设置医疗机构申请书范本.docx

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设置医疗机构申请书范本

设置医疗机构申请书（范本一）

被申请单位（人）：

xx省卫生厅

设置单位（人）：

xxxxxxxxxxx

地址：

xxxxxxxxxx

申

请

核

定

项

目

类别：

xxxxx

名称：

xxxxx

选址：

xxxxxxxxx

所有制形式：

xxxxxxxx

床位：

xxx张

服务对象：

xxxx

诊疗科目：

xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx.

投资总额：

xxxxx万元人民币

注册资金（资本）：

xxx万人民币

其他：

提交文件：

（1）设置医疗机构申请书

（2）设置医疗机构可行性报告

（3）选址报告和建筑设计平面图

（4）其他

设置单位（人）（章）年月日

设置地

的区（县）

卫生局

意见

年月日（章）

审查

人员

意见

签字

年月日

主管

领导

意见

签字

年月日

局长

核批

签字

年月日

设置可行性研究报告

第一章承办单位简介

1.1承办单位

承办单位名称

xxxxxxxxxxxxx

1.2申请单位基本情况

◆

◆

第二章所在地区人口、经济、社会发展情况

2.1xxx市人口情况

2.2xxx市经济发展情况

2.3xxx市社会发展情况

第三章市场分析及需求预测

3.1医疗机构现状分析

3.2医疗机构发展趋势分析

3.3需求预测

第四章项目概况

4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径

◆名称：

xxxxxxxxxx

◆选址：

xxxxxxxxxxx

◆功能：

xxxxxxxxxx

◆任务：

xxxxxx

◆服务半径：

xxxxx

4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响

第五章环境保护

xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见

5.1环境保护依据及标准

（1）、《中华人民共和国环境保护法》

（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；

（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；

（4）、《医疗废物管理条例》

（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。

5.2主要污染源、污染物及其治理

（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理

在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。

a、对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。

b、废液、废水的治理

对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下水道。

一般医疗废水及生活污水汇集后经中和、沉淀、化学处理达标后排放。

雨水经汇集后排入城市排水系统。

c、废气的治理

医疗检验、分析化验等过程中部分化学试剂经加热会有废气排出，成份较为复杂，常含有硫化物、碳氢化合物、苯类、醛类等，此类操作要求在实验室通风柜内进行，排气系统设置吸收装置、废气经酸（碱）吸收后达标排放。

热水采用电加热，无废气排放。

5.3绿化

绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的35%以上。

5.4环境监测机构

医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职人员负责环境监测工作。

第六章基础设施及消防安全

第七章项目投资预算和效益预测分析

7.1资金来源、投资方式、金额，注册资金情况

7.2xxxxxx医院开业后五年内成本效益预算分析

第八章项目选址、人力资源配置和医疗设备方案

8.1选址报告和基本条件的要求

8.2xxxxxx医院服务方式、诊疗科目及床位编制

服务方式：

xxxxx

服务时间：

xxxxx

诊疗科目：

xxxxxx

床位编制：

xxxxx

8.3xxxxxx医院仪器、设备方案：

第九章xxxxx医院组织管理和人员配备

9.1医院组织机构

本项目实行医院管理委员会领导下的院长负责制。

医院管理委会是医院的最高权力机构，决定医院的一切重大事宜，监督医院管理机构的经营和管理工作。

管委会由10名成员组成，医院设有在管委员领导和监督下负责医院日常经营和管理工作的管理机构。

医院设一名院长，在医院管委会领导下，院长全面负责组织和领导医院的日常经营和管理工作。

医院设1名副院长，由院长聘任。

院长不在时，应授权一名副院长履行院长的职责。

医院应设有现代化的管理机构，由工会、团委、社区医疗服务中心、药剂科、放射科、检验科、B超心电图室、康复理疗科、中医科、肾内科、全科、血液净化中心、手术室、质控科、感控科、科教科、护理部、医政科、门诊部、后勤部、器械科、财务科、对外联络办公室、人事科、党办、院办等科室及职能部门组成，并按有关规定，设置临床科室和医技科室。

每个部门由一名直接向院长负责的科长（主任）主持。

详见医院组织机构图。

xxxxxx医院组织机构图

xxxxx卫生局

医院管委会

院长

9.2劳动定员及素质要求

医院开始运行时按100个床位配备医疗人员，医院全部完工后，管理机构将根据医院的实际需求，提交增加人员的计划。

开始运行劳动定员表

序号

岗位

定员

备注

1

卫生技术人员

50

至少具有5名副主任医师以上职称的医师

各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称

2

工程技术人员

5

2人以上具备工程师以上职称

3

护理后勤

60

4

管理人员

5

合计

120

医院应尽一切努力进行人员培训工作，提高其人员素质；医院将建立高标准的培训、考核机制，以满足医院的技术、经营和管理的需要。

设置医疗机构申请书（范本二）

被申单位（人）:

