:
£正常£异常温度觉:
£正常£异常
运动觉:
£正常£异常图案觉:
£正常£异常
深反射:
病理反射:
左
右
霍夫曼氏征
£-£+(£左£右)
肱二头肌反射
£-£+£++£+++£++++
£-£+£++£+++£++++
掌颏反射
£-£+(£左£右)
肱三头肌反射
£-£+£++£+++£++++
£-£+£++£+++£++++
巴彬斯基氏征
£-£+(£左£右)
桡骨膜反射
£-£+£++£+++£++++
£-£+£++£+++£++++
奥本海姆氏征
£-£+(£左£右)
膝反射
£-£+£++£+++£++++
£-£+£++£+++£++++
戈登氏征
£-£+(£左£右)
踝反射
£-£+£++£+++£++++
£-£+£++£+++£++++
髌阵挛
£-£+(£左£右)
踝阵挛
£-£+(£左£右)
脑膜刺激征:
£阴性£阳性
小脑功能:
构音:
£清晰£不清晰步态:
£正常£不正常
共济运动试验:
£灵活£不灵活£准确£不准确昂伯氏征:
£阴性£阳性
神经系统其它检查或补充说明:
精神检查
一般情况:
入院:
£自行£强行衣着:
£适时£不适时£整洁£肮脏
表情:
£自然£悲伤£愤怒£惊慌£面无表情生活:
£能自理£不能自理
与周围接触:
£主动£被动£不接触对医护人员及家属:
£友好£冷漠£敌对
注意力:
£集中£不集中回答问题:
£切题£不切题声音:
£平和£高昂£低沉
定向力:
£好£不好(£时间定向障碍£地点定向障碍£人物定向障碍),定向力障碍举例:
意识:
£清楚£不清楚(£嗜睡£昏睡£昏迷£朦胧状态£梦样状态£谵妄状态)
感知觉:
错觉:
£无
£有(持续时间:
),举例:
听幻觉:
£无
£有(持续时间:
),性质:
£非言语性£言语性(£命令性£评论性£争论性£其它)
举例:
其它幻觉(请选择下列相应的症状):
£思维化声£思维鸣响£读心症
£触幻觉£视幻觉£嗅幻觉£味幻觉£内脏幻觉£本体幻觉£假性幻觉£精神性幻觉
£阴性幻觉£域外幻觉£知觉综合障碍(£空间感知综合障碍£时间感知综合障碍£运动感知综合障碍£体形感知综合障碍)
思维:
语流速度:
£中等£快£慢
谈话内容:
£正常£异常(£思维散漫£思维破裂£思维不连贯£强制性思维或思维云集£思维中断£思维被夺取£思维被广播£思维奔逸£思维贫乏£病理性象征性思维£语词新作£矛盾观念£病理性穷思竭虑£病理性赘述£病理性简述£诡辩症£其它思维逻辑障碍)
描述:
£物理影响妄想£被害妄想£关系妄想£原发性妄想(£妄想心境£妄想记忆£妄想知觉)£被控制感£被洞悉感£夸大妄想(£才能£地位£血统)嫉妒妄想£罪恶妄想£虚无妄想£疑病妄想£变兽妄想£妊娠妄想£其它
描述:
智能:
常识:
£好£不好计算力:
£好£不好
记忆力:
(近记忆力:
£好£不好;远记忆力:
£好£不好)判断、理解:
£好£不好
情感活动:
抑郁:
£无
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