产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识.docx
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产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识
2020产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识
产后避孕是在产妇分娩后12个月内,为防止意外妊娠导致的人工流产及过短间隔生育而采取避孕措施,以降低母婴健康风险。
产后即时放置宫内节育器(IUD)是国内外首选的产后避孕措施[1]o专门用于产后即时放置的产后无支架固定式IUD(称为:
PPIUD)于1999年在我国注册上市,经临床硏究及应用已积累了一定的硏究证据和临床经验。
PPIUD虽为无支架固定式IUD的1种,但有其特殊性,为促进产后避孕服务的开展,特编写本共识,供避孕服务提供者和管理人员参考。
一、PPIUD的特点
与月经间期和人工流产后立即放置IUD相比,由于产后宫腔较大、
子宫颈松弛及子宫收缩的影响,文献报道的T形IUD在产后即时放置的脱落率为10%〜30%[2-4]。
为降低产后即时放置IUD的脱落率,t匕利时妇产科医师Dr.Wildemeersch在其硏发的月经间期放置的无支架固定式IUD(由1根聚丙烯手术丝线串连6个铜套,上下两端的铜套固定在丝线上,丝线上端有1个线结)的基础上,在线结下方加系可生物降解的固定锥,成为PPIUD。
见图1。
放置PPIUD时使用加长、加粗的专用放置器,将线结和固定锥同时植入子宫底肌层,以增加固定作用,降低脱落率。
固定锥在放置后3~6个月内降解为乳酸和水,使PPIUD恢复成晋通的无支架固定式IUD的形态,不増加IUD取出的困难。
PPIUD的尾丝呈环状,子宫复旧后如果宫腔深度<6.0cm,尾丝可显露于子宫颈外口;宫腔深度>6.0cm,尾丝在子宫颈外口不可见。
PPIUD配有专用放置器,有1根活动丝线套在环状尾丝上将PPIUD固定于放置器上,放置成功后将活动丝线撤出。
多项前瞻性临床硏究显示,PPIUD并不增加产后出血和感染的风险[5-6];由经过培训的医师放置PPIUD可以降低其脱落率[7]。
临床对照硏究显示,剖宫产术后放置T形IUD者因疼痛的取出率明显高于PPIUD者,可能是因为IUD支架与宫腔的匹配度不高[8]。
目前,尚无取出PPIUD后影响生育恢复的报道,随着临床上进一步扩大应用将有更多的临床数据参考。
近年屆内也有不少剖宫产术后立即放置PPIUD的临床报道[9-11],6~12个月的观察结果显示,放置后续用率在90%以上,脱落率4%左右,带器妊娠率为0,因出血或疼痛的取出率为1%左右。
二、PPIUD的适应证和禁忌证
1.适应证:
适合于孕期和分娩过程顺禾啲健康产妇,阴道分娩或剖宫
产术分娩胎盘娩出后10min内放置[12-13]o
2•禁忌证:
(1)任^不宜使用IUD的子宫畸形。
(2)有潜在感染或出血风险。
(3)贫血(血红蛋白含量v90g/L)o
(4)各种疾病所致严重血小板减少及有出血倾向的凝血功能异常。
(5)子宫疾病致使宫腔严重变形。
(6)自然破膜至分娩的时间>12h,产程延长,或有严重妊娠并发症及合并症(心、肝、肾功能不全、胎盘早剥、前劃台盘等)。
(7)长期使用當体激素。
(8)孕期有生殖道感染病史、盆腔炎症性疾病(PID)或性传播疾病。
(9)产程中或产后大出血。
(10)可疑胎盘、胎膜剥离不完整。
(11)全属铜过敏。
三、PPIUD的放置步骤
(—)放置前的特殊准备
4.轻轻撤出放置器(推杆连同套管同时退出,也可先退出推杆再退出套管),此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出。
见图5。
5.轻轻牵拉活动丝线的两个末端,确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌层,然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。
见图6。
6.连接PPIUD6个铜套的环形尾丝留在宫腔内。
见图7。
缝合子宫切口和腹壁切口。
图1产后即时放置的无支架固定式宫内节育器(称为:
PPIUD)
图2剖宫产术中放置PPIUD时,左手直接托住子宫底,右手握住放置器r
并将放置器送至子宫底