设置单位（人）：

地址：

申请核定项目

类别

名称

选址

所有制形式

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

注册资金（资本）

其他

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

设置单位（人）：

（章）

年月日

医疗机构法定代表人任职证明

___________________卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

姓名

职务

人事关系所在单位

电

话

工作单位地址

电

话

家庭住址

电话

签

字

年月日

人事关系所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日

_______________________医疗机构法定代表人签字表

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额:

万元。

其中:

固定资金:

万元：

流动资金：

万元

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

医师注册健康检查表

指定体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

照

片

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家庭史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿

生殖器

其它

内科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视力

右

矫正

视力

右

其它

眼疾

医师签字：

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主

检

结

果

（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）

甲类传染病（传染期）：

乙类传染病（传染期）：

精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）

身体残疾（请具体描述）：

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注册机关意见

注册机关盖章：

填报日期：

年月日

注：

1.指定的体检医院为二级以上医院

2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚

作假。

3.体检后此表交注册机关。

4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。

医疗广告证明

医疗机构名称

法定代表人

执业许可证号

诊疗科目

发证机关

营业执照号码

电话

邮政编码

医疗机构地址

广告刊播媒介

医疗广告格式化内容（见附件）：

（盖章）

年月日

县级卫生行政部门审查意见

（盖章）

年月日

地（市）级卫生行政部门审查意见

（盖章）

年月日

省、自治区、直辖市卫生行政部门审查意见

（盖章）

年月日

证明文号

医广证字（或中医广证字）[]第号

有效期

自年月日至年月日止

附件

医疗广告格式化内容

医疗机构名称

及其服务商标

诊疗科目

诊疗方法

从业医师姓名

及其技术职称

诊疗时间

医疗机构地址

和通信方式

医疗广告证明文号

及有效期截止日

（盖章）

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）

四、服务对象

社会□内部□内部+社会□

五、设置单位（注①）

六、申明性质

非营利性□营利性□

七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。

（注②）

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位签章

单位法定代表人或主要负责人（签名）___________

日期______________________________________

单位（盖章）_________________

————以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写————

十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见

经办人：

单位（盖章）：

年月日

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

经办人：

单位（盖章）：

年月日

十三、备注

填表说明：

注①：

指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人：

注②：

投资渠道来源指政府机关机、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

乡村医生注册审批表

序号：

填表时间年月日

姓名

性别

出生年月

贴照片处

籍贯

民族

从医年限

身份证号码

何时参加何

党派

加入卫生所

时间

所在村卫生所（室）

镇（乡）村卫生所（室）

最后

学历

毕（肄、结）业时间

学校

专业

学制

系统化

培训

培训时间

是否取得毕业文凭

毕业文凭证号

何时何地受何

种奖励或处分

学习进修经历

自何年月

至何年月

在何地、何学校、何单位学习（进修）

证明人

村委会

意见

村委会（盖章）

年月日

卫协分会及卫

生院推荐意见

卫协分会（盖章）

卫生院（盖章）

年月日

区卫协会

审核

区卫协会（盖章）

年月日

区卫生局

审批

区卫生局（盖章）

年月日

备注

医师执业注册申请审核表

姓名：

________________________

医师资格级别：

________________________

类别：

________________________

医师资格证书编码：

________________________

医师执业证书编码：

________________________

填表时间：

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

年月日

执业机构意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号卫医设准字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填表说明

1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。

3．附表5-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表5-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表5-2服务对象：

填写要求同4。

6．附表5-2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11．附表5-4-1职工总数：

按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12．附表5-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13．附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫持人员”之和。

附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14．附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员，检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15．附表5-4-2管理人员：

医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16．附表5-4其他人员：

指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表5-1-2

17．附表5-4康复治疗人员批从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18．附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准项填写。

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20.附表5-6出院人数：

指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21.附表5-6平均开放病床数：

以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天世界形势366天）除所得的商数。

22.附表5-6实际占用总床日数：

指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，是时亦应统计“出院者占用床日数”一天，入院及出院人数各一人。

23.附表5-6实际开放总床日数：

指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

24.附表5-6出院者占用总床日数：

指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

25.附表5-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

26.附表5-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

27.附表5-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊医疗人次总数

门依医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗等门诊收入。

29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5-2医疗机构简况

医疗机构名称：

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）

隶属

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属于

关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属于

（8）村属（9）其他

主管单位名称：

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址：

电话传真邮政编码□□□□□□□

姓名性别□男□女姓名性别□男□女

出生年月专业出生年月专业

职务职称职务职称

最高学历最高学历

占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2

资金总计万元固定资金万元流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数牙科诊椅数

申请性质非