胡春申教授讲座 高血脂症.docx

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胡春申教授讲座高血脂症

胡春申教授讲座高脂血症

一、概念

脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。

高血脂症是一种全身性疾病，指血中总胆固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）过高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）过低，现代医学称之为血脂异常。

脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此，高血脂症通常也称为高脂蛋白血症。

二、分类

　　根据血清总胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白-胆固醇的测定结果，高脂血症分为以下四种类型：

（一）高胆固醇血症

血清总胆固醇含量增高，超过5.2毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯<1.70毫摩尔/升。

（二）高甘油三酯血症

血清甘油三酯含量增高，超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇<5.2毫摩尔/升。

（三）混合型高脂血症

血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.2毫摩尔/升，甘油三酯超过1．70毫摩尔/升。

（四）低高密度脂蛋白血症

血清高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）含量降低，<0.91毫摩尔/升。

三、病因

（一）原发性高血脂症

　　1、遗传因素：

遗传可通过多种机制引起高脂血症，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷（如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏），也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。

　　2、饮食因素：

饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者住院中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。

　　3、血液中缺乏负离子（负氧离子）：

临床实验表明：

血液中的正常红细胞、胶体质点等带负电荷，它们之间相互排斥，保持一定的距离，而病变老化的红细胞由于电子被争夺，带正电荷，由于正负相吸、则将红细胞凝聚成团，造成血液粘稠。

（二）继发性高血脂症

　　继发性高血脂症是由于其他中间原发疾病所引起者，这些疾病包括：

糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。

　　1、糖尿病与高脂蛋白血症。

在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系，临床研究发现，约40%的糖尿病患者可继发引起高脂血症。

　　2、肝病与高脂蛋白血症。

现代医学研究资料证实，许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工、生产和分解、排泄的。

一旦肝脏有病变，则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱。

　　3、肥胖症与高脂蛋白血症。

本地临床医学研究资料表明，肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血胆固醇含量也可能会增高，大多主要表现为iv型高脂蛋白血症，其次为iib型高脂蛋白血症。

四、病理生理

　　血脂主要包括胆固醇（或称总胆固醇TC）和甘油三酯，在血循环中以非游离状态存在，和蛋白结合成脂蛋白这样的大分子运输.主要的脂蛋白分类---乳糜微粒，极低密度（前-β）脂蛋白（VLDL），低密度（β-）脂蛋白（LDL），和高密度（a-）脂蛋白（HDL）---这些蛋白是紧密相联的，而分类常就物理化学特性而言（例如电泳移动率及超速离心分离后的密度）.血中主要的脂蛋白转运为甘油三酯，乳糜微粒是最大的脂蛋白携带者，外源性的甘油三酯经过胸导管到静脉系统，在脂肪的毛细血管和肌肉组织中，90%的乳糜甘油三酯通过一组特定的酯酶被转运，乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油进入到脂肪细胞和肌肉细胞中被利用或储存，这种脂酶快速地使VLDL中的内源性甘油三酯降解，引起中密度脂蛋白（IDL）丧失甘油三酯和脱辅基蛋白，2-6小时内IDL通过分离更多的甘油三酯而进一步降解成为LDL，LDL在血浆中的半衰期为2-3天，VLDL为血浆LDL的主要来源。

　　LDL的排泄不是很清楚，肝脏清除约占70%，有活性的受体位点清除循环中的大多数LDL，这些位点在肝细胞和特定的与载脂蛋白B（apoB）结合的细胞表面，和LDL关联的配体，LDL则和LDL受体结合量很少但重要的一部分LDL被循环中的非-LDL受体旁路所清除，包括被巨噬细胞上的受体所摄入，清除，巨噬细胞可移动到动脉壁上成为动脉硬化斑上的泡沫细胞。

　　高脂血症由VLDL产生过多或清除障碍以及VLDL转变成LDL过多所致.肥胖，糖尿病，酒精过量，肾病综合征或基因缺陷可引起肝脏VLDL产生过多，LDL和TC增高亦常与血高甘油三酯相关联。

