等级医院评审药品质量与安全临床科室检查表精品文档.doc

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药品质量与安全持续性改进（临床科室药品管理部分）检查表

检查项目

考核标准和基本要求

考核方法和评分标准

分值

扣分

得分

麻、精药品

麻醉药品和精神药品管理严格执行“五专”要求

1、根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经药事会、医务科、护理部审批，分管院长签字后方可保留。

配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。

1

2、麻醉药品、第一类精神药品使用后的空安瓿应妥善保存，补充时必须凭专用、有资质的执业医师处方和空安瓿到药房领药。

补充基数时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期和生产批号。

无外包装的药品应询问并清晰标记。

1

3、严格执行“五专”要求：

1

①专人负责

1

②查专柜加锁（双人双锁操作规范）

1

③查专用账册（帐、物相符）

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④查专用处方完整、合格，双人审核

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⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿回收登记）完整、规范

1

4、建立麻醉药品、第一类精神药品使用记录本，内容包括使用时间、患者姓名、床号、性别、年龄、临床诊断、处方编号（病历号）、身份证号码、品名、剂型、规格、批号、使用数量、原存数、补充数、现存数、执行人、核对人双签名，做到帐、物、批号相符。

2

5、有醒目标示，数量固定。

储存各环节应明确责任，对麻醉药品实行班班交接，并填写交接班登记表。

交接班有记录，交班时核对、清点并双签名。

1

6、对麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量实行制度化管理，保证麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量能在双人监督下被销毁并有记录。

并保留详细的双签字登记表归档保存。

2

7、医师使用有授权，签字字样与留样一致。

1

8、做到使用数、库存数、基数相符

1

9、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

对于常用量还不能达到镇痛效果的患者，可以开具替加量，医师应当注明理由。

2

10、盐酸哌替啶处方为一次常用量，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。

1

11、除痛病历、处方、专用账册、专册登记中必须注明或记录生产批号

1

12、为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》

1

13、为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明

1

14、处方开具规范，必须使用通用名称逐日开具，有剂型、规格、用法用量符合《处方管理办法》

1

抗菌药物

抗菌药物管理小组

1、科室有抗菌药物管理小组，科主任是科室抗菌药物使用管理第一责任人。

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2、抗菌药物管理小组定期开会有总结、有分析、有整改措施。

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抗菌药物控制比例

1、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

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2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

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3、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

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4、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

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5、抗菌药物占药品比例是否超过20%

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6、抽查科室归档病历5份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示。

对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报或诫勉谈话。

2

严格执行医师抗菌药物处方权限

1、严格医师抗菌药物处方权限,不越级使用抗菌药物。

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2、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

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3、医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，要有会诊记录。

1

使用抗菌药物时对病历书写的要求

1、体征：

治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。

2

2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断。

1

3、病原体：

对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）

1

4、选药：

药物品种选择合理，选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试验结果、患者的病理生理状态的适应性等），病程中未分析病因或病程中分析原因但依据不足

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5、用药记录：

治疗性使用抗菌药物在72小时（3天以上）后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。

术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。

1

6、结论：

抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，在病程中有分析，并详尽、准确，要有相关的证据支持，要有依据。

1

7、二联：

抗菌药物使用二联时，病程有分析且合理，病程记录中对联合用药原因无分析或有分析但依据不足要有分析描述。

1

8、三联：

抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。

1

9、给药方式、给药剂量和给药频次合理，药物使用频次应参照药品说明书，符合药动学要求

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10、用药时间：

规定时间内给药，用药超出规定时间病程无分析或有分析但依据不足。

1

围手术预防用药（手术科室）

1、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。

其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；抽查5份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况

2

2、给药时机应于术前0.5～2h（或麻醉诱导时）给予，剖宫产手术断脐后立即给药。

1

3、手术时间超过3小时，失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外；

1

4、

（1）Ⅰ类切口：

一般不用药，少数可用药至24h内停药

1

（2）Ⅱ类切口：

需要用药，但24h内停药，必要时延长至48h。

1

（3）Ⅲ类切口：

需要用药，但24h～48h内停药，少数可用药3～7天

1

5、药物品种：

预防用药品种应按规定选择，首选非限制使用级抗菌药物，以38号文为标准。

1

6、预防应用抗菌药物应以单一用药为主，当单一用药不能覆盖可能的病原菌时，可适当联合用药。

1

7、预防手术部位感染:

不低于治疗用药的最小剂量

1

8、术前给药最适宜溶媒0.9%氯化钠注射液100ml

1

9、预防性应用抗菌药物的给药途径：

以静脉给药为主。

1

抗菌药物耐药动态管理及微生物送检情况

1、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；

1

2、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%

1

3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

1

4、针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；

1

合理用药

按照安全、有效、经济的原则选择用药

1、科室有科主任任组长并开展活动的管理小组。

1

2、优先使用国家基本药物,基药比例>40%。

1

3、药品比例不超标；

1

4、处方合格率≥95%。

1

5、临床用药符合有关指导原则、药品说明书、临床诊疗指南及临床路径。

2

6、联合用药有指征，有科内讨论或会诊。

1

7、超说明书用药符合规定。

1

8、不过度使用辅助用药。

1

9、按照安全、有效、经济的原则选择用药，抽查5份住院病历（运行病历10份，归档病历10份）做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生

1

药品不良反应

开展药物不良反应与药害事件的监测和报告

1、ADR监测与报告有专人管理

1

2、对发生的ADR处理有记录，每一例ADR均应记录在病历中。

2

3、ADR报告数量及质量符合规定

1

出院带药

控制出院病人不合理带药等行为，维护病人利益

1、带药范围：

患者出院带药应不超出本次住院治疗疾病范围。

原则上为新农合用药目录内和医保目录内药品。

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2、带药品种：

以治疗本次住院疾病为原则，出院带药不能超过5种（含中药剂），不得携带三种以上（含三种）同类药品。

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3、带药量：

急性病不超过7天常用量，慢性病不超过1个月常用量，中草药不得超过7日剂量，输液药品原则上不允许携带。

2

4、带药规格：

住院病人出院时，原则上除胰岛素外，只允许带口服药，不能带注射剂药品。

2

5、带药总费用：

结合省市有关规定按普通病人出院带药不超过200元，如特殊情况超过200元，需经科主任、分管院长签字认可。

住院期间，临时医嘱所用药物产生费用和违反以上规定出现纠纷由主诊医生负责解决。

病人主动要求买药不适用该规定，但需病人或病人家属签字认可，注明购药。

2

6、带药记录：

参合住院病人、医保病人出院时所带药品，在医嘱中应有记录，并注明单日量和总量。

1

合计

100

一、检查时间：

二、检查与小结（存在问题或不足）：

三、整改措施：

四、检查人员签名：

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