盆腔炎临床路径.docx
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盆腔炎临床路径
盆腔炎诊治流程图
下腹疼痛,阴道分泌物增多,或伴发烧,寒战,头痛,食欲不振
妇科B超检查
妇科检查
药物治疗(疗程4~8周)
炎性包块或盆腔积液
宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛
初步评估严重程度
无包块破裂、中毒性休克等并发症
有包块破裂或中毒性休克等并发症
对症处理,必要时外科手术治疗
基本治疗
生活、饮食
支持治疗
抗生素治疗:
按药敏给药,若药敏没有出来,按临床经验给药
手术治疗:
药物治疗无效或肿块持续存在。
中药治疗:
口服、灌肠、外敷等
盆腔炎临床路径
(一)适用对象
第一诊断为盆腔炎(ICD-10编码为:
N73.901)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编,中国中医药出版社,2002年)。
(2)西医诊断标准:
参照《临床诊断指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年1月第一版)、《妇产科学》第8版(谢幸苟文丽主编,人民卫生出版社,2013年)。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。
盆腔炎临床常见证候:
(1)湿热瘀结证:
主证:
低热起伏,小腹隐痛或刺痛,或腹胀痛,拒按,腰骶酸痛,经期或过劳后加重,胸闷纳少,口干不欲饮,带多色黄或黄白相间,质粘稠,有异味,大便秘结或溏稀,小便色黄,舌质偏红,苔黄腻,脉细弦数。
(2)热毒壅盛证:
主证:
高热恶寒,无汗,下腹剧痛拒按,口干溲赤,大便秘结或溏稀,带多色黄,如脓样,臭秽,胸闷烦燥,泛恶纳呆,舌质红,苔黄腻,或黄燥,脉滑数或弦数。
(3)气滞血瘀证:
主证:
少腹部胀痛或刺痛,经行腰腹疼痛加重,经血量多夹块,瘀块排出痛减,带下量多,婚久不孕,经情志抑郁,乳房胀痛,舌紫黯,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
(4)寒湿瘀滞证:
主证:
小腹冷痛,或坠胀疼痛,经行腹痛加重,喜热恶寒,得热痛减,经血量少,色黯,带下淋沥,神疲乏力,腰骶冷痛,小便频数,舌暗红,苔白腻、脉沉迟。
(5)气虚血瘀证:
主证:
下腹疼痛结块,缠绵日久,痛连腰骶,经行加重,经量多有块,带下量多,精神不振,疲乏无力,食少纳呆,舌体暗红,有瘀点,苔白,脉弦涩无力。
3.临床表现
(1)症状:
急性期病情严重者,起病较急,可有高热、寒战,下腹剧痛。
头痛,食欲不振。
阴道分泌物增多呈脓性或血性并有臭味。
可出现经量增多,经期延长或阴道不规则出血。
有时可出现恶心呕吐,腹泻及尿频尿急,里急后重等膀胱直肠刺激压迫症状。
慢性期全身症状多不明显,有时仅有低热,易疲劳。
病程长者部分患者可出现神经衰弱症状:
如精神不振,周身不适,失眠等症。
下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛,常在劳累、性交、月经前后加重。
白带增多,色黄或淡黄水样,或黄绿色可有臭味。
可出现月经量多或经期延长。
慢性炎症可致不孕。
(2)体征:
急性期可出现急性病容,体温升高,超过38度或持续低热。
心率增快,腹胀,下腹部压痛,反跳痛及紧张。
肠鸣音减弱或消失。
妇科检查:
阴道粘膜充血,可见大量脓性分泌物。
宫颈充血水肿,举痛明显,宫颈管可见脓性或脓血性分泌物流出。
后穹隆触痛明显。
宫体增大或稍大,质地较软,活动受限,压痛明显。
双侧附件片状增厚压痛明显,或可触及包块且压痛明显。
慢性期子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定。
子宫肌炎时,子宫可有压痛。
双侧附件触及条索状增粗并有压痛。
形成盆腔炎性包块时,可触及界限不清肿物有压痛。
4.实验室及辅助检查
(1)血培养加药敏:
可指导临床合理使用抗菌素。
(2)血常规:
了解白细胞总数及中性粒细胞变化,可判断病情轻重。
(3)超声显像:
根据探察结果,盆腔有否积液及炎性包块或脓肿,以指导治疗。
(4)阴道拭子加药敏:
阴道或宫颈管分泌物培养,以及药敏试验,可针对性选用抗菌素,进行治疗。
(三)鉴别诊断
1.异位妊娠其输卵管妊娠流产、破裂者,腹腔内出血,临床表现为腹痛、阴道流血,甚至晕厥,与急性盆腔炎相似。
盆腔炎者高热,白细胞明显升高。
异位妊娠者,查绒毛膜促性腺激素阳性。
后穹隆穿刺,异位妊娠者可吸出不凝固的积血,盆腔炎者则为脓液,可资鉴别。
2.卵巢囊肿蒂扭转其常有突然腹痛,渐加重,甚至伴有恶心呕吐,一般体温不升高。
B超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。
3.急性阑尾炎其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。
盆腔炎痛在下腹部两侧,病位较低,常伴有月经异常;急性阑尾炎多局限于右下腹部,有麦氏点压痛、反跳痛。
4.子宫内膜异位症其以进行性加重的痛经为特征,病程长,与慢性盆腔炎相似。
后者的特点是长期慢性疼痛,可有反复急性发作,低热,经行、性交、劳累后疼痛加重。
子宫内膜异位症平时不痛,或仅有轻微疼痛不适,经期则腹痛难忍,并呈进行性加重。
腹腔镜检、B超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。
5.卵巢囊肿慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者,需与卵巢囊肿者鉴别。