LDL的清除障碍和apoB的结构缺陷有关.另外，清除障碍亦可能由于LDL受体数量减少或功能异常（活力降低），这可能为基因或饮食因素所致。

LDL受体蛋白结构的分子缺陷是LDL受体功能异常常见的遗传学原因---基因缺陷的常见机制会在以下描述。

　　当食物中的胆固醇（乳糜微粒的残余部分）到达肝脏时，引起细胞内的胆固醇（或肝细胞的胆固醇代谢产物）升高抑制了LDL-受体合成，亦抑制了LDL基因的转录，受体数量的下降引起血浆LDL和TC水平增高。

饱和脂肪酸亦使血浆LDL和TC水平增高，作用机制为它使LDL受体功能下降。

在美国，食物胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量很高，LDL血浆水平可高达25-40mg/dl（0.65~1.03mmol/L）---这使冠心病的发病率显著升高。

五、临床表现

（一）轻度高血脂

通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。

（二）一般高血脂

多表现为：

头晕、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。

另外，高脂血症常常伴随着体重超重与肥胖。

　　3、高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。

　　4、长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行（肢体活动后疼痛）。

　　5、少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。

角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。

高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。

六、诊断标准

（一）总胆固醇

1、正常值：

成人2.9--6.0mmol/L。

　　2、增高：

（1）胆固醇>6.2为高胆固醇血症，是导致冠心病，心肌梗塞，动脉粥样硬化的高度危险因素之一。

（2）高胆固醇饮食，糖尿病，肾病综合症，甲状腺功能减退可见胆固醇升高。

　　（3）胆总管堵塞，如胆道结石，肝，胆，胰腺肿瘤时，总胆固醇增高伴黄疸。

　　3、降低

（1）严重肝脏疾患，如重症肝炎，急性肝坏死，肝硬化等。

（2）严重营养不良。

　　（3）严重贫血者，如再生障碍性贫血，溶血性贫血。

（二）甘油三酯

1、正常值：

0.56---1.7mmol/L。

国际上推荐男性：

0.45-1.7mmol/L；女性：

0.40--1.53mmol/L。

　　2、增高：

（1）见于动脉粥样硬化，肾病综合症，原发性高脂血症，糖尿病，胰腺炎，脂肪肝，阻塞性黄疸。

（2）妊娠和口服避孕药也可以引起增高。

（三）高密度脂蛋白胆固醇

1、正常值：

男性1.14--1.76mmol/L；女性：

1.22-1.91mmol/L。

（1）高密度脂蛋白胆固醇<0.9mmol/L，胆固醇>6.2mmol/L是导致冠心病，心肌梗塞，动脉粥样硬化的危险因素之一；

（2）慢性肝病，肝硬化，冠心病，慢性肾功能不全等病症时，高密度脂蛋白胆固醇降低。

（四）低密度脂蛋白胆固醇

1、正常值：

0--3.1mmol/L。

　　2、增高：

动脉粥样硬化，冠心病，脑血管疾病此项会增高。

（五）载脂蛋白

　　载脂蛋白A男：

0.96--1.76g/l女：

1.03--2.03g/l。

　　载脂蛋白B男：

0.43--1.28g/l女：

0.42--1.12g/l。

　　载脂蛋白A的水平和与冠心病发生程负相关。

冠心病患者载脂蛋白A明显低于健康者。

A/B<1可视为心血管疾病的危险指标。

，闭单独测定载脂蛋白A或B更有意义。

　　肾病综合征，活动型肝炎，肝实质损害，糖尿病等也可见A降低，B增高。

七、化验检查

（一）血脂，血浆总胆固醇<5.2mmol/L是理想水平；5.2～6.2mmol/L为临界；≥6.2mmol/L为过高。

血浆甘油三酯<1.7mmol/L为理想；1.7～2.3mmol/L为临界；>2.3mmol/L为过高。

（二）脂蛋白，脂蛋白测定LDL和HDL比总胆固醇更有意义，LDL水平升高与心血管疾病患病率和病死率升高相关，HDL水平升高有利于防止动脉粥样硬化发生。

八、药物治疗

　　目前，对高血脂的治疗大部分还是依靠药物治疗，但是药物的副作用是不言而喻的，所以广大患者朋友不要对药物产生依赖性，药物的选择请在咨询专业医生之后，由医生根据具体病因，病情做出选择。

治疗高脂血症的药物主要有：

（一）羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）:

即羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，目前临床应用最广泛的一类药物。

（二）苯氧乙酸类调脂药（贝特类）；

（三）烟酸类调脂药；

（四）胆汁酸螯合剂；

（五）胆固醇吸收抑制剂；

（六）胆固醇合成抑制剂；

（七）n-3脂肪酸、n-3（W-3）长链多不饱和脂肪酸；

（八）普罗布考。

九、饮食原则

　　饮食调理总的原则为：

控制总热量，限制脂肪，减轻体重，促使自己动用体内积存的脂肪。

（一）保持每日食物的多样性

应该增加而不是减少每日食物种类。

各种食物所含的营养成分不完全相同，除母乳外，任何一种天然食物都不能提供人体所需的全部营养素。

每日人体需要的营养素超过40种，靠一种或简单的几种食物根本不能满足脂肪肝患者的营养需要。

因此按照合理比例，广泛摄入各类食物，包括谷类、动物性食品、蔬菜和水果、豆类制品、奶类制品和油脂，以达到平衡膳食，才能满足人体各种营养需要。

（二）谷类是每日饮食的基础

随着生活水平的提高，我国很多大城市已经出现动物性食物的消费量超过谷类消费量的倾向，对脂肪肝及其他一些慢性病的预防极为不利。

因此，要大力提倡发扬以“谷类为主”的中国膳食的良好传统，避免“肉类为主”西方膳食的弊端。

而在谷类食物中，应提倡选用部分粗杂粮。

（三）适量进食动物性食物

动物性食物是优质蛋白质、脂溶性维生素和矿物质的良好来源。

合理适量进食动物性食品，不仅不会导致脂肪肝及其他慢性疾病的发生或加重，相反，由于动物性蛋白质的氨基酸模式更适合人体需要，其赖氨酸含量较高，有利于补充谷类蛋白质中赖氨酸的不足；同时鱼类（特别是海产鱼）所含的不饱和脂肪酸较多，在预防慢性疾病方面有独到的作用。

因此，每日进食1～2两瘦肉（禁用肥肉和荤油），每周进食2～3次鱼（特别是海鱼）对防治脂肪肝是适合的。

（四）每日进食适量豆类及其制品

大豆卵磷脂有促进肝中脂肪代谢，防止脂肪肝形成的作用。

它所含有的植物固醇不被人体吸收，且能够抑制动物胆固醇的吸收。

大豆异黄酮还具有一定的抗氧化作用，这对于脂肪肝患者来说都是必需的。

但由于氨基酸不能在体内贮存，过多摄入豆类制品并无实际益处。

每日进食2两左右的豆类制品是适宜的。

（五）每日吃1斤蔬菜和适量水果

蔬菜和水果含有丰富的维生素、矿物质、膳良纤维和天然抗氧化物。

建议在食物多样的原则指导下，多选用红、黄、深绿的蔬菜和水果，因为它们是胡萝卜素、维生素B2、维生素C等的重要来源。

为预防高血脂的发生，每日进食500克水果（正餐）和2个水果（加餐）是必需的。

应注意的是，水果一般作为加餐食用，也就是在两次正餐中间（如上午10点或下午3点），不提倡在餐前或餐后立即吃水果，以避免一次性摄入过多的碳水化合物而使胰腺负担过重。

（六）控制能量摄入

对于脂肪肝患者热能供给不宜过高。

从事轻度活动的脂肪肝病人每日供给30～35千卡/千克，以防止发胖避免加重脂肪堆积。

对于肥胖或超重者，每日20～25千卡/千克，控制或减轻体重。

（七）适当提高蛋白质摄入量

可采用高蛋白饮食（1.5～1.8克/千克），以避免体内蛋白质消耗，有利于肝细胞的修复和再生。

保持氨基酸的平衡很重要。

蛋白质中蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸、和赖氨酸等均有抗脂肪肝作用。

（八）减少糖类和甜食

过多的糖类可转变为脂肪，导致肥胖，促使肝内脂肪肝的形成。

碳水化合物应主要有谷粮供应，不用精制糖类、蜂蜜、果汁、果酱、蜜饯等甜食和甜点心。

（九）控制脂肪和胆固醇

植物油不含胆固醇，所含谷固醇或豆固醇和必须脂肪酸有较好的趋脂作用，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对脂肪肝有益处。

