最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套.docx

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最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

kg

腰围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

□

□

□

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

□

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

□

□

□

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白_________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___

其他____________________________________

血糖*

空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L

心电图*

1正常2异常

□

尿微量白蛋白*

______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存

主要

健康

问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

4防骨质疏松

5防跌倒措施

6防意外伤害

7自救

下次体检：

年月日

□/□/□/□/□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟

2健康饮酒

3饮食

4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。

被评估人：

评估时间：

编号：

评估事项、内容与评分

程度等级

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断评分

（1）进餐：

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动

独立完成

—

需要协助，如切碎、搅拌食物等

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

（2）梳洗：

梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助

在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动

完全需要帮助

评分

0

1

3

7

（3）穿衣：

穿衣裤、袜子、鞋子等活动

独立完成

—

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣

完全需要帮助

评分

0

0

3

5

（4）如厕：

小便、大便等活动及自控

不需协助，可自控

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具

完全失禁，完全需要帮助

评分

0

1

5

10

（5）活动：

站立、室内行走、上下楼梯、户外活动

独立完成所有活动

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等

借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯

卧床不起，活动完全需要帮助

评分

0

1

5

10

总评分

评估人：

老年人中医药健康管理服务记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有（根本不/从来没有）

很少（有一

点/偶尔）

有时（有些

/少数时间）

经常（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

（指精神头足，乐于做事）

1

2

3

4

5

（2）您容易疲乏吗？

（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

1

2

3

4

5

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

1

2

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

（指说话没有力气）

1

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

（指心情不愉快，情绪低落）

1

2

3

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

（指遇事是否心情紧张）

1

2

3

4

5

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

1

2

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2

3

4

5

（9）您感到身体超重不轻松吗?

（感觉身体沉重）[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

1

（BMI＜24）

2

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

1

2

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

1

2

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

1

2

3

4

5

（14）您容易患感冒吗?

（指每年感冒的次数）

1

一年＜2次

2

一年感冒2-4次

3

一年感冒5-6次

4

一年8次以上

5

几乎每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1

2

3

4

5

（17）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?

1

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述原因都过敏

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗?

（包括风团、风疹块、风疙瘩）

1

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

1

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

1

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

（指脸上或鼻子）

1

2

3

4

5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

（指口苦或口臭）

1

2

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

（指腹部脂肪肥厚）

1

（腹围<80cm，相当于2.4尺）

2

（腹围80-85cm2.4-2.55尺）

3

（腹围86-90cm，2.56-2.7尺）

4

（腹围91-105cm2.71-3.15尺）

5

（腹围>105cm

或3.15尺）

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

1

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

（大便容易粘在马桶或便坑壁上）

1

2

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

1

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

（可由调查员辅助观察后填写）

1

2

3

4

5

体质类型

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

平和质

体质辨识

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1.得分

2.是

3.倾向是

1得分

2.是

3.倾向是

中医药保健指导

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

1.情志调节

2.饮食调养

3.起居调摄

4.运动保健

5.穴位保健

6.其他

填表日期

年月日

医生签名

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