无偿献血奉献奖申报表.docx
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无偿献血奉献奖申报表
表1:
无偿献血奉献奖申报表
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
姓名
证件号
出生
日期
年龄
性别
工作
单位
曾获
奖项
获奖
时间
申报
奖项
献血总量(ml)
实际献
血次数
无偿献血记录
献血日期
献血种类
献血量(ml)
献血日期
献血种类
献血量(ml)
注:
1、无偿献血奉献奖申报者需将每次献血时间和献血量详细登记在此表中,并汇总实际献血次数与献血总量;每献一次机采血小板按献全血800ml计算。
统计日期截止2005年12月31日前。
2、证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。
3、献血种类分为:
全血和机采血小板。
4、曾获奖项包括:
金、银、铜奖和无。
曾获同类奖项者不参加本次奖项的评选活动。
5、此表填写后由省级卫生行政部门和红十字会核实并加盖公章,留档备查。
无偿献血奉献奖申报汇总表
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
姓名
性别
证件号
工作单位
献血总量(ml)
申报奖项
此表由省级卫生行政部门和红十字会填写并加盖公章后上报卫生部和中国红十字会。
表2-1:
无偿献血促进奖申报表
(1)
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
单位
名称
捐款
数额
捐款
用途
捐款
时间
捐赠
设备
设备
折价
捐赠
时间
总价值
注:
1、此表用于2004年—2005年以来为无偿献血事业捐赠款物的单位申报时填写。
2、申请者除填表外,需将文件中要求的文字材料一并上报。
3、此表由省卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填写。
表2-2:
无偿献血促进奖申报表
(2)
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
姓名
性别
证件号
民族
工作
单位
职务
捐款
数额
捐款
用途
捐款
时间
捐赠
设备
设备
折价
捐赠
时间
总价值
注:
1、此表用于2004年—2005年以来为无偿献血事业捐赠款物的个人申报时填写。
2、申请者除填表外,需将文件中要求的文字材料一并上报。
3、此表由省卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填写。
表2-3:
无偿献血促进奖申报表(3)
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
单位
名称
突出事迹
注:
1、此表用于在无偿献血事业中做出突出贡献的单位申报时填写,突出事迹摘要不超过200字。
2、申请者除填表外,需将文件中要求的文字材料一并上报。
3、此表由省卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填写。
表2-4:
无偿献血促进奖申报表(4)
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
姓名
证件号
出生
日期
年龄
性别
民族
工作
单位
职务
突出事迹
注:
1、此表用于在无偿献血事业中做出突出贡献的个人申报时填写,突出事迹摘要不超过200字。
2、申请者除填表外,需将文件中要求的文字材料一并上报。
3、此表由省卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填写。
表2-5:
无偿献血促进奖申报表(5)
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
姓名
证件号
出生
日期
年龄
性别
获奖
时间
职业
工作
单位
2004年-2005年无偿献血记录
献血日期
献血种类
献血量
献血日期
献血种类
献血量
注:
1、此表用于已取得无偿献血奉献奖金奖并在2004年-2005年无偿献血4次以上者(每献全血400ml或机采血小板计为一次)申报时填写。
2、献血种类分为:
全血400ml和机采血小板。
3、此表由省卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填写。
表3-1-1:
无偿献血先进省(市)奖申报表
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
省(自治区、直辖市)及地级以上城市名称
2004年采集全血情况
2005年采集全血情况
采集全血总人次
无偿献全血总人次
自愿无偿献全血总人次
无偿献全血总人次占采集全血总人次比例(%)
自愿无偿献全血总人次占采集全血总人次的比例(%)
采集全血总人次
无偿献全血总人次
非行政指令性自愿无偿献全血总人次
无偿献全血总人次占采集全血总人次比例(%)
非行政指令性自愿无偿献全血总人次占采集全血总人次的比例(%)
注:
1、采集全血每200毫升计1人次。
2、无偿献血先进省(市)需由卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填表申报。
表3-1-2:
无偿献血先进省(市)奖申报表
省卫生厅(局)、红十字会盖章填表人:
填表时间:
省(自治区、直辖市)及地级以上城市名称
2004年采集机采血小板情况
2005年采集机采血小板情况
采集机采血小板总人次
自愿无偿捐献机采血小板总人次
自愿无偿捐献机采血小板总人次占采集机采血小板总人次的比例
(%)
采集机采血小板总人次
自愿无偿捐献机采血小板总人次
自愿无偿捐献机采血小板总人次占采集机采血小板总人次的比例
(%)
注:
1、每机采一次血小板计为1人次(不按治疗量计算)。
2、无偿献血先进省(市)需由卫生厅(局)、红十字会汇总后统一填表申报。
表3-2:
无偿献血先进部队奖申报表
军区、兵种卫生部盖章填表人:
填表时间:
部队
名称
2004年采供血情况
2005年采供血情况
计划无偿献血总人次
实际无偿献血总人次
实际献血与计划献血人次比例(%)
计划无偿献血总人次
实际无偿献血总人次
实际献血与计划献血人次比例(%)
注:
1、采集全血每200毫升计1人次,机采一次血小板计1人次。
.
2、无偿献血先进部队须由军区/兵种汇总后填表申报。
3、每个单位须附相应事迹材料(不超过1000字)。
表4:
无偿捐献造血干细胞奉献奖申报表
省分库盖章填表人:
填表日期:
姓名
性别
编号
证件号
工作单位
捐献日期
注:
1、无偿捐献造血干细胞奉献奖是此次新增奖项。
2、此表统计日期为中国造血干细胞捐献者资料库建库以来截止2005年12月31日。
3、编号填写中国造血干细胞捐献者资料库管理中心颁发的捐献造血干细胞荣誉证书编号。
4、证件指居民身份证、军人证件以及护照等身份证明。
5、此表由各省级分库填写核实并加盖公章后上报中国造血干细胞捐献者资料库管理中心。
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