对于脂肪肝患者来说，全日食物和烹调油所供给总量不宜超过40克，对于胆固醇高的食物宜适量控制。

（十）每日补充膳食纤维

饮食应粗细搭配，保证有足够的膳食纤维。

增加维生素、矿物质的供给可补充肝病时的缺乏，又有利于代谢废物的排除，对调节血脂、血糖水平也有良好的作用。

每日应在膳食中添加燕麦片、荞麦等粗粮，以及海带、魔芋和新鲜蔬菜富含膳食纤维的食物。

（十一）限制钠盐的摄入

饮食应以清淡为宜，少吃咸食。

吃盐过多，会使血管硬化和血压升高。

每天吃盐应在5克以下为宜。

（十二）宜多食含钾食物

钾在体内能缓解钠的有害作用，促进钠的排出，可以降压。

含钾的食物有：

豆类、番茄、乳品、海带、鲜蘑菇及各种绿叶蔬菜，水果有橘子、苹果、香蕉、梨、菠萝、猕猴桃、核桃、山楂、西瓜等。

（十三）多食含钙食物

美国医学专家认为，高血压患者每天坚持食人高钙食物，能有明显的降压效果。

含钙的食物有：

奶制品、豆制品、花生、红枣、海带、黑木耳、核桃、鱼等。

（十四）适量采用橄榄油和御米油

橄榄油中单不饱和脂肪酸的含量高达80%，还含有对心血管健康有益的角鲨烯、谷固醇和维生素A原和维生素E等成分。

这使得橄榄油有很强的抗氧化、预防心血管疾病的能力。

在大量进食橄榄油的一些地中海国家，心血管疾病的发病率远远低于欧洲其他国家。

此外，最新的研究表明，常食用橄榄油还可预防钙质流失、预防胆结石、高血压、减少癌症发病率以及降低胃酸、降低血糖等。

因此，橄榄油被誉为“绿色保健食用油”也是实至名归。

（十五）禁止饮酒

酒精对人体的影响是弊多利少。

首先，酒精含有高热能，1克酒精可以产生7千卡的热量，是导致肥胖的重要饮食因素。

其次，饮酒可导致食欲下降，影响正常进食，以至于发生各种营养素缺乏。

还有，酒精的最大危害是损害肝脏，导致脂肪肝，严重时还会造成酒精性肝硬化。

此外，长期饮酒还可能使血脂水平升高、动脉硬化；增加心、脑血管发生的危险;增加患高血压、中风等危险。

白酒中的有毒成分甲醇会直接损害你的末梢神经，导致各类神经系统疾患。

因此，对于脂肪肝患者，必须禁酒。

（十六）蛋白质摄入应以植物蛋白为主

大豆及其豆制品为好，一方面，其所含蛋白质量多质好；另一方面，其不含胆固醇，具有降脂作用，故可代替部分动物性食品，如肉类等。

（十七）禁用食物有

白糖、红糖、葡萄糖及糖制甜食，如糖果、糕点、果酱、蜜饯、冰激凌、甜饮料等。

另外，含碳水化合物较多的土豆、山药、芋艿、藕、蒜苗、胡萝卜等少用或食用后减少相应的主食量。

（十八）脂肪摄入应以不饱和脂肪酸为主

富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、洋油、奶油、黄油等少用，最好不用。

可用植物油代替部分动物油，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相当多，尽量不吃或少吃或减少油类摄入。

（十九）水果应做加餐用

水果中含葡萄糖、果糖，能使血糖升高，故在血、尿糖控制相对稳定时，空腹血糖<7.8mmol/L或餐后2小时血糖<10mmol/L时，可在两餐或临睡前食用，但也要减少相应主食。

（二十）少喝咖啡、茶

咖啡因会增加体内的胆固醇。

因此，应注意尽量少喝咖啡、茶，并禁服含有咖啡因的药物。

（二十一）改变食物的烹调方式

在烹调动物性食品中，绝对避免油炸。

较适宜的方法是蒸和烤，这样才能使食物中的油脂滴出。

十、降脂食品

（一）鱼类

鱼类所含的饱和脂肪极低，尤其是来自深海的冷水鱼类，含有大量的W－3脂肪酸，据美国科学家的研究证明，服用W－3脂肪酸（EPA和DHA补充剂）的人，胆固醇和三酸甘油脂的含量、血液粘稠度均有降低，而且还有降低血压的作用。