图3将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放
图4左手继续托住子宫底,右手拇指按下控制钮,推逬推杆,此时可感到
固定锥迸入子宫底肌层
图5撒岀放置器,此时可见2根活动丝线自子宫切口伸岀
图6牵拉活动丝线的两个末端,确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌
层,然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤岀
图7连接PPIUD6个铜套的环形尾丝留在宫腔内
(三)阴道分娩后即时放置PPIUD的步骤
1.当子宫底尚未收缩时,不急于放置PPIUD。
可先缝合会阴切口,待子宫收缩良好后再放置PPIUD。
左手压腹壁托住子宫底,右手握住放置器,放置器从子宫颈送至子宫底,使子宫底与PPIUD放置器顶端紧密接触,此时左手可感觉到放置器顶端送达子宫底。
选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥。
2•推入推杆前先释放卡在放置器上固定尾丝的活动丝线。
3.左手继续托住子宫底,右手拇指按下控制钮,轻柔、缓慢地推进推杆(达到手柄与套管无间隙),可同时感觉到固定锥进入子宫底肌层。
4.轻轻撤出放置器(推杆连同套管同时退出,也可先退出推杆再退出
套管),可见2根活动丝线从子宫颈口伸出。
5.轻轻牵拉活动丝线的末端,确定固定锥已牢固地固定于子宫底肌
层,牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。
6.连接PPIUD6个铜套的环形尾丝存留于宫腔内。
四、PPIUD的随访和影像学检查
(—)随访
1住院期间:
产妇住院期间,密切观察24h出血量。
出院前建议行B超检查,测量子宫浆膜层至PPIUDM1节铜套上缘的距离(称为:
S-S距离;正常值为1.7~2.5cm),或可见线结位于子宫底肌层中,以了解PPIUD的位置是否正常。
2.产后42d复查:
了解恶露情况,妇科检查时观察PPIUD的尾丝是否在子宫颈口可见,B超检查测定S-S距离,了解PPIUD的位置是否正常。
3.随访时间:
于产后3、6、12个月及以后每年随访,解答使用者使用中的问题,必要时给予处理,通过B超检查了解PPIUD是否固定在正确的位置(参照本共识以下影像学检查章节的超声检查内容)。
4.注意事项:
放置PPIUD后和每次随访时应告知使用者,任何时间怀疑IUD脱落、逐渐加重或严重的下腹疼痛、异常出血、性交痛、异常阴道分泌物等应及时返诊,尤其是在放置后的最初2周内。
(二)影像学检查
超声、X线、CT检查均可用于PPIUD的定位检查,其中超声检查最常用。
1•超声检查
通常采用二维超声检查,如果二维超声显示不清,推荐三维超声检查,三维超声判断PPIUD与子宫的关系更清晰准确[14-15]o
(1)确定PPIUD是否在宫腔内。
(2)判断PPIUD是否固定在合适的位置。
产后子宫未完全复旧时,子宫底肌层平均厚度增加,测量S-S距离也相应增加[7]。
当子宫完全复旧,S-S距离在正常值范围(为1.7〜2.5cm)内,或者显示起固定作用的线结位于子宫底肌层中央位置即为正常。
(3)怀疑PPIUD子宫内嵌顿时,超声检查可辅助判断IUD嵌顿于子宫的部位、深度以及是否穿透子宫浆膜层。
2.X线检查
(1)B超下没有显示宫腔内PPIUD时,腹部和盆腔X线摄片可以确定IUD是否脱落或异位于盆腹腔;
(2)X线通常能够确定PPIUD是否在体内,但不能准确定位IUD
(宫腔内异位或子宫外异位)[16-17]。
3.CT检查
可以准确判断PPIUD的解剖位置,特别是判断IUD子宫外异位时周围器官是否有损伤,为制定取出异位IUD的手术方案提供依据[15-18]。
五、PPIUD的不良反应和并发症
(—)不良反应
1.恶露时间延长:
放置PPIUD后恶露时间是否延长,不同的临床硏究结果存在差异,尚未有由于放置PPIUD影响子宫复旧的报道,也无大出血的病例报告[5]。
2.出血或疼痛产后即时放置PPIUD与产后延时放置T形IUD相比,并未增加因出血和疼痛取出率,也未增加产后短期内的出血发生率[8,19]。
点滴出血和不规则出血随PPIUD使用时间的延长而逐渐减轻或消失。
(二)并发症及处理建议
1.放置手术中子宫穿孔:
其预防方法包括,
(1)确认子宫收缩良好再放置;
(2)建议选择子宫底中部较厚的部位放置;(3)剖宫产术中放置时,术者单手进入腹腔托住子宫底,可清楚感受到固定锥的植入,及时发现子宫穿孔。
