三级中医医院评审申请书.docx

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三级中医医院评审申请书

三级中医医院

评审申请书

（2018版）

医院名称（盖章）

：

执业许可证代码

：

法定代表人姓名

：

医院类别

：

医院现有等级

：

级

等

医院申请等级

：

级

等

申请日期

：

年

月

日

广东省中医药局

填写说明

１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：

未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：

三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：

甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：

中医医院、中医专科医院。

６.年份数据要求1年则为评审当年，3年则为评审前3年。

7.如所列表格行数不够，可自行增加。

1.医院名称：

2.医院执业地址：

邮编：

3.分支机构名称：

　执业地址：

邮编：

4.院长姓名：

电话：

电传:

5.业务副院长姓名：

电话：

电传:

6.医务处主任姓名：

电话：

电传:

7.护理部主任姓名：

电话：

电传:

8.评审联络员姓名：

电话：

电传:

医院自评

结果及意见

第一至三部分

得分情况

其它条款

第一

部分

第二

部分

第三

部分

医院感染管理部分得分

第一部分核心指标达标数

第二部分核心指标达标数

附加条款

我院按照中医医院评审标准和实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。

院长（签字）：

年月日

地级市卫生计生

行政部门意见

盖章

年月日

广东省中医医院评审

领导小组意见

盖章

年月日

一、资源配置

（一）床位　

1.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）

指标名称

年

年

年

编制床位（张）

实有床位（张）

其中：

特需服务床位

负压病房床位

观察床数（张）

全年开设家庭病床总数（张）

（二）人员　

1.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）

项目名称

2014年

正高

副高

中级

初级

其他

合计

编制人数

年末在岗职工数

卫生技术人员

执业医师

其中：

中医类别

执业助理医师

其中：

中医类别

注册护士

其中：

助产士

药师（士）

中药师（士）

西药师（士）

检验技师（士）

影像技师（士）

其他卫生技术人员

其中：

见习医师

内：

中医

其他技术人员

管理人员

工勤技能人员

1.2.2医师分布情况（临床科室按实际设置情况填报）　

临床科室名称

年（评审当年）

正高

副高

中级

初级

其他

合计

1.2.3特殊岗位护士分布

岗位名称

年

高级

中级

初级

合计

急诊科

其他门诊科室合计

重症医学科

手术室

新生儿科

其他临床科室合计

1.2.4管理人员明细

岗位

姓名

年龄

学历

职称

医院领导

临床科室负责人

各职能部门负责人

医技辅助科室负责人

二、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）

（一）工作负荷

项目名称

年

年

年

总诊疗人次数

其中:

门诊人次数

急诊人次数

内:

死亡人数

门诊手术例次

总诊疗人次中：

预约诊疗人次数

观察室留观病例数

其中:

