上海市市级工业设计中心申请表.docx

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上海市市级工业设计中心申请表

附件

上海市市级工业设计中心

申请表

（企业工业设计中心年版）

企业名称（盖章）：

工业设计中心名称：

所属地区：

所属行业：

装备制造□电子信息□消费品□

填报日期：

年月日

上海市经济和信息化委印制

填表须知

.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企业声明

.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。

.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。

.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年月日

一、申报企业情况

（一）

单位：

万元、万美元、个、

企业名称

所属行业

装备制造□电子信息□消费品□

企业地址

基本情况

所有制性质

职工人数

资产总额

固定资产净值

资产负债率

银行信用等级

企业是否属于

上市企业□高新技术企业□

联系方式

人员

姓名

职务

联系电话

企业负责人

申请联系人

上年度指标

营业收入

利税总额

利润总额

出口交货值

＆支出

专利

情况

类别

专利授权数

版权授权数

备注

数量

其中：

发明专利

主要产品

产品名称

产能

上年度产量

国内市场占有率

申报企业情况

（二）

企业技术中心、研发中心建设情况

获国家级、省部级

科技奖情况

参与制订国际、

国家标准情况

质量品牌建设

情况

承担国家重点

工程或项目情况

履行社会责任

情况

企业未来两年规划情况

重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况

二、工业设计中心情况

（一）

单位：

万元、平方米、个、

工业设计中心名称

基本情况

成立时间

场所面积

资产总额

职工人数

运营模式

独立核算□非独立核算□

获得省级工业设计中心认定时间（如无就不填）

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计从业人数

其中：

本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比

近两年主要指标

年

年

两年总额

投入情况

投入总额

占企业＆支出比重

其中：

设计人员经费支出

运行情况

中心运营经费支出

其中：

培训费用

工业设计服务外包额

承担工业设计项目数

其中：

完成项目数

产业化项目数

拥有自主知识产权成果数

其中：

产业化成果数

专利授权数

其中:

发明专利数

版权授权数

工业设计中心情况

（二）

单位：

万元、

设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门（或机构）

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

工业设计中心情况（三）

中心运营等有关情况

重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况

中心今后两年目标与规划情况

重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况

工业设计中心情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位

（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

注：

本表由工业设计团队带头人及位主要成员填写

上海市市级工业设计中心

申请表

（工业设计企业年版）

工业设计企业名称（盖章）：

所属地区：

主要服务领域：

填报日期：

年月日

上海市经济和信息化委印制

填表须知

.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。

.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。

企业声明

.本企业自愿向工业和信息化部提出国家级工业设计中心申请。

.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》及相关文件规定。

.本企业自愿提供国家级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请企业法人代表（签名）：

年月日

工业设计企业情况

（一）

单位：

万元、个、

工业设计企业名称

企业地址

基本情况

成立时间

注册资本

资产总额

职工人数

所有制性质

信用等级

企业是否属于

上市企业□高新技术企业□

主要服务领域

获得省级工业设计中心认定时间（如无就不填）

人员构成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联系电话

负责人

联系人

专业人员

工业设计从业人数

其中：

本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人员、高级专业技术职务人员）和占比

近两年主要指标

年

年

两年总额

经济指标

公司营业收入

其中：

工业设计服务收入及占比

利税总额

利润总额

工业设计成果

工业设计项目完成数

承担服务外包项目数

其中:

承担国外项目数

专利授权数

其中:

发明专利数

版权授权数

工业设计企业情况

（二）

单位：

万元、

设计成果获奖情况

获奖作品

奖项名称

获得时间

授奖部门（或机构）

主要设计成果

项目名称

客户企业

完成交付时间

设计成果产业化及效果

主要硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

主要软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

工业设计企业情况（三）

企业运营等有关情况

重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况

今后两年目标与规划情况

重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况

工业设计企业情况（四）

工业设计团队带头人及主要成员情况

基本情况

姓名

性别

出生年月

国籍

公司职务

联系电话

职称学历

专业职称

学历、学位

（毕业院校及专业）

工作经历及成绩

从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩

注：

本表由工业设计团队带头人及位主要成员填写

附件

材料清单

一、企业工业设计中心申报材料清单

.《上海市市级工业设计中心申请表》（企业工业设计中心年版）；

.企业工业设计中心年度专项审计报告（含企业年及年生产经营主要数据，工业设计中心年及年度运营、投入、专利、专业从业人员等主要情况）；

.企业营业执照复印件；

.独立的工业设计中心证明材料（营业执照复印件或独立机构证明）；

.工业设计成果获得发明专利、版权及其他著作权等清单（含产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位、授权时间等）；

.工业设计成果获奖证书复印件；

.主要工业设计成果产业化证明材料；

.主管部门关于企业未发生重大质量、安全生产事故，没有违法或涉嫌违法正在接受调查的证明；

.其他有关材料。

二、工业设计企业申报材料清单

.《上海市市级工业设计中心申请表》（工业设计企业年版）；

.工业设计企业年度专项审计报告（含企业设计经营主要数据，工业设计业务服务业绩、投入、专利、专业从业人员等主要情况）；

.企业营业执照复印件；

.工业设计成果获得发明专利、版权及其他著作权等清单（含产品或项目名称、专利名称、专利号、权利人、授权单位和授权时间等）；

.工业设计成果获奖证书复印件；

.完成的工业设计项目清单；

.主要工业设计成果产业化证明材料；

.主管部门关于企业未发生重大质量、安全生产事故，没有违法或涉嫌违法正在接受调查的证明；

.其他有关材料。

附件三

区市级工业设计中心推荐汇总表

序号

企业名称

申请类型

行业领域

联系人

电话

注：

.“申请类型”中请填写“工业设计企业”或“企业工业设计中心”；.“行业领域”中请填写“装备制造”、“消费品”或“电子信息”。