（二）水果蔬菜

食用大量的水果、蔬菜、水溶性纤维有利于降低胆固醇。

含水溶性纤维（如全麦麸）能预防便秘，但对降低胆固醇没有助益。

含水溶性纤维的食物有豆子、枣、苹果、无花果、干梅子、花椰菜、燕麦麸等。

干梅子内含60%属于可溶性的果胶、黄豆及其制品也具有同样的功效，魔芋食品中也含有大量的水溶性纤维。

（三）大蒜

美国研究人员发现，每天吃半颗蒜头（整颗更好），可帮助某些人降低10%的胆固醇，而且还能降低血压。

蒜头里有益健康的活性成分是———蒜氨酸。

每日服用900毫克的无味蒜头胶囊和吃大蒜的效果是一样的。

（四）洋葱

洋葱也可以降低胆固醇和血压，并有降低血液粘度的功效，作用和药物阿司匹林颇类似。

（五）银杏

可以降血脂及血胆固醇,减少心肌的耗氧量，以及预防动脉硬化，心肌梗塞，并防止形成血栓。

（六）鱼油

鱼油中的Omega—3中含有的EPA被誉为“血管清道夫”，作用为：

1、制造前列腺素的主要成分。

2．调节血脂，降低血液中低密度脂蛋白浓度，升高高密度脂蛋白的浓度。

3．抗血小板凝集，降低血液粘稠度，增强循环系统的健康，预防血栓形成，改善脑供血不足、头晕头疼等症状，预防脑血栓和脑梗塞。

4．增强心脑血管的健康及肾脏功能。

十一、食疗药膳

（一）冬青子1500克，蜂蜜适量。

将冬青子加水煎熬2次，每次1小时，去渣，合并两次药液浓缩成膏状，烤干碾碎，加入适量蜂蜜混匀，贮瓶备用。

同时，每日服用量相当于生药冬青子50克，分3次空腹服，l个月为1疗程。

主治高血脂症。

（二）大藕4节，绿豆200克，胡萝卜125克。

将绿豆洗净水泡半日，滤干，胡萝卜洗净，切碎捣泥，二物加适量白糖调匀待用。

将藕洗净，在靠近藕节的一端用刀切下，切下的部分留好。

将调匀的绿豆萝卜泥塞入藕洞内，塞满塞实为止。

再将切下的部分盖好，用竹签或线绳插牢或绑好，上锅水蒸熟，可当点心吃。

经常食用。

降低血脂，软化血管。

主治高血脂。

（三）茵陈20克，生山楂15克，生麦芽15克。

将上药放入砂锅内加水适量，煎煮20分钟，过滤留汁，再煎20分钟，去渣取汁，将两煎药汁混匀，每日2次，每次100毫升，可连服半月。

清肝利胆，清热化湿，醒脾法脂。

主治高血脂早期患者。

（四）大蒜有特殊的降血脂和抗血小板聚集的作用，提升对健康有益的高密度脂蛋白的含量，使冠心病发作的危险大为减少，因此，经常食用大蒜，对高血脂症和冠心病有良好的防治效果，并可预防中风的发作。

每天早晨空腹吃糖醋（腌制）大蒜1-2球，并连带喝一些糖醋汁，连吃10-15天，能使血压比较持久地下降。

大蒜也有不利的一面，眼睛和胃有炎症者特别是溃疡病患者，不宜食用。

十二、睡前五忌

　　　一忌枕头过高：

头部铺垫过高，颈部肌肉和韧带过度牵拉，会挤压颈部血管阻断血流，造成脑供血不足，容易导致脑梗塞。

　　二忌睡前吃得过饱：

饱餐后血液会向胃肠道集中，心脑的血流相对减少，易引起脑梗塞、心绞痛、心肌梗塞等疾病。

　　三忌睡前服用大剂量安眠药、作用较强的降压药或血管扩张药。

这些药物会减缓血流，使血液黏稠度增高，大脑血液灌注障碍，易导致缺血性脑中风。

　　四忌睡前酗酒。

酗酒后，血浆及尿中儿茶酚胺含量迅速增加，因儿茶酚胺是升高血压的元凶，加之高血脂病人易合并动脉粥样硬化和高血压，容易导致脑中风和猝死。

　　五忌睡前抽烟。

烟草中的有害成分可使血管痉挛收缩、血压升高，还能使血小板聚集形成栓塞，从而导致冠心病、心绞痛甚至心肌梗塞的发生。

（廖慧玲）