2.感染及PID:
为降低感染风险,严格按照适应证和禁忌证筛选使用者;对于性传播感染(STI)高风险的产妇,不放置IUD。
放置PPIUD后发生感染时,抗生素的选择要考虑对哺乳的影响。
3.下移:
当超声测量S-S距离>2.5cm,需经阴道高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层,判断PPIUD是否应该取出。
子宫底肌层的厚度有个体差异,并会因子宫复旧程度而变化,均可造成S-S距离增加。
若确定PPIUD固定位置正常,且整个PPIUD位于宫腔内,不必取出。
4.子宫外异位:
原则上应尽快取出异位的PPIUD[20-21]o建议:
(1)首先通过CT检查确定PPIUD的位置,了解是否损伤了其他器官(如
肠壁或膀胱壁)。
(2)对于游离于腹腔的异位PPIUD,手术取出IUD前再次定位至关重要,以防IUD游走给手术造成困扰。
(3)多数情况下可腹腔镜下取出,器官损伤严重者需开腹取出、同时修补损伤;膀胱内异位时采用膀胱镜取出。
6.PPIUD的取岀
1•一般情况下牵拉尾丝即可取出PPIUDO目前尚无文献报道取出PPIUD时固定锥未降解。
2.当PPIUD尾丝在子宫颈口不可见时,可以使用宫腔异物钳或专用取器钳夹住铜套牵拉取出。
PPIUD是坏形尾丝,尾丝是否可见主要取决于宫腔深度。
执笔专家:
顾向应(天津医科大学总医院)
刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院)
杨清(中国医科大学附属盛京医院)
黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院)
车戦(上海市计划生育科学硏究所)
吴尚纯(国家卫生健康委科学技术硏究所)
刘兴会(四川大学华西第二医院)
中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家(按姓氏拼音
顺序):
常明秀(河南省人口和计划生育科学技术硏究院)
车離(上海市计划生育科学研究所)
陈勤芳(国际和平妇幼保健院)
董白桦(山东大学齐鲁医院)
顾向应(天津医科大学总医院)谷翊群(国家卫生健康委科学技术硏究所)
黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院)黄薇(四川大学华西第二医院)
李红钢(华中科技大学同济医学院计划生育研究所)
李坚(首都医科大学附属北京妇产医院)
林青(首都医科大学附属北京友谊医院)
林元(福建省妇幼保健院)
刘伟信(四川省妇幼保健院)
刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院)
单莉(西北妇女儿童医院)
唐运革(广东省计划生育专科医院)
王晓军(新疆维吾尔自治区妇幼保健院)
魏占荣(天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心)
吴尚纯(国家卫生健康委科学技术硏究所)
熊承良(华中科技大学同济医学院)
杨清(中国医科大学附属盛京医院)
于晓兰(北京大学第一医院)
袁冬(天津市河东区妇产科医院)章慧平(华中科技大学同济医学院)
张林爰(山西省妇幼保健院)
中华医学会国产医学分会参与本共识制定与讨论的专家(按姓氏拼音顺
序):
陈敦全(广州医科大学附属第三医院)
程蔚蔚(国际和平妇幼保健院)
崔世红(郑州大学第三附属医院)
胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)
李雪兰(西安交通大学第一附属医院)
蔺莉(北京大学国际医院)
刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)
刘俊涛(中国医学科学院北京协和医院)
刘兴会(四川大学华西第二医院)
漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)
孙瑜(北京大学第一医院)
孙敬霞(哈尔滨医科大学附属第一医院)
王谢桐(山东省立医院)
辛虹(河北医科大学第二医院)
徐先明(上海市第一人民医院)
颜建英(福建省妇幼保健院)
杨慧霞(北京大学第一医院)
邹丽(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
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