死亡人数

门诊健康检查人次数

住院健康检查人次数

入院人数

出院人数

其中：

治愈

好转

未愈

死亡

其中：

尸检人数

其他

急诊抢救总人次数

住院危重病人抢救人次数

住院病人手术人次数

其中：

麻醉人次数

病理检查人数

实际开放总床日数

实际占用总床日数

出院者占用总床日数

甲级病案例数

临床用血总量（U）

其中：

全血量

红细胞量

血浆量

血小板量

（二）工作效率　

项目

年

年

年

平均每日门诊人次

每床日门诊人次

出院患者平均住院日

出院患者住院天数中位数

平均每张床位工作日

床位使用率

病床周转次数

（三）治疗质量

项目

年

年

年

住院病人手术前后诊断符合人数

住院病人手术前后诊断不符合人数

住院患者当天再住院率

住院患者出院2周再住院例数

住院患者出院1月内再住院例数

病理与临床诊断符合人数

无菌手术（I级切口）愈合例

其中：

甲级（I/甲）

乙级（I/乙）

丙级（I/丙）

出院人数中：

3日确诊人数

急诊抢救成功人次数

住院危重抢救成功人次数

麻醉死亡人数

入院与出院诊断符合人数

入院与出院诊断不符合人数

医院感染例数

药物不良反应报告例数

（四）医疗纠纷　

项目

年

年

年

医疗纠纷例数

其中：

经司法途径解决

经第三方调解解决

医患双方协商解决

卫生行政部门调解解决

医疗纠纷赔付金额（元）

其中：

经司法途径解决

经第三方调解解决

医患双方协商解决

卫生行政部门调解解决

鉴定为医疗事故例数

其中：

一级甲等

一级乙等

二级

三级

医疗事故中：

医方负完全责任

医方负主要责任

医疗事故赔付金额（元）

三、自评情况

评分数汇总表（三级中医医院版）

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

一、发挥中医药特色优势的措施

（30分）

1.1.1

2

1.3.1

2

1.1.2

3

★1.3.2

4

1.2.1

1

1.3.3

2

1.2.2

1

1.4.1

2

1.2.3

2

1.4.2

2

1.2.4

2

1.4.3

1

1.2.5

2

1.4.4

2

1.2.6

2

小计

二、队伍建设（85分）

★2.1.1

7

2.2.1

3

2.1.2

3

2.2.2

5

2.1.3

5

2.2.3

3

2.1.4

5

2.2.4

4

2.1.5

7

2.3.1

3

2.1.6

2

2.3.2

4

2.1.7

4

2.3.3

4

2.1.8

4

2.3.4

4

2.1.9

4

2.3.5

5

2.1.10

4

2.3.6

5

小计

三、临床科室建设

（165分）

3.1.1

5

3.4.10

5

★3.1.2

5

3.4.11

5

3.2.1

2

3.4.12

3

3.2.2

4

3.5.1

5

3.2.3

2

3.5.2

5

3.2.4

2

3.6.1

4

3.3.1

8

3.6.2

3

3.3.2

2

3.6.3

3

3.3.3

2

3.7.1

5

3.3.4

3

3.7.2

3

3.3.5

5

3.7.3

3

★3.4.1

5

3.7.4

4

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

3.4.2

2

3.8

5

3.4.3

5

3.9.1

5

3.4.4

3

★3.9.2

5

3.4.5

5

3.9.3

5

3.4.6

5

3.10.1

4

3.4.7

5

★3.10.2

4

3.4.8

5

3.10.3

4

3.4.9

7

3.10.4

3

小计

四、重点专科建设

（110分）

4.1.1

3

4.4.9

2

4.1.2

3

4.4.10

2

4.1.3

3

4.5.1

2

4.1.4

3

4.5.2

2

4.1.5

3

4.5.3

2

4.2.1

2

4.5.4

2

4.2.2

2

4.6.1

2

4.2.3

2

4.6.2

2

4.2.4

2

4.6.3

3

4.3.1

5

4.6.4

2

4.3.2

2

4.6.5

1

4.3.3

3

4.7.1

3

★4.4.1

5

4.7.2

2

4.4.2

2

4.7.3

2

★4.4.3

5

4.7.4

1

4.4.4

4

4.7.5

2

4.4.5

10

4.8.1

1

4.4.6

5

4.8.2

2

4.4.7

5

4.8.3

2

4.4.8

4

小计

五、中药药事管理

（80分）

5.1

2

5.3.9

3

5.2.1

3

5.3.10

1

5.2.2

2

5.3.11

3

5.2.3

3

5.3.12

1

5.2.4

2

5.4.1

2

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

5.2.5

1

5.3.12

1

5.2.6

2

5.4.1

2

5.2.7

3

★5.4.2

2

5.2.8

2

5.4.3

2

★5.3.1

3

5.4.4

4

5.3.2

3

5.4.5

2

5.3.3

3

5.5.1

2

5.3.4

2

5.5.2

1

5.3.5

5

5.6.1

2

5.3.6

2

5.6.2

1

5.3.7

4

5.7.1

3

5.3.8

2

5.7.2

3

5.3.9

3

5.7.3

2

5.3.10

1

5.7.4

2

5.3.11

3

小计

六、中医护理（60分）

6.1.1

2

6.3.3

6

6.1.2

2

6.3.4

4

6.1.3

2

6.3.5

3

6.1.4

2

6.4.1

3

6.1.5

2

★6.4.2

4

6.2.1

5

6.4.3

5

6.2.2

2

6.5.1

2

6.2.3

2

6.5.2

3

6.2.4

4

6.6.1

1

6.3.1

3

6.6.2

1

6.3.2

2

小计

七、文化建设（30分）

7.1.1

2

7.3.2

2

7.1.2

2

7.3.3

2

7.2.1

2

7.3.4

2

7.2.2

2

7.4.1

4

7.2.3

1

7.4.2

2

7.2.4

1

7.5.1

2

7.3.1

2

★7.5.2

4

小计

指标名称

指标编号

分值

实际得分

指标编号

分值

实际得分

八、“治未病”服务

（40分）

8.1.1

1.5

8.4.2

3

8.1.2

1.5

8.4.3

3

★8.2.1

3

8.4.4

2

8.2.2

2

8.4.5

2

8.3.1

3

8.4.6

1

8.3.2

3

8.4.7

1

8.3.3

4

8.5.1

2

8.3.4

2

8.5.2

2

8.4.1

4

小计

（其它类别机构根据对应评审标准细则相应增减条款）