前者有盆腔炎病史,肿块呈腊肠型,囊壁较薄,周围有粘连,活动受限,卵巢囊肿多为圆形或椭圆形,周围无粘连,活动自如,常无明显自觉不适,偶于妇科体检中发现。
B超可资鉴别。
(四)治疗方案
《临床诊疗指南-妇产科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《妇产科学》第8版(谢幸苟文丽主编,人民卫生出版社,2013年)。
1.基本治疗:
卧床休息,半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限,给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食,补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡,必要时少来输血,高热时采取物理降温。
2.药物治疗:
根据分泌物培养和药敏结果选择针对性抗生素。
在结果未出来前或病情较重可根据经验先用抗生素治疗,再根据分泌物培养和药敏结果调整用药,常用方案如下:
(1)青霉素或红霉素与氨基糖甙类及甲硝唑联合方案。
疗程一般7-10日,病情好转改口服抗生素。
(2)克林霉素与氨基糖甙类药物联合方案。
此方案以厌氧菌为主的感染疗效较好。
或青霉素过敏者。
(3)第二代或第三代头孢菌素与甲硝唑联合方案。
多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。
(4)喹诺酮类与替硝唑联合方案。
可用于致病菌敏感者或青霉素过敏者。
(5)激素:
严重感染者可用肾上腺皮质激素,地塞米松等加入液体静滴。
(6)局部用药(盆腔注射抗生素)。
3.手术:
主要用于抗生素治疗不满意或盆腔脓肿。
后穹窿切开排脓。
盆腔形成脓肿者,经药物治疗48-72小时症状不能控制者行输卵管、卵巢脓肿切除术。
对疗效不显著,感染灶虽小但反复急性发作,严重影响生活及工作,年龄大者,可行双附件及全子宫切除术。
4.中医辨证治疗方案(疗程为4-12周)。
(1)中医内治
①湿热瘀结证
治法:
清热利湿,化瘀和络。
方药:
加味红藤败酱散(专科协定处方)。
组成:
红藤15克黄柏10克生地10克车前草15克枳壳10克延胡索10克败酱草15克赤芍10克广木香6克、皂角刺10克、丹皮10克、炙没药15克
②热毒壅盛证
治法:
清热解毒,利湿化瘀。
方药:
五味消毒饮合大黄牡丹汤加减
组成:
蒲公英15克红藤15克败酱草15克薏苡仁15克丹皮10克桃仁10克延胡索10克、广木香6克赤芍10克黄柏10克金银花15克、大黄后下3克冬瓜仁10克
③气滞血瘀证
治法:
活血化瘀,理气止痛。
方药:
膈下逐瘀汤加减。
组成:
当归10克川芎6克桃仁10克柴胡10克、延胡索10克乌药6克香附10克五灵脂10克赤芍10克败酱草15克黄柏10克皂角刺10克莪术10克
④寒湿凝滞证
治法:
祛寒除湿、活血化瘀。
方药:
少腹逐瘀汤加减。
组成:
小茴香6克干姜6克延胡索10克没药10克当归10克川芎6克莪术10克肉桂5克赤芍10克桃仁10克五灵脂10克苍术10克。
⑤气虚血瘀证
治法:
益气健脾、化瘀散结。
方药:
理冲汤加减。
组成:
黄芪15克党参10克白术10克淮山药10克当归10克川芎6克桃仁10克延胡索10克五灵脂10克三棱10克莪术10克茯苓10克
(2)中药外治
①中药保留灌肠:
败酱草30g红藤30g蒲公英20g紫花地丁20g炙乳没各10克、赤芍15克浓煎成100ml液体每晚一次保留灌肠,10日为一疗程,经期停用。
②中药外敷:
艾叶15克透骨草30克红花15克当归12克千年健15克花椒15克独活15克白芷15克。
上药装入布袋中,蒸热后趁热敷于下腹部,每日1-2次,每次15分钟。
10日为一疗程。
③中药离子导入:
根据病情需要选择,根据各证型选用不同的方药进行中药离子导入。
④中药熏蒸治疗:
选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。
(3)灸法:
根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等,亦可选用艾灸治疗仪。
(4)物理疗法:
根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗。
(五)检查项目
1.必须完成的检查
(1)妇科检查
(2)血常规、尿常规、便常规+潜血
(3)肝功能、肾功能、血沉
(4)C-反应蛋白、降钙素原
(5)心电图、胸片
(6)盆腔超声
(7)阴道分泌物常规检查
(8)宫颈管分泌物检测支原体、衣原体
2.诊断有疑问者可查
(1)宫颈管分泌物培养及药敏;
(2)肿瘤标志物筛查
(3)腹部超声、腹部、盆腔CT或MRI;
(4)免疫学检查等。
(六)标准住院日:
7-28天。
(七)出院标准:
1.病情好转,下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。
2.盆腔体征消失或减轻。
(八)注意事项
1.病情加重,需要延长住院时间时,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理;或因辅助检查结果异常需要复查和明确异常原因,或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现其他严重合并症时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。
盆腔炎的临床路径表单
适用对象:
第一诊断为盆腔炎(ICD-10编码为:
N73.901)(无并发症患者)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7-28天
时间
年月日
第1天
年月日
第2-7天
主要诊疗工作
□询问病史,完成体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成首次病程记录及住院记录
□初步拟定中医综合治疗方案
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□与患者及家属沟通,交代病情及注意事
项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治
疗方案
□据检查结果,并予相应处理
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
□西医输液抗感染治疗
临时医嘱
□完善入院检查
□妇科检查
□血常规,尿常规、便常规+潜血
□血沉,肝功能、肾功能
□心电图,盆腔超声检查
□阴道分泌物检查
□宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、
淋病奈瑟菌
□其他检查
□对症处理
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□中医辨证
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
□西医输液抗感染治疗
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□护理常规
□完成护理记录
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□进行入院健康教育
□中医辨证施护
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□中医辨证施护
病情变异记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
第22-27天
年月日
第28天,出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房,根据患者调整治疗方案,
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□完成必要的出院前辅助检查
□向患者交待出院后注意事项,完
成出院小结
□疗效评估
□通知出院
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂或中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
出院医嘱
□出院带药
□交待相关注意事项
□门诊继续治疗或随访
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□观察下腹痛情况
□中医辨证施护
□出院健康指导
□协助患者办理出院手续
□帮助患者收拾物品,并送离病房
病情变异记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
第8-14天
年月日
第14-21天
主要诊疗工作
□上级医师查房,根据患者调整治疗方案,
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□西医输液抗感染治疗
□上级医师查房,根据患者调整治疗方案,
确定出院时间
□完成上级医师查房及病程记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□观察下腹痛、腰骶痛和带下情况
□进行必要的辅助检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂
□口服中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□妇科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药汤剂
□口服中成药
□外治法
□中药直肠给药
□中药外敷
□中药离子导入
□中药熏蒸治疗
□灸法
□物理疗法
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□观察下腹痛情况
□中医辨证施护
□按医嘱进行治疗
□情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食起居调摄指导
□中医辨证施护
病情变异记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院
患者进入临床路径治疗知情同意书
患者:
经我科医师初步诊断,您被诊断为,根据省卫生厅的《关于开展临床路径管理试点工作的通知》和我院有关规定,我科已经将该病种纳入临床路径管理范围,我们将按照相关文件精神,规范诊疗行为,不断提高治疗质量和效率,为您提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,现将您的治疗过程纳入临床路径管理,按照临床路径方案进行治疗。
患者意见:
医师已经为我详细讲解临床路径内容,我已经明白以上内容,并且(同意/不同意)按照临床路径治疗。
患者签名:
日期:
年月日
医师签名:
日期:
年月日
THANKS!
!
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- 盆腔炎 临床